KEMENTERIANPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Alamat :Jalan Wijaya Kusuma Raya No. 14 Telp. 872602
Kampus Banta-bantaengKodePos 90222 Makassar

BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
A. MAHASISWA
1. Nama : Fatmawati Yunus
2. NIM : 200304502054
3. Jurusan : Administrasi Kesehatan
4. Asal SMA/SMK/MA/Tahun Lulus : MA Ma’Arif Nu Waropen/2020
5. Jurusan SMA/SMK/MA : IPA
6. Nilai UAN :-
7. Tempat/Tanggal Lahir : Sawara Jaya, 02 Februari 2002
8. Daerah Asal : SP.VI Sawara Jaya Kab. Waropen Prop. Papua
9. Agama : Islam
10. Telepon Rumah/HP : 0813 5696 6399
11. Email : yunusfatimahwati@gmail.com
12. Alamat di Makassar : Jl. Manuruki II
B. DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah : Muhammad Yunus Piabang
2. Pekerjaan : Petani
3. Nama Ibu : Siti Rudamaga Sikowai
4. Pekerjaan : Petani
5. Alamat Orang Tua : SP.VI Sawara Jaya Kab. Waropen Prop. Papua
6. Telepon Rumah/HP : 0853 4207 8626
7. Nama Wali di Makassar : Megawati Yunus
8. Alamat Wali di Makassar : Jl. Manuruki II
9. Telepon Rumah/HP Wali : 0812 4801 5017
C. DATA KELUARGA DEKAT DI DAERAH
1. Nama Keluarga Dekat : Nurmina Yunus
2. Alamat : Jl. Maluku Kab. Kepulauan Yapen Prop. Papua
3. Telepon Rumah/HP : 0812 4348 7473

Makassar……………………… Orang Tua/Wali

Mahasiswa,

Pas Foto
3x4
……………..…………………… ……………………………
NIM

- Foto Warna & Terbaru

 KEMENTERIANPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Alamat :Jalan Wijaya Kusuma Raya No. 14 Telp. 872602
Kampus Banta-bantaengKodePos 90222 Makassar

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Fatmawati Yunus

2. NIM : 200304502054
3. Jurusan : Administrasi Kesehatan
4. Tempat/Tanggal Lahir : Sawara Jaya, 02 Februari 2002
5. Agama : Islam
6. Alamat di Makassar dan di Daerah : Jl. Manuruki II
: SP.VI Sawara Jaya Kab. Waropen Prop. Papua
7. Email : yunusfatimahwati@gmail.com

Sebagai mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan dengan penuh kesadaran berjanji

bahwa:

1. Menaati Peraturan Akademik yang berlaku di Fakultas Ilmu Keolahragaan, termasuk untuk
tidak berambut panjang (bagi laki-laki) dalam mengikuti semua aktifitas perkuliahan dan
kegiatan lain di Fakultas Ilmu Keolahragaan.
2. Menjungjung tinggi harkat kemanusiaan, tidak melaksanakan politik praktis dan
menjalankan paham-paham/kegiatan yang dapat mengganggu sistem pendidikan di
Fakultas Ilmu Keolahragaan.
3. Tidak terlibat tindakan criminal yang dapat mengganggu ketertiban dan kegiatan akademik
termasuk membawa senjata tajam, menggunakan dan mengedarkan narkoba,
mengkonsumsi minuman keras dan obat terlarang lainnya. dan,
4. Segala bentuk kegiatan dan penggunaan atribut Fakultas, harus mendapat izin dari
pimpinan Prodi/Jurusan/Pimpinan Fakultas Ilmu Keolahragaan.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jika saya
melakukan pelanggaran terhadap surat pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku di Universitas Negeri Makassar.

Makassar…………………………

Yang membuat pernyataan Mengetahui Orang Tua/Wali

Materai
6000

…………………………… ……………………………………..