Lampiran XII.

B Peraturan Bupati Buton

Nomor : 44 Tahun 2019
Tanggal : 26 Desember 2019
Lampiran XII
Peraturan Bupati Buton tentang
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD,
PNS dan PTT di lingkungan Pemerintah Kabupaten Buton T.A 2020

Nomor : 44 Tahun 2019

Tanggal : 26 Desember 2019

I. SPPD Nomor : 094/

Berangkat dari : Puskesmas Pasarwajo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 September 2020
Ke : R.M. Wisata Pasarwajo

Kepala UPTD Puskesmas

…………………………………..

………………………………
NIP. …………………………

II.
Tiba di : R.M. Wisata Pasarwajo Berangkat dari : R.M. Wisata Pasarwajo
Pada tanggal : 16 September 2020 ke : Puskesmas Pasarwajo
Kepala : An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton, Pada tanggal : 16 September 2020
Plh. Kabid Bina Kesehatan Masyarakat Kepala : An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton,
Plh. Kabid Bina Kesehatan Masyarakat

EMIL, SKM, M. Mkes EMIL, SKM, M. Mkes

NIP. 19760705 200212 2 009 NIP. 19760705 200212 2 009
III.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Pasarwajo
Pada tanggal : 16 September 2020

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas

…………………………………..
 ………………………………
NIP. …………………………
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara
menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.