PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

UPTD RSUD DR. Ir. IWAN BOKINGS

Jl. Trans Sulawesi, Desa Tangkobu, Kec. Paguyaman, Email : rsudiwanbokings@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.Ir IWAN BOKINGS
KABUPATEN BOALEMO
NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

PENETAPAN TIM PIC ( PERSON IN CHARGE) DALAM RANGKA MONITOR

PENGELOLAAN PASIEN RUJUK BALIK BPJS DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR.Ir.IWAN BOKINGS

DIREKTUR

Menimbang : a.Bahwa dalam rangka monitor pengelolaan Pasien Rujuk

Balik BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah DR.IR Iwan
Bokings perlu ditetapkan Tim PIC (person in charge) Pasien
Rujuk Balik BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah DR.IR Iwan
Bokings

b.Bahwa petugas PIC (person in charge) Pasien Rujuk Balik

BPJS rumah sakit bertanggung jawab mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pengelolaan BPJS rumah sakit;
c. Bahwa untuk mencapai butir a dan b tersebut di atas maka
perlu ditetapkannya Tim PIC (person in charge) Pasien Rujuk
Balik BPJS Rumah Sakit Umum Daerah DR.IR Iwan Bokings
oleh Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
DR.IR Iwan Bokings

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No mor :

129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Minimal Rumah
Sakit;
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/ Menkes/SK/IV/2005
Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By
Laws) Di Rumah Sakit;
 Menimbang : a.Bahwa dalam rangka monitor pengelolaan Pasien Rujuk
Balik BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah DR.IR Iwan
Bokings perlu ditetapkan Tim PIC (person in charge) Pasien
Rujuk Balik BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah DR.IR Iwan
Bokings

6. Peraturanb.Bahwa
Daerah Kabupaten Boalemo
petugas PIC Nomor
(person in 5charge)
Tahun 2016 tentang
Pasien Rujuk Balik
Pembentukan danrumah
BPJS Susunan Perangkat
sakit Daerah
bertanggung (Lembaran
jawab Daerah
mengenai hal-hal yang
Kabupaten berhubungan
Boalemo Tahun 2016,pengelolaan
dengan Tambahan BPJS
Lembaran
rumahDaerah
sakit;
Kabupaten Boalemo Nomor 302);
c. Bahwa untuk mencapai butir a dan b tersebut di atas maka
7. Peraturan Bupati Boalemo Nomor 26 Tahun 2020 tentang
perlu ditetapkannya Tim PIC (person in charge) Pasien Rujuk
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah RSUD DR.Ir. Iwan
Balik BPJS Rumah Sakit Umum Daerah DR.IR Iwan Bokings
Bokings pada Dinas kesehatan Kabupaten Boalemo (Berita Daerah
oleh Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Boalemo Tahun 2020 Nomor 26):
DR.IR Iwan Bokings
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor 12 Tahun
Mengingat : tentang
2020 1. Keputusan Menteri Kesehatan
Izin Operasional Tetap RSUDRepublik Indonesia
DR. Ir. Iwan No mor :
Bokings
Kabupaten 129/MENKES/SK/II/2008
Boalemo; Tentang Standar Minimal Rumah
Sakit;
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
M3.E Undang
M U T U–Sundang
K A N Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Menetapkan : Tentang Rumah Sakit;
Kesatu : PENETAPAN TIM 4.PIC
Peraturan Menteri
( PERSON INKesehatan
CHARGE) Republik
DALAM Indonesia Nomor 28
RANGKA
MONITOR PENGELOLAAN PASIEN RUJUK BALIK BPJS DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH DR.Ir.IWAN
5. Keputusan BOKINGS
Menteri Kesehatan Nomor 631/ Menkes/SK/IV/2005
Tentang
: Tim PIC (person in charge) dalamPedoman Peraturan
rangka monitor Internal Staf
pengelolaan Medisrujuk
pasien (Medical Staff By
Kedua balik
 BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah DR.Ir.Iwan Bokungs adalah sebagai berikut :

JABATAN DALAM JABATAN

NO NAMA
STRUKTUR DALAM TIM
Koordinator PIC
1.
(person in charge)
2. Anggota
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Paguyaman
Pada Tanggal : Septenber 2020

DIREKTUR

dr. JASAWARJO PUHI

NIP. 19800102 200901 1001
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD DR.Ir Iwan Bokings
Nomor :
Tanggal :

URAIAN TUGAS TIM PIC ( PERSON IN CHARGE) DALAM RANGKA MONITOR

DALAM RANGKA MONITO R PENGELOLAAN PASIEN RUJUK BALIK BPJS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.Ir.IWAN BOKINGS

NO JABATAN DALM TIM JABATAN DALAM STRUKTUR

Mengkoordinasikan pelayana medis, penunjang medis dan

1.
administrasi yang berkaitan dengan Pasien tujuk Balik
(PRB)
- Melakukan input data peserta pasien rujuk balik pada
aplikasi BPJS
2.
- Melakukan pendaftaran peserta rujuk balik
- Menerbitkan Surat Elegabilitas PAsien (SEP)
- Mengetahui data potensi dan kriteria peserta PRB di f
asilitas kesehatan Tingkat Lanjut;

3. - Memberikan informasi kepada pasi en terkait alur

pelayanan
obat di fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai pedoman
pelaksanaan program rujuk balik.
- Melakukan konfirmasi kepada Dokter Spesialis/Sub
Spesialis, apabila terdapat ketidakjelasa n informasi

4. dalam Surat Rujuk Balika tau ketidaksesuaian obat –

obatan yang diresepkan dengan daftar obat untuk obat obat
fornas pasien
rujuk balik.
- Mengetahui data potensi dan Kriteria peserta PRB di

5. fasilitas kesehatan Tingkat Lanjut;

- Menerima surat rujuk balik yang dibawa pasien ru juk
balik.
DIREKTUR

dr. JASAWARJO PUHI

NIP. 19800102 200901 101