PENGIRIM :

AFRIADI
DSN. PYA BUNYOT, DESA PANTE GAJAH
KECAMATAN PEUSANGAN
KABUPATEN BIREUEN
PROVINSI ACEH
24261
TLP. 085360532254

KEPADA YTH :
RIMA NOVRIYANTI
SEKRETARIAT PIDI PUSAT
d/a BP. WIDY HANDOKO
PERUMAHAN SERUA RESIDENCE BLOK. A1/ NO. E 17
BOJONGSARI, DEPOK
JAWA BARAT 16517

TLP. 081379403624
PEMULANGAN PESERTA PIDI PROVINSI ACEH PERIODE 3 2019/2020

KABUPATEN KABUPATEN/KOTA Transport Antar

NO NAMA NO REKENING ASAL FK PROVINSI ASAL FK WAHANA TUJUAN Transport Taksi Transport Lokal Tiket Pesawat Provinsi Uang Harian JUMLAH

1 Azzie Niazie 0856 2067 68 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
2 Anastasia riski 0856 2067 24 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
3 Muhammad nahmer 0856 2067 02 Universitas Abulyatama Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
4 Devi puspa izzah 0856 2068 26 Universitas Malikussaleh Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
5 Silvia Yunita 0856 2067 57 Universitas Abulyatama Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
6 Auny Caramina 0856 2066 44 Universitas Abulyatama Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
7 Vira Farhati 0856 2066 77 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
8 Dewi Novita 0856 2068 04 Universitas Malikussaleh Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
9 Wahyu Ainin Laamatin Hariadi 0856 2067 91 Universitas Abulyatama Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
10 Selvi Adelina hb 0856 2067 35 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Bireuen Sumatera Utara Rp 620,000 Rp - - Rp - 360,000 980,000
11 Misbahul Munir 0856 2066 99 Universitas Abulyatama Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
12 Siti Olivia Handayani 0856 2068 48 Universitas Baiturrahmah Sumatera Barat Bireuen Sumatera Barat Rp 620,000 Rp - - Rp - 360,000 980,000
13 Siti Rizka Zahrina 0856 2066 55 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
14 Zahara fonna 0856 2067 46 Universitas Abulyatama Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
15 Qamara Abdi M 0856 2068 59 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Bireuen Sumatera Utara Rp 620,000 Rp - - Rp - 360,000 980,000
16 Fauzan 0856 2066 66 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
17 Julianti 0856 2068 37 Universitas Malikussaleh Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
18 Istia Rahmah 0856 2066 88 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
19 Hayatun Nufus 0856 2066 22 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
20 Fitri Akmalia 0856 2066 33 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
21 Evy Nurjannah Munte 0274 2437 80 Universitas Syiah Kuala Aceh Bireuen Aceh Rp 220,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 580,000
22 Erwin Siregar 0856 2064 96 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
23 Muhammad Jailani Alfajri 0856 2065 21 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
24 Hedya Nadhrati Surura 0856 2065 65 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
25 Cut Rika 0856 2064 29 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
26 Sylvia Heriana 0856 2064 30 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
27 Dian Hardiyanti Rosda 0856 2065 09 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
28 Muhammad Haekal 0856 2063 72 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
29 Jawahir Saputra 0856 2064 18 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
30 Riska Ananda 0856 2065 10 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
31 Mudia Arfa 0856 2064 52 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Utara Sumatera Utara Rp 670,000 Rp - - Rp - 360,000 1,030,000
32 Maulia Windani 0856 2064 41 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Utara Sumatera Utara Rp 670,000 Rp - - Rp - 360,000 1,030,000
33 Harvinda Arya Patiwi 0856 2063 94 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Utara Sumatera Utara Rp 670,000 Rp - - Rp - 360,000 1,030,000
34 Santri Aklima 0856 2063 83 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
35 Suci Fitriyanti 0856 2063 61 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
36 Fahmi Abdul Azis 0856 2064 63 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 Rp - - Rp - Rp - 360,000 630,000
37 Abdul Azis 0856 2064 07 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Utara Sumatera Utara Rp 670,000 Rp - - Rp - 360,000 1,030,000
38 Melisa Khairani 0856 2065 32 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Utara Sumatera Utara Rp 670,000 Rp - - Rp - 360,000 1,030,000
39 Indah Maulana Sari 0856 2065 43 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 - 360,000 630,000
40 Arvin Anwar 0856 2063 49 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 - 360,000 630,000
41 Loli Rasita Ginting 0856 2064 85 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Utara Aceh Rp 270,000 - 360,000 630,000
42 Riska Maulianda 0856 2058 23 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 - 360,000 675,000
43 Rahmad Diansyah 0856 2058 89 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 - 360,000 1,075,000
44 Afriadi 0856 2060 10 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
45 Aulia Shavira 0856 2058 45 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
46 M. Ary Guhtama 0856 2058 67 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 360,000 1,075,000
47 Noor Arafah Mumtazah 0856 2058 12 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
48 Dewi Anggrayni 0856 2060 21 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 360,000 1,075,000
49 Faras Munandar 0856 2060 09 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 360,000 1,075,000
50 Reza Satria Rao 0856 2059 81 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
51 Ira Arianti 0856 2059 70 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
52 Muhammad Fariz Al-Akbar 0856 2059 47 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 360,000 1,075,000
53 Rahma Fridayana Fitri 0856 2059 14 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 360,000 1,075,000
 KABUPATEN KABUPATEN/KOTA Transport Antar
NO NAMA NO REKENING ASAL FK PROVINSI ASAL FK WAHANA TUJUAN Transport Taksi Transport Lokal Tiket Pesawat Provinsi Uang Harian JUMLAH

