Tiket
PROVINSI DOMISILI Kab/Kota Kartu KABUPATEN/KOTA Biaya SWAB
NO NAMA ASAL FK KK Keluarga KABUPATEN/ KOTA ASAL TUJUAN WAHANA RS Transportasi Taksi Transport Lokal Pesawat/Bis/K Penginapan Uang Harian JUMLAH PCR/ANTIGEN NO REK BBH
apal/Kereta
1 PUTRI DARMAYANI Univ. Abulyatama ACEH Aceh Tenggara Aceh Tenggara ACEH TENGGARA RSUD H Sahudin Kutacane 75,000 75,000 250,000
2 AYU AQMALIA SARI Univ. Malikussaleh ACEH Aceh Tenggara Aceh Tenggara ACEH TENGGARA RSUD H Sahudin Kutacane 75,000 75,000 250,000
3 JONATHAN YOSEPH PERMANA SEMBIRINGUniv. Prima Indonesia ACEH Aceh Tenggara Aceh Tenggara ACEH TENGGARA RSUD H Sahudin Kutacane - 250,000
4 DITA ALKUNA Univ. Abulyatama ACEH Aceh Barat Aceh Barat ACEH TENGGARA RSUD H Sahudin Kutacane - 250,000
5 AGUNG AKBAR Univ. Islam Sumatera Utara ACEH Aceh Tenggara Aceh Tenggara ACEH TENGGARA RSUD H Sahudin Kutacane - 250,000
6 ELZA MUTIA SAKILLA Univ. Islam Sumatera Utara SUMATERA UTARA Sumatera Utara Sumatera Utara ACEH TENGGARA RSUD H Sahudin Kutacane 360,000 360,000 250,000
7 MAGHFIRA USNAINI Univ. Islam Sumatera Utara SUMATERA UTARA Langkat Aceh Utara ACEH TENGGARA RSUD H Sahudin Kutacane 324,800 360,000 684,800 250,000
8 RISKI NANDA Univ. Syiah Kuala ACEH Bireuen Bireuen ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 235,000 360,000 595,000
9 FITRI ANGGRAENI Univ. Abulyatama ACEH ACEH TIMUR ACEH TIMUR ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak -
10 MUHAMMAD FIKRI Univ. Muhammadiyah Sumatera Utara SUMATERA UTARA MEDAN MEDAN ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 100,000 360,000 460,000 250,000
11 ADE SETIAWATI Univ. Malikussaleh ACEH ACEH TIMUR ACEH TIMUR ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak -
12 NETTY HERIYANI Univ. Malikussaleh ACEH Bireuen Bireuen ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 150,000 360,000 510,000
13 DHEA SELVI AMANDA Univ. Abulyatama ACEH ACEH BESAR ACEH BESAR ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 289,000 360,000 649,000
14 MARDIATI NURUL HIDAYAH HARAHAP Univ. Sriwijaya SUMATERA UTARA SERDANG BEDAGAI SERDANG BEDAGAI ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 200,000 360,000 560,000
15 CUT ELA WITANTI Univ. Malikussaleh ACEH LANGSA LANGSA ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 275,000 360,000 635,000
16 LISNATURRAHMI Univ. Abulyatama ACEH PIDIE PIDIE ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 150,000 360,000 510,000
17 MUHAMMAD RIZKI AFRISA Univ. Islam Sumatera Utara ACEH ACEH TAMIANG ACEH TAMIANG ACEH TIMUR RSUD Sultan Alaiddin Said Pereulak 203,000 360,000 563,000
18 ADE IRMAIYANTI Univ. Syiah Kuala ACEH Aceh Besar Aceh Besar KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 360,000 360,000
19 RISNA MAULIDA Univ. Abulyatama ACEH Banda Aceh Banda Aceh KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 75,000 75,000
20 SARI SEPTIANI Univ. Abulyatama ACEH Aceh Selatan Aceh Selatan KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 200,000 360,000 560,000
21 NURILAHANTA Univ. Abulyatama ACEH Calang/Aceh Jaya Calang/Aceh Jaya KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 238,000 360,000 598,000
22 NADIA FIANY Univ. Syiah Kuala ACEH Banda Aceh Banda Aceh KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 75,000 75,000
23 NANDA SUKMAWATI Univ. Abulyatama ACEH Sigli Sigli KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 190,000 360,000 550,000
24 T. AMIRUL MUTTAQIN Univ. Gadjah Mada ACEH Aceh Besar Aceh Besar KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 360,000 360,000
25 KENNY AKBARY JAMAL Univ. Baiturrahmah SUMATERA UTARA Medan Medan KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh - -
26 DARA FITRI SHAFIRA Univ. Malikussaleh ACEH Aceh Besar Aceh Besar KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 183,000 360,000 543,000
27 MARINA RIZKI Univ. Malikussaleh ACEH Banda Aceh Banda Aceh KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 75,000 75,000
28 CUT DHORA NARENZA Univ. Abulyatama ACEH Aceh Besar Aceh Besar KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh - -
29 CUT POPPY NARENZA Univ. Abulyatama ACEH Aceh Besar Aceh Besar KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh - -
30 DEA FATHIA KOSASIH Univ. Malikussaleh ACEH Banda Aceh Banda Aceh KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 75,000 75,000
31 HETA VINNYDIA MONICA Univ. Abulyatama ACEH Calang/Aceh Jaya Calang/Aceh Jaya KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 238,000 360,000 598,000
32 ANGGI SAFITRI RAHMAFANI Univ. Abulyatama ACEH Aceh Selatan Aceh Selatan KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 200,000 360,000 560,000
33 MASYITAH Univ. Abulyatama ACEH Banda Aceh Banda Aceh KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 75,000 75,000
34 ANDIKA BAHRI Univ. Abulyatama ACEH Bener Meriah Bener Meriah KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 360,000 360,000
35 NANDA PINTENIATENI ARSA Univ. Syiah Kuala ACEH Takengon Takengon KOTA BANDA ACEH Rumkit TK II Iskandar Muda Banda Aceh 267,000 360,000 627,000
36 MUCHTAR RIDHA Univ. Malikussaleh ACEH Aceh Utara ACEH KOTA SABANG RSU SABANG 270,000 Rp 63,400 360,000 693,400 250,000
37 MUHAMMAD YUSUF Univ. Abulyatama ACEH Bener Meriah ACEH KOTA SABANG RSU SABANG 278,000 Rp 63,400 360,000 701,400 100,000
38 RIZKI RAHMADHANI Univ. Syiah Kuala ACEH Banda Aceh ACEH KOTA SABANG RSU SABANG 150,000 Rp 267,700 360,000 777,700 100,000
39 FAUZAN MUNANZAR IRKA Univ. Abulyatama ACEH Lhokseumawe ACEH KOTA SABANG RSU SABANG 240,000 Rp 63,400 360,000 663,400 100,000
40 CUT FARAH FARHANI Univ. Syiah Kuala ACEH Banda Aceh ACEH KOTA SABANG RSU SABANG 150,000 Rp 267,700 360,000 777,700 100,000
41 WIDIANSARI Univ. Abulyatama ACEH MEULABOH MEULABOH NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 200,000 360,000 560,000 120,000
42 DINI YULIDAR Univ. Abulyatama ACEH MEULABOH ACEH BARAT NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 360,000 360,000
43 MUHAMMAD SYAIFUL AKMAL Univ. Pembangunan Nasional Veteran J ACEH DKI JAKARTA BANDA ACEH NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA -
44 FATIMAH AZZAHRA Univ. Sriwijaya ACEH GAYO LUES GAYO LUES NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 360,000 360,000
45 SILVIA MARDIANDA Univ. Abulyatama ACEH ACEH JAYA ACEH JAYA NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 175,000 360,000 535,000
46 ANJELISKA SIRFIANA Univ. Abulyatama ACEH NAGAN RAYA NAGAN RAYA NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 75,000 75,000 100,000
47 NASTI CELLIJA Univ. Abulyatama ACEH MEULABOH MEULABOH NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 360,000 360,000 120,000
48 YAHDANI Univ. Abulyatama ACEH TAKENGON TAKENGON NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 150,000 360,000 510,000 150,000
49 DESI SETIA PRATIWI Univ. Abulyatama ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 275,000 360,000 635,000
50 RULI SYUQRAN MAULANA Univ. Syiah Kuala ACEH BANDA ACEH BANDA ACEH NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 275,000 360,000 635,000 120,000
51 EMA WISLYANTI Univ. Abulyatama ACEH NAGAN RAYA NAGAN RAYA NAGAN RAYA RSUD NAGAN RAYA 75,000 75,000 120,000
52 CUT ANNISA RAUDHATUL JANNAH Univ. Abulyatama ACEH Aceh Barat Aceh Barat PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 360,000 360,000
53 DHAFIR KