Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT KLINIK

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini, Kamis tanggal 20 Bulan Agustus tahun 2020, kami Klinik Ansena mengajukan
klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Banjar untuk klaim bulan pelayanan Juli Tahun 2020
dengan rincian sebagi berikut:

Berkas Pengajuan Pengajuan P-care


N Jenis
Jumlah Jumlah Keterangan
o Pelayanan Jumlah BIaya Jumlah Biaya
Kasus Kasus
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap 55 22.920.000 55 22.920.000
3 Promprev
Jumlah 55 22.920.000 55 22.920.000

Untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Banjar
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pangandaran, 20 Agustus 2020


Penerima Klaim Pengaju Klaim
Verifikator Pimpinan Klinik

................................. dr. Rina Veriany

Anda mungkin juga menyukai