54 Ummi Chairunnisa 0856 2059 92 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
55 Karina 0815 1414 81 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 360,000 1,075,000
56 Jihan Hafirain 0856 2059 25 Universitas Indonesia DKI Jakarta Aceh Tamiang DKI Jakarta Rp 815,000 360,000 1,175,000
57 Irfan Kurnia Patama 0856 2059 36 Universitas Indonesia DKI Jakarta Aceh Tamiang DKI Jakarta Rp 815,000 360,000 1,175,000
58 Fatma Raudah Lubis 0856 2059 03 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tamiang Sumatera Utara Rp 715,000 360,000 1,075,000
59 Ikhsan Hariyadi 0856 2059 58 Universitas Malikussaleh Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
60 Heryami 0856 2058 78 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
61 Yunus Agustian 0856 2058 01 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
62 Aqil Azizi 0856 2058 56 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Tamiang Aceh Rp 315,000 360,000 675,000
63 Sari Dewi Rezeki 0856 2061 23 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
64 Fitri Fatimah 0856 2060 54 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Tengah Aceh Rp 293,000 360,000 653,000
65 Suci Ramadhani 0856 2060 87 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Tengah Aceh Rp 293,000 360,000 653,000
66 Eva Gustiani 0856 2060 65 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Tengah Aceh Rp 293,000 360,000 653,000
67 Alfi Syahri Pinem 0856 2061 34 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
68 Bonita Iravany Putri 0856 2062 14 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
69 Muhammad Ridhwan Arif 0856 2062 36 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
70 Putri Farah Disa 0856 2061 78 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
71 Diah Luvita Sari 0856 2062 47 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
72 Raudatul Popy Ramadani 0856 2061 45 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
73 Wessy Faralnate 0856 2061 12 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
74 Fathin Achmad 0856 2060 87 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Tengah Aceh Rp 293,000 360,000 653,000
75 Bihisti Zewar 0856 2061 01 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
76 Aramita Damayati 0856 2061 89 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
77 Hafizus Sabri 0856 2060 98 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
78 Miftah Furqon Aulia 0856 2061 67 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
79 Syafawani Noor Aladin 0856 2061 90 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Tengah Sumatera Utara Rp 693,000 360,000 1,053,000
80 Aidil fiqri 0856 2065 76 Universitas Syiah Kuala Aceh Bener Meriah Aceh Rp 278,000 360,000 638,000
81 Al Hadi Amrullah 0856 2065 98 Univesitas Padjadjaran Jawa Barat Bener Meriah Jawa Barat Rp 778,000 360,000 1,138,000
82 Ramadani 0856 2065 87 Universitas Syiah Kuala Aceh Bener Meriah Aceh Rp 278,000 360,000 638,000
83 Risna Safitri 0856 2066 00 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Bener Meriah Sumatera Utara Rp 678,000 360,000 1,038,000
84 Yulia Mehatte 0856 2066 11 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Bener Meriah Sumatera Utara Rp 678,000 360,000 1,038,000
85 Asmaul Husnah 0856 2068 60 Universitas Abulyatama Aceh Subulussalam Aceh Rp 400,000 360,000 760,000
86 Ersa Ning Putri 0856 2069 28 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
87 Shoya Haqna 0856 2068 93 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
88 Siti Nandiroh 0856 2068 82 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
89 Selly Sarina Hakim Harahap 0856 2069 73 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
90 Tri Mulia Fitriani 0856 2068 71 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
91 Ivoni Astri 0856 2069 39 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
92 Muhammad Ikrom Nasution 0856 2070 03 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
93 Ady Putra 0856 2069 95 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
94 Muhammad Husni Fansury Nasution 0856 2070 14 Universitas Malikussaleh Aceh Subulussalam Aceh Rp 400,000 360,000 760,000
95 Vega Bebby Rosalina Sitompul 0856 2068 71 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
96 Siti Aminah Hasibuan 0856 2069 40 Universitas Lampung Lampung Subulussalam Lampung Rp 900,000 360,000 1,260,000
97 Tengku Imelia Karina 0856 2069 40 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Subulussalam Sumatera Utara Rp 800,000 360,000 1,160,000
98 Zikri Putra Lan Lubis 0856 2057 87 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Jaya Sumatera Utara Rp 638,000 360,000 998,000
99 Karina Nuzulyanti 0856 2057 65 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Jaya Aceh Rp 238,000 360,000 598,000
100 Rosdiana 0856 2057 76 Univesitas Abulyatama Aceh Aceh Jaya Aceh Rp 238,000 360,000 598,000
101 Intan Sofia 0856 2057 54 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Jaya Aceh Rp 238,000 360,000 598,000
102 Imamah Maratu Saleha 0856 2057 98 Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Jaya Sumatera Utara Rp 638,000 360,000 998,000
103 Lailatul Fitri Beru Karo 0856 2063 37 Universitas Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Timur Sumatera Utara Rp 689,000 360,000 1,049,000
104 M Fadhil Syafridon 0856 2062 81 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Timur Aceh Rp 289,000 360,000 649,000
105 Mutiana Safitri 0856 2062 58 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Timur Aceh Rp 289,000 360,000 649,000
106 Nazlya Ulfa 0856 2063 16 Universitas Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Timur Sumatera Utara Rp 689,000 360,000 1,049,000
107 Nanik Wulandari 0856 2063 38 Universitas Hang Tuah Surabaya Jawa Timur Aceh Timur Banda Aceh Rp 289,000 Rp 194,000 Rp - 360,000 843,000
108 Nelli Setiawati 0856 2062 70 Universitas Abulyatama Aceh Aceh Timur Aceh Rp 289,000 360,000 649,000
109 Nia Dewi Windary 0856 2062 92 Univ Islam Sumatera Utara Sumatera Utara Aceh Timur Sumatera Utara Rp 689,000 360,000 1,049,000
110 Zaharatul Nurdin 0856 2062 69 Universitas Syiah Kuala Aceh Aceh Timur Aceh Rp 289,000 360,000 649,000
 KABUPATEN KABUPATEN/KOTA Transport Antar
NO NAMA NO REKENING ASAL FK PROVINSI ASAL FK WAHANA TUJUAN Transport Taksi Transport Lokal Tiket Pesawat Provinsi Uang Harian JUMLAH

JUMLAH 52,108,000 194,000 - - - 39,600,000 91,902,000

 44

LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/RN.59/2020

Tanggal : 03 Agustus 2020

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat Rp -

2 Taxi Bandara Rp

3 Transport : Rp 315,000
Aceh Tamiang - Aceh

4 Uang Harian 1 hari x Rp 360,000 Rp 360,000

5 Transport Lokal Rp -

6 Penginapan malam x Rp -

JUMLAH : Rp. 675,000

Terbilang : Enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Banda Aceh, 06 Agustus 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 675,000 Rp. 675,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Pusrengun SDM Kesehatan

Rika Puspita Budhiarsih, SE Afriadi

NIP. 198307102015032001 NIP. Non PNS

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 675,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 675,000
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 44
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Afriadi
NIP : Non PNS
Jabatan : Dokter Internsip
Aceh Tamiang

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/RN.59/2020, Tanggal 03 Agustus 2020
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp -
2 Transport Antar Provinsi Rp -
3 Transport : Aceh Tamiang - Aceh Rp 315,000
4 Taxi Bandara/Taxi Pelabuhan Rp

JUMLAH Rp. 315,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Banda Aceh, 06 Agustus 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II Pelaksana SPD,
Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Nurrahmiati, MKM Afriadi

NIP. 197304122005012001 NIP. Non PNS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
44
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afriadi
NIP : Non PNS
Golongan : III
Universitas : Universitas Malikussaleh
Kegiatan : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI Angkatan III Tahun
2019 Provinsi Aceh dalam rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Banda Aceh, 06 Agustus 2020

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Afriadi

NIP. 197304122005012001 NIP. Non PNS
 108
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/M.15/2019

Tanggal : 9-May-19

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat Rp -

2 Transpot Antar Provinsi Rp

3 Taxi Bandara Rp -

4 Transport Kabupaten Rp 620,000

5 Uang Harian 2 hari x Rp 130,000 Rp 260,000

6 Transport Lokal Rp -

7 Penginapan malam x Rp -

JUMLAH : Rp. 880,000

Terbilang : ###

Makassar, 10 Mei 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 880,000 Rp. 880,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Pusrengun SDM Kesehatan

Rika Puspita Budhiarsih, SE Qamara Abdi M

NIP. 198307102015032001 NIP. 0856 2068 59

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 880,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 880,000
Sisa kurang/ lebih : Rp.

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan
dr. Mawari Edy, M.Epid
NIP. 197406012002121001
 56
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport (Sumatera Utara - Sumatera Utara )

-Tiket Pesawat Rp -
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp -
-Transport Kabupaten Rp 620,000
-Transpot Antar Provinsi Rp
2 Uang Harian
2 hari x Rp 130,000 Rp 260,000

3 Biaya Penginapan
hari x Rp -
hari x Rp -
Jumlah Rp. 980,000
Terbilang : Sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah

Sumatera Utara , 18 Februari 2018

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 980,000 Rp. 980,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. Qamara Abdi M

NIP. 197402092010011002 NIP. 0856 2068 59

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 980,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 980,000
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Qamara Abdi M

NIP : 0856 2068 59
Jabatan : #REF!
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport
### (Sumatera Utara & Pekan Baru) PP Rp 0
Transport : (Pekan Baru - Sumatera Utara ) PP Rp 620,000
-Transpot Antar Provin (Sumatera Utara ke Pekan Baru) Rp 0

JUMLAH Rp. 620,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumatera Utara , 18 Februari 2018

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Qamara Abdi M

NIP.196107231985032001 NIP. 0856 2068 59
 56

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Qamara Abdi M

NIP : 0856 2068 59
Golongan : #REF!
Unit Kerja : Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Sumatera Utara , 18 Februari 2018

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Qamara Abdi M

NIP.196107231985032001 NIP. 0856 2068 59
 55
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Qamara Abdi M
perjalanan dinas
0856 2068 59
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Sumatera Utara

b. Tempat tujuan Sumatera Utara

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Februari 2018

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 18 Februari 2018

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 53
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Qamara Abdi M
perjalanan dinas
0856 2068 59
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Sumatera Utara

b. Tempat tujuan Sumatera Utara

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Februari 2018

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 18 Februari 2018

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 54
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Qamara Abdi M
perjalanan dinas
0856 2068 59
3 a. Pangkat dan Golongan a. ###

b. Jabatan / Instansi b. ###

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas #REF!

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Sumatera Utara

b. Tempat tujuan Sumatera Utara

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Februari 2018

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 18 Februari 2018

tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003
III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu RSUD Tulehu

Muhammad Sahayat, SKM Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 29 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II
 dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

2 PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

3 SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

4 ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

5 MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

6 SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

7 VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

11 SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

12 LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

13 AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

15 GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

16 ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

18 VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF JUMLAH PPh 21

HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad

1 III 1 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
 HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH Tanda Tangan

DITERIMA

855,000

855,000
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#VALUE!
Pusat
 DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001