LAMPIRAN 4

FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WIL

Fasyankes/Dinkes : PUSKESMAS BINAUS - TTS

Umur

NO. Nama Alamat di Indonesia No HP

L P

18 JUNI 2020

1 Agnes Lay RT 04, Desa Binaus 27 thn 082237734533

2 Rahel O.Pay RT 08, Oelbubuk 21 thn 081249096810

22 JUNI 2020

1 Serly Pay RT 13, desa Oelekam 24 thn 081237694096

2 Ferdy Duka RT 13, desa Oelekam 24 thn 082293639231

23 JUNI 2020

1 Gledys Nau Desa Oelbubuk 25 thn 081339248703

2 Detri Haning RT 14, Desa Oelbubuk 23 thn 085337673966

06 JULI 2020

1 Gamalial Karkamau RT 16 Ds Oelbubuk 41 th 0822 3660 5782

2 Norlina Nau RT 16 Ds Oelbubuk 36 th 0821 4427 0090

6 th 3
3 Arkalaus Karkamau RT 16 ds. Oelbubuk bln -

1th 8
4 Chandra Karkamau RT 16 ds Oelbubuk bln -

09 JULI 2020

1 Onisimus Pitay Oelbubuk, RT 02 22 081339133726

2 Leni Ivana Toy Oelbubuk, RT 02 21

11 JULI 2020
1 Sem Banfatin RT 03, Desa Kualeu 48 082339514394

2 Imanuel Karmatin RT 04, Desa Kualeu 25 081351954219

3 Okto Benu RT 03, Desa Kualeu 30 082339514394

20 JULI 2020

1 Adriana Sanam Binaus 27 082359543748

2 Yohanis Mange Binaus 30 082322664796

27 JULI 2020

1 Abraham Sanam Nekemunifeto, RT 06 35 082236930513

2 Norlina Mella Nekemunifeto, RT 07 34 085324822429

28 JULI 2020

1 Markhida Naben Oelekam, RT 14 19 thn 082284574416

2 Veni Unbanu Oelekam, RT 14 24 thn -

12 AGUSTUS 2020

Desa Tulangan, RT 03, RW

1 Ahmad Fahrudin 29 thn 082230991794
04, Sidoarjo, Jawa Timur

23 AGUSTUS 2020

1 Sara Toto Desa Pika, RT 08 21 thn 081224206413

2 Wasty Banfatin Desa Pika, RT 08 17 thn -

30 AGUSTUS 2020

1 Medy Nomtanis Kualeu 21 thn 081337841826

03 SEPTEMBER 2020

1 Orny Pay Kualeu, RT 12 21 thn 081313434938

15 SEPTEMBER 2020

1 Epson Kase NeKemunifeto,RT 7 22 thn 082190469419

17 SEPTEMBER 2020

1 Eduard Adu Kualeu, RT 06 55 thn

2 Yuliana Djami Kualeu, RT 06 49 thn 082144869836

3 Elsadai Adu Kualeu, RT 06 18 thn

4 Steven R. Adu Kualeu, RT 06 4 thn

5 Rosa Dalima Nenosaban Kualeu, RT 08 17 thn

20 SEPTEMBER 2020

1 Merton Djami RT 05, Pika 28 thn 085213062650

2 Yunita Tapenu RT 06, Pika 25 thn 0822283323136

22 SEPTEMBER 2020

1 Martha Banfatin RT 03, Kualeu 57 thn 081253255315

25 SEPTEMBER 2020

1 Nimrod Tfukani RT 08, Pika 22 thn 082111719914

30 SEPTEMBER 2020

1 Reni Lasfeto RT 05, Oelekam 43 thn 081239747038

01 OKTOBER 2020
1 Yusten Kase rt 04, Nekemunifeto 22 thn 082111752542

02 OKTOBER 2020

1 Eso RT 15, Oelekam 45 thn 082147098951

2 Desi Mnune RT 05, Oelekam 21 thn 081337769800

I KASUS DI WILAYAH

RIWAYAT PERJALANAN RIWAYAT SAKIT

TANGGAL TANDA/GEJALA TANGGAL Kondisi Umum

NEGARA/DAERAH BERANGKAT YANG MUNCUL AWAL GEJALA

Kupang, soe,binaus 13 Juni 2020 Tidak ada gejala saat ini baik

Jakarta, Surabaya, Kupang, Soe, 16 Juni 2020

Tidak ada gejala saat ini baik
Oelbubuk

Kupang, Soe, Oelekam 20 Juni 2020 Tidak ada gejala saat ini baik

Kupang, Soe, Oelekam 20 Juni 2020 Tidak ada gejala saat ini baik

Kediri, Kupang, Soe, Oelbubuk 22 Juni 2020 Tidak ada gejala saat ini baik

Kupang, Soe, Oelbubuk 22 Juni 2020 Tidak ada gejala saat ini baik

Alor 05 Juli 2020 Tidak ada gejala - saat ini baik

Alor 05 Juli 2020 Tidak ada gejala - saat ini baik

Alor 05 Juli 2020 Tidak ada gejala - saat ini baik

Alor 05 Juli 2020 Tidak ada gejala - saat ini baik

Kupang 07 Juli 2020 tidak ada gejala - saat ini baik

Kupang 07 Juli 2020 tidak ada gejala - saat ini baik

 06 Juli 2020, Tiba
Pontianak, Surabaya, Kupang,
di kualeu 09 Juli Tidak ada gejala - saat ini baik
Soe(Kualeu) 2020

06 Juli 2020, Tiba

Pontianak, Surabaya, Kupang,
di kualeu 09 Juli Tidak ada gejala - saat ini baik
Soe(Kualeu)
2020

06 Juli 2020, Tiba

Pontianak, Surabaya, Kupang, di kualeu 09 Juli Tidak ada gejala - saat ini baik
Soe(Kualeu)
2020

13 Juli 2020.tiba
kalimantan,surabaya,
di binaus 19 juli Tidak ada gejala - Sehat
kupang,binaus
2020

13 Juli 2020, tiba

Kalimantan,surabaya,kupang,bi
di binaus 19Juli Tidak ada gejala - Sehat
naus
2020

Surabaya 25 Juli 2020 Tidak ada gejala - sehat

Surabaya 26 Juli 2020 Tidak ada gejala - sehat

20/07/2020, 6
Batam, Surabaya, Kupang, hari di surabaya, tidak ada gejala - Sehat
Oelekam tiba di oelekam
26/07/2020

20/07/2020, 6
Batam, Surabaya, Kupang, hari di surabaya,
tidak ada gejala - Sehat
Oelekam tiba di oelekam
26/07/2020

10/8/2020, tiba di
Sidoarjo-Kupang-Soe-
Nekemunifeto Tidak ada gejala - Sehat
Nekemunifeto
11/08/2020

21 Agustus 2020,
Jakarta-Kupang-Pika tiba di Pika 21 Tidsk ada gejala - Sehat
Agustus 2020
 21 Agustus 2020,
Jakarta-Kupang-Pika tiba di Pika 21 Tidsk ada gejala - Sehat
Agustus 2020

Tidak ada tanda

Surabaya,Kupang,Kualeu 24/08/2020 dan gejala - Baik

Medan-Jakarta-Kupang-Soe-
Kualeu 1/9/2020 tidak ada gejala - Sehat

Sulawesi, Kupang,
09/7/2020 tidak ada gejala - Sehat
Soe,NeKemunifeto

03/09/2020 dari
mamuju, tggl
10/09/2020 dari
Lemah (sakit
Mamuju, Pare-pare, Kupang, pare-pare, tiba di Tidak ada gejala
- Stroke 7
Soe,Kualeu kupang batuk, pilek,sesak
bulan)
13/09/2020, tiba
di Kualeu
14/09/2020

03/09/2020 dari
mamuju, tggl
10/09/2020 dari
Sakit kanker
Mamuju, Pare-pare, Kupang, pare-pare, tiba di Tidak ada gejala
- Mandibula
Soe,Kualeu kupang batuk, pilek,sesak sejak 2011
13/09/2020, tiba
di Kualeu
14/09/2020

03/09/2020 dari
mamuju, tggl
10/09/2020 dari
Mamuju, Pare-pare, Kupang, pare-pare, tiba di Saat ini tidak ada
- -
Soe,Kualeu kupang gejala
13/09/2020, tiba
di Kualeu
14/09/2020
 03/09/2020 dari
mamuju, tggl
10/09/2020 dari
Saat ini batuk, S:
Mamuju, Pare-pare, Kupang, pare-pare, tiba di 36,6. Tidak pilek, 16/09/2020 KU: Sedang
Soe,Kualeu kupang sore
atau sesak
13/09/2020, tiba
di Kualeu
14/09/2020

Surabaya,kupang, soe,Kualeu 11-Sep-20 Saat ini tidak ada - Sehat

gejala

Saat ini batuk,

demam, sesak
nafas, riwayat TB sejak bulan
14 Agustus 2020,
Bali, Kupang, Soe, Pika, paru positif mei, mengalami
tiba di pika sedang
Oelekam, kualeu, Pika pemeriksaan tgl sesak sejak
14/09/2020
11/05/2020 16/09/2020
namun tidak
minum obat

13 September Saat ini tidak ada

Kediri, kupang, Soe, Pika - Sehat
2020 gejala

15 September
2020,
Kalimantan Barat, Surabaya, menggunakan Saat ini tidak ada
- Sehat
Bali, Bima, Kupang, Kualeu kapal awu, tiba di gejala
Kualeu
21/09/2020

24 September
2020,
Jakarta, Surabaya, Kupang, Soe, menggunakan Saat ini tidak ada
- Sehat
Pika pesawat, tiba di gejala
pika tgl
24/09/2020

26 September
2020
Saat ini tidak ada
Jakarta, Kupang, Oelekam menggunakan - Sehat
gejala
pesawat, tiba tgl
26/09/2020
 29/09/2020
menggunakan
Surabaya, Kupang(oepura), Soe, pesawat, nginap Saat ini tidak ada
- Sehat
nekemunifeto di kupang, tiba di gejala
nekemunifeto tgl
30/09/2020

28/09/2020,
menggunakan
kapal laut, tiba di Saat ini tidak ada
Alor, Kupang, Oelekam - Sehat
kupang, dan gejala
lanjut ke Oelekam
30/09/2020,

26/09/2020
menggunakan
Bali,Kupang, oelekam pesawat, tiba di Saat ini tidak ada - Sehat
gejala
oelekam tanggal
26/09/2020
 Tata laksana yang di lakukan

KIE isolasi mandiri

KIE isolasi mandiri

KIE isolasi mandiri

KIE isolasi mandiri

KIE isolasi mandiri

KIE isolasi mandiri

Isolasi mandiri

Isolasi mandiri

Isolasi mandiri

Isolasi mandiri

KIE isolasi mandiri

KIE isolasi mandiri

Isolasi mandiri

Isolasi mandiri

Isolasi mandiri

cek suhu, kie isolasi mandiri,pakai

masker

Cek suhu, kie Isolasi mandiri,pakai

masker.

ukur suhu, Kie isolasi mandiri

ukur suhu, Kie isolasi mandiri

ukur suhu, Kie isolasi mandiri

ukur suhu, Kie isolasi mandiri

ukur suhu, KIE isolasi mandiri, pakai

masker dan jaga jarak.

Kie Isolasi mandiri

Kie Isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri, konsul ke Kabid

P2P untuk tindak lanjut.

Kie isolasi mandiri, konsul ke Kabid

P2P untuk tindak lanjut.

Kie isolasi mandiri, konsul ke Kabid

P2P untuk tindak lanjut.
Kie isolasi mandiri, konsul ke Kabid
P2P untuk tindak lanjut.

Kie isolasi mandiri

kie isolasi mandiri, konsultasi ke

kabid P2P untuk tindak lanjut

KIE isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri

Kie isolasi mandiri