PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIONTAPINA
Jln. Poros Bau Bau- Lasalimu , Desa Matanauwe Kec.Siotapina Kab Buton

Nomor : 094/ /I/2020

Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Surat Permintaan Uang Jampersal Puskesmas Siontapina

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

di.

Pasarwajo

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Jampersal Puskesmas Siontapina pada bulan Januari s/d Desember
2020, dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 16.650.000, - ( Enambelas Juta Enam Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah .-) sebagaimana rincian terlampir dengan Rincian Sebagai berikut.

Jumlah
No. Bulan Ket
(Rp)

1 Dec-19 2.790.000,-
2 Januari 4.710.000,-
3 Februari 3.360.000,-
4 Maret 5.790.000,-

Total 16.650.000,-

Demikian Surat Permintaan Uang ini kami ajukan, atas perhatian Bapak kami hanturkan terima kasih.

Matanauwe , 01 April 2020

Penanggungjawab Puskesmas Siontapina

SUSI ARYATI AM.Keb

NIP. 19860803 200903 2 004
 DAFTAR RINCIAN JAMPERSAL TAHUN 2020
PUSKESMAS SIONTAPINA

BELANJA UANG
No BULAN BELANJA TRANSPORT BELANJA JASA BELANJA AIR
MAKAN
Dec-19 840.000,- 900.000,- 1.050.000,-
1 JANUARI 1.560.000,- 2.100.000,- 1.050.000,- -
2 FEBRUARI 960.000,- 1.350.000,- 1.050.000,- -
3 MARET 1.740.000,- 1.950.000,- 2.100.000,- 0
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

JUMLAH 5.100.000,- 6.300.000,- 5.250.000,- 0

MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS SIONTAPINA

SARIAWINDA AM.Keb
NIP : 19821222 200604 2 013
 TAHUN 2020
PINA

BLANJA SEWA
BELANJA LISTRIK TOTA L BELANJA
RTK
2.790.000,-
- - 4.710.000,-
- - 3.360.000,-
0 0 5.790.000,-

0 0 16.650.000,-

Matanauwe, 1 April 2020

Pembuat Daftar,

SUSI ARYATI AM.Keb

NIP.19860803 200903 2 004