LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

UROLOGIC TRAUMA
Urologi  membidangi tractus urinarius pada laki-laki dan perempuan ditambah tractus genitalia pada laki-laki. Kalau tractus genitalia
wanita itu tugasnya obgyn
1. Renal trauma
2. Ureter trauma
3. Bladder trauma
4. Uretra trauma
5. External genitalia trauma
Traktus urinarius dibagi menjadi 2, yaitu bagian atas dan bagian bawah. Tractus urinarius bagian atas terdiri atas ginjal dan ureter,
kemudian traktus bagian bawah terdiri atas bladder, buli-buli dan uretra

RENAL
 Trauma yang paling sering dijumpai di system (>50%)
 Cause : blunt (84-97%) or penetrating trauma (<10%)
 Blunt renal injuries /trauma tumpul :
 Kecelakaan kendaraan bermotor
 Jatuh dari ketinggian
 Assaults  tarung bebas
 Penetrating trauma/Trauma tajam : luka tembak, dll
 Anatomi ginjal :
Ginjal sebenarnya tidak mudah mengalami trauma. Trauma ginjal hanya bisa terjadi jika
trauma yang dialami sangat keras karena ginjal dilindungi oleh :
 High in retroperitoneal
 Organ visceral
 Spine & muscle
 Lower ribs
 Yang lebih sering terkena injuri :
 Anak-anak(<16 tahun)  karena organ-organ yang melindungi ginjal belum
berkembang sempurna pada anak-anak. Contohnya organ visceralnya masih
kecil, kemudian otot-otot pada dinding posteriornya masih lemah sehingga
lebih rentan terhadap trauma
 Disertai kelainan-kelainan (cyst (ada penumpukan cairan didalam ginjal
sehingga ginjalnya tipis, sedikit mengalami trauma bisa langsung terjadi
trauma), tumor, ectopic(letak ginjal yang tidak pada tempatnya, yang sering
terjadi ditemukan di cavum pelvis, jadi terletak lebih superfisial, jadi tidak ada
organ yang melindungi dari posterior dan gampang terkena trauma), HN)

 Jika trauma mengenai ginjal di bagian anterior, maka luka bisa terjadi ke segala arah
 trauma pukul
 Trauma jatuh dari ketinggian/posisi terduduk sehingga pantatnya jatuh duluan atau
jatuh pada posisi berdiri dimana tumit/kakinya menyentuh lantai/benda keras

1
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
dibawahnya  jadi ini menimbulkan trauma yang disebut countrecoup of kidney
(lingkaran merah). Dia jatuh kebawah, jadi traumanya mengarah ke atas sedangkan
trauma dari atas ginjal mengarah kebawah, jadi dia saling berlawanan
 Gambar yg ditendang sepatu kalau kena pukul/blunt trauma dari samping atau
dari belakang. Tanda patognomonisnya adalah kalau pada pemeriksaan rontgen
atau pemeriksaan klinis dijumpai fraktur pada costa 11,12atau fraktur pada prosesus
transversus harus dicurigai ada trauma ginjal
 Luka tusuk yang mengarah ke organ  curigai kena trauma ginjal
 Luka akibat peluru  harus diperhitungkan berat peluru, besar peluru, dan
kalibernya. Jadi di gambar ada luka masuk dan keluar jadi pasti ada organ yang kena.

DIAGNOSIS
 Anamnesis :
 Riwayat trauma/penyakit lain, bagaimana mekanisme of injurinya untuk mengetahui
trauma apa saja yang mungkin terjadi
 Flank pain/ costa vertebra angle  nyeri didaerah pinggang
 Gros hematuria  hematuri tidak selalu terjadi. Apabila pada trauma yang jatuh dari
ketinggian, arteri da ena renalisnya terputus sehingga tidak ada aliran darahnya ke
ginjal dia akan terjadi gross hematuria
 Physical exam :

Jejas didaerah flank/pinggang

 Imaging :
Contras enhance CT Scan 
 Gold standard : : Highly sensitive and specific  gold standar pemeriksaanya adalah
CT-Scan dengan kontras. Sebelum melakukannya harus tau fungsi ginjal, jadi harus
dilakukan pemeriksaan serum kreatinin. Nanti bisa dideskripsikan sejauh mana
lukanya dan dapat diklasifikasikan grade berapa
 Clearly defined :
 Parenchymal lacerations, extravasation of contrast, associated injuries
 Lack of uptake of contrast material in the parenchyma suggests arterial injury

USG 
Cannot clearly delineate parenchymal lacerations or vascular or collecting system
injuries  hanya bisa menentukan ada/tidaknya trauma, tidak menentukan grade
Arteriografi 

2
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
Rarely used; time consuming, more invasive, more technical expertise
IVP 
It has been used for years to evaluate urinary system injuries ; the exception is
“single-shot” intraoperative IVP  dulu dijadikan pemeriksaan dasar

GRADING

Grade I  Kalau masih ada hematoma subvaskuler tanpa robekan parenkim

3
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
Grade II ada hematoma dan robekan < 1 cm
Grade III  robekannya > 1cm , belum mengenai colecting system
Grade IV  sampai ke pelviovascular system/ ada cidera pada segmental,sudah mengenai
colecting system jadi cortex, medula sudah terkena
Grade V  complete shattered kidney, banyak robekan, robekan pada arteri vena renalis

MANAGEMENT
 Umumnya, trauma ginjal jarang sekali isolated (trauma sendiri), biasanya diikuti trauma lain
(asociated trauma) seperti trauma usus (holo organ), fraktur pada costa, spinal, femur/tibia
jika jatuh duduk. Jadi perlu diperhatikan apakah ada SIRS, apakah pasien ada mengalami
syok apa tidak
 Priority base (ATLS)  amankan ABCD


 Jika ada pasien masuk ke ER, harus diidentifikasi apakah stabil/tidak dengan cek
kesadarannya.
 Surgical resucitation/pembedahan dilakukan apabila penanganan syok masih gagal
 pada Grade V
 98% of blunt renal injuries can be managed nonoperatively. Grade IV and V injuries more
often require surgical exploration  hampir sebagian besar trauma ginjal tidak dilakukan
pembedahan. Tindakan pembedahan dilakukan apabila ada associated injury/trauma lain
seperti perforasi usus, dll
 Penetrating trauma explorations  80% require surgical
 Management Nonoperative :
 Bed rest  mengistirahatkan ginjal supaya tidak terjadi robekan yang lebih besar
 Analgesia
 Broad spectrum antibiotic  mencegah infeksi/abses jika terjadi hematoma atau
urinoma
 Observation
⁻ Quantity and quality of urine  apakah ada hematuria, lakukan pemeriksaan
urin
⁻ Sign of bleeding  apakah pasien mengalami syok?
⁻ Flank mass
Semakin berat traumanya, semakin sering dilakukan pemeriksaan urin dan
darah, misalnya setiap 6 jam, 12 jm, 2 jam. Jika memburuk segera lakukan
pembedahan

 Management Surgical :
 Renal parenchymal repair/renoraphy (preserve kidney function)  memperbaiki
 Partial nephrectomy  memotong sebagian dari ginjalnya karena sudah
mati/nonviable
 Retroperitoneal drainage
 Renal vessel repair  memperbaiki pembuluh darah

4
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
 NEPHRECTOMY !!!  pada umumnya jika sudah diputuskan untuk melakukan
tindakan pembedahan maka 90% dilakukan nephrectomy, jadi ginjalnya diangkat
dengan tujuan surgical resucitation/menyelamatkan nyawa

Absolute indications for surgical exploration  indikasinya pembedahan

 potentially life treatening renal bleeding :
 Jika gagal terapi konservatif, ada tanda-tanda syok, perburukan pasien, perdarahan
yang on going proccess (terus dia mengalami perdarahan)
 vaskuler avulsion
 “shattered kidney”
 a pulsatile and expanding retroperitoneal hematoma
Relative indications :
 Devitalized parenchyma
 Persistent urinary extravasations
 Laparotomy for associated injury
 Abnormal intraoperative 1 shot IVU

Intinya tetap pastikan dulu apakah stabil/engga (sadar/engga). Jika stabil  tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang. Jika tidak stabil, lakukan resusitasi. Jika setelah dilakukan resusitasi masih
gagal, dilakukan laparotomi. Apabila dengan resusitasi pasien bisa stabil, dilakukan CT-Scan,
klasifikasikan Gradenya

5
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

Ini contoh vascial nephrectomy

6
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
COMPLICATION
Early Late
Renal bleeding Hypertension
Persistent hematuria Hydronefrosis
Urinoma Arteriovenous fistula
Perinephric abscess Pyelonefritis
Urosepsis Renal loss Chronic kidney disease
 Urinoma/persistent hematuriabisa menyebabkan abses terutama yang urinoma jadi perlu
berikan antibiotik
 Komplikasi lanjut biasanya muncul apabila trauma ginjal yang muncul banyak mengalami
sikatrik pada perjalanannya (renal fibrosis) sehingga bisa mengalami hidronefrosis,
pyelonefritis, CKD
URETER
 Rare ( < 1% of urogenital trauma )
 Etiologi :
 External trauma ( 95% )
 Surgical trauma ( 0,5-30%)
 Blunt trauma (5%)
 Surgical trauma (iatrogenic) : penyebab yang paling sering yaitu trauma akibat tindakan
 Hysterectomy (54%)  pengangkatan jalan lahir yang sering mencederai ureter
 Colorectal surgery (14%)
 Pelvic surgery (8%)
 Abdominal vascular surgery (6%)

 Yang paling sering terjadi trauma pada daerah sepertiga distal

 Jalannya ureter adalah menyilang tuba falopi dan ovarium. Apabila dilakukan hystrectomi
(tuba falopi dan ovarium diangkat) kemungkinan cidera yang memotong ureter sangat besar
karena uretra sangat kecil (3-4mm) sehingga sulit untuk membedakan dengan jaringan
disekitarnya
PATOFISIOLOGI
1. Jika terjadi Ureteral injury :
 Urine extravasation  urinoma  penumpukn urin  menimbuklkan abses

7
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
 Leakage urine  fistula  mencari jalan keluar bisa ke abdomen, vagina (jika
perempuan), uterus, bisa juga ke usus
2. Uretral ligation jika terligasi/terikat, akan mengakibatkan :
 Obstruction  hidronefrosis
 Urosepsis  decrease renal function

SYMPTOMS & SIGNS :

Gejala tidak spesifik, bisa nyeri di pinggang, biasanya ketahuan kalau sudah ada abses

Symptoms Signs
Flank pain Flank mass
Fever Peritonitis
Nausea, vomite Infection
Urine leakage Ureterocutaneus fistula
Anuria Ureterovaginal fistula

DIAGNOSTIC TOOL
1. Lab  37% ureter trauma normal urinalysis
2. Imaging :
a. IVP/ CT :
 Urinary extravasation
 Hydronephrosis
 Delayed function/non-visualization of ureter
b. RPG/APG hanya bisa dilakukan di RS dengan memasukkan kontras melalui saluran
kencing
c. Ini gambaran IVP  kontras tidak ada masuk ke bagian distal sehingga dicurigai ada
robek/putus. Inilah yang akan menjadi urinoma, yaitu urin yang terkumpul di ruang
peritonial. Jika tidak dikeluarkan akan menjadi abses.
Urin ekstravasasi  menjadi urinoma  menjadi abses  tidak dikeluarkan menjadi
fistula (mencari jalan keluar melalui vagina,usus, dll)  bisa terligasi menjadi
fibronefrosis

8
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
COMPLICATION :
 Ureter stricture  hidronephrosis
 Urine extravasation  urinoma
 Pyelonephritis
 Abscess retroperitoneal
 Fistula

MANAGEMENT
Hampir 100% harus dilakukan tindakan operasi. Melihat apakah ureternya
terpotong/terikat/terligasi
1. Debridement
2. Teknik penyambungan  spatulasianastomosis & tidak tegang
3. Pasang stent
4. Pasang drain retroperitoneal

Jika ureter terpotong/terligasi dalam waktu yang lama maka fibrosisnya harus dihilangkan,
kemudian disambung antara proksimal dan distal kemudian dipasang stan (?)
Jika traumanya diatas sekali dan distalnya tidak ketemu, bisa disambungke kontral lateral
(disebelahnya) uretro uretrostomi
Didaerah ...., kita membuat ureter dari usus
Didaerah distal  uretroimplatasi
Jika putusnya dibawah  re-implantasi/neo implantasi
Jika ditengah  uretroureterostomi  disambung yang proksimal dengan distal
Jika diupper  direc ureteroureterostomy/trans 

9
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

BLADDER
Trauma kedua terbanyak setelah ginjal
ETIOLOGI :
1. 86% blunt abdominal trauma :
 motor vehicle acc
 falls from height
 crush injury
2. 14% penetrating trauma

10
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
PATOFISIOLOGI
 Extraperitoneal (60%) :  robekannya tidak masuk ke cavum abdomen, hanya didaerah
retro
 Disertai dengan pelvic fracture
 Extravasated urine terbatas pad pelvis
 Intraperitoneal (30%) :  robekannya didaerah anterior/didaerah atas  keluarnya urin
akan ke retroperitonial
 Blunt abdominal trauma (> children)
 Trauma to distended full bladder
 High mortality  karena sering mengakibatkan peritonitis

 Yang sering mengendarai mobil jarak jauh dan menahan kencing  terjadi bladder
destended. Jadi buli-bulinya penuh kemudian ada benda tumpul yang mengenai
suprasimfisis akhirnya buli-bulinya pecah dibagian anterior kemudian masuk ke
intraperitoneal
 Jadi jangan menahan kencing
 Gambar yang bawahan  retroperitoneal  ada fracture didaerah pelvis

DIAGNOSIS
 Anamnesis
 History of trauma (MOI)
 Gross hematuria (90%)
 Supra pubic pain
 Unable to void
 Physical exam
 Bruise, hematoma or wound on supra pubic
 Pelvic fracture  di ekstraperitoneal
 Peritonitis  di intraperitoneal
 Imaging :
 CT – Cystography (nearly 100% accurate)
 Cystography  kalau tidak ada CT-Scan, cukup cystographi. Jadi catheter
dimasukkan ke uretra ke buli-buli kemudian masukkan kontras ke cateter  lihat
apakah ada ekstravasasi kontras
 IVP

11
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

Intraperitonial  gambarannya seperti kobaran api

MANAGEMENT
 Intraperitonial injury  Surgical repair  karena urinya akan terus keluar ke cavum
abdomen dan megakibatkan peritonitis
 Extraperitonial injury  nonoperative by catheter drainage 10-14 days (kayaknya kurang
gambar sesuatu). Setelah 2 minggu, rupturnya akan menutup

COMPLICATION
 Pelvic abscess
 Peritonitis
 Incontinensia
 Erectile disfunction
 Fistula
 UTI

12
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

URETHRA
ETIOLOGI
 Posterior urethra injury  Associated with pelvic fracture  anatomi posterior ada
membranacea dan prostatica
 Anterior urethra injury  Straddle injury (yang sering manjat pohon mangga atau yang
sering naik sepeda, trauma jatuh dalam keadaan tertutup. Daerah pelvis/testisnya
mengalami straddle injury. Misalnya pas naik pohon, jatuh, selangkangannya pas kena
dahan pohon)

PATOPHYSIOLOGY
 The posterior urethra is fixed at both the urogenital diaphragm and the puboprostatic
ligaments
 The bulbomembranous junction is more vulnerable to injury during pelvic fracture

 Pada posterior  jika terjadi fracture pelvis, tarikan membranacea akan mengakikbatkan
robekan atau fragmen frakturnya yang akan mengakibatkan robekan
 Jatuhterduduk robekannya biasanya pada mukosa

DIAGNOSIS
 Anamnesis
 History of trauma (pelvis/straddle)
 Unable to void
 Suprapubic or perineal pain
 Physical exam
 Blood at meatus  hanya darah, tidak bercampur kencing
 Butterfly perineal hematoma
 Distended bladder  tidak bisa kencing
 High riding prostate  saat di RT
Classic triad
 Imaging
 Retrograde urethrography (RUG)  catheter hanya masuk sampai ke naviculare,
tidak masuk semuanya  dimasukkan kontras
 Ideally under fluoroscopy

13
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

 Trauma uretra, baik itu karena injury maupun karena tindakan dapat mengakibatkan 3 hal
yang pasti yaitu inkontinen, impoten atau striktur
 Apabila dijumpai pasien dengan fraktur pelvis dan bloody discharge, dilakukan uretrogram
 Tidak ada bloody discharge  bisa dilakukan pemasangan kateter. jika tidak bisa dilakukan
pemasangan kateter dilakukan uretrografi (curiga trauma uretra)

14
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

Pada kasus multi trauma, semua hal berikut merupakan indikasi dilakukan uretrografi, kecuali :
a. Meatal bleeding
b. Butterfly perineal hematoma
c. Syok hipovolemik dan hematuri
d. Scrotal hematoma
e. Distended bladder and inability to void

TREATMENT
 Initial :
 Suprapubic cystostomy  dilakukan karena tidak bisa kencing, kontraindikasi
pemasangan kateter
 Definitif :
 Repair dikerjakan setelah 3-4bulan
 Primary endoscopic re alignment (PER)
 Immediate repair
 Delayed surgical repair

Ini sebelumnya ada trauma didaerah membranacea, akibat adanya trauma dia mengalami striktur,
strikturnya dibuang, jaringan yang sehat disambung sehingga tidak terjadi penyempitan. Komplikasi
ruptur uretra adalah striktur uretra kemudian dilakukan voiding uretrografi (dimasukkan kontras
lewat uretra). Ketemu gapnya, gapnya dipotong. Setelah dipotong yang sehat disambung.
Setelah 4-6 minggu dilakukan uretrografi lagi, gapnya sudah hilang

COMPLICATION

15
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL
 Stricture Impotence Incontinence  bisa terjadi karena traumanya atau karena tindakan
kita karena disana ada NVB (Nerv Vascular Bladder). Jika nerv terpotong akan mengalami
impoten. Jika penyembuhannya tidak bagus akan terjadi striktur. Inkontinen terjadi kalau
rupturnya di daerah membranacea, sprincter uretra interna
 Abscess
 Sepsis
 Fasciitis

SCROTUM & TESTIS

ETIOLOGY :
 Blunt (85%) athletic activities, an assault, or a fall
 Penetrating
COMPLICATIONS :
 Infertility
 Hipogonadisme
 Chronic pain

DIAGNOSIS :
 Tidak memerlukan pemeriksaan penunjang. Jarang banget kecuali ada ruptur gak keliatan
terutama di daerah testis
 Anamnesis, physical exam
 Imaging
 Ultrasonografi
 MRI
Radiologic evidence of a hematocele, rupture of the tunica albuginea, or intratesticular hematoma
mandates surgical exploration

MANAGEMENT
 Nonoperative  jika tidak ditemukan adanya luka
 Surgical  jika ada nekrosis
 Removal and drainage of the scrotal hematoma
 Excision of necrotic tissue
 Suture reapproximation of the tunica albuginea

16
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

Gambar luka yang sudah dibersihkan dan dijahit

PENILE

Yang paling sering adalah circumcision complication. Jadi yang belum mahir salah potong. Gland nya
yang diporong bukan preputiumnya

Apabila gland yang terpotong masih seger, langsung disimpan di es atau NaCl yang dingin kemudian
dirujuk  masih bisa direimplantasi

17
LECTURE 24 – TRAUMA UROGENITAL

Ini kasus mutilasi/potong sendiri pada penderita schizophrenia

A male 27 yo complained of hematuria and right flank

pain after traffic accident. vital sign were stable. CT scan The most appropriate technique to evaluate the urethral
abdomen with contrast showed right kidney injury are :
parenchymal laceration 3 cm without involving pelvio a. Cystography
calyceal system. According to AAST the severity of
b. Urethrography
kidney trauma are :
c. IVU
a. Grade I
d. Abdomen ultrasound
b. Grade II
e. Ct scan abdomen with contras
c. Grade III
d. Grade IV
How to manage the urinary retention in the case above?
e. Grade V
a. Observation
b. Alpha blocker
What is the appropriate management for the case
above : c. Insert urethral catheter
a. Expectant (non operative) management d. Cystostomy
b. Endoscopy e. Surgical exploration
c. Renoraphy
d. Nephrectomy
e. Vascular Embolization

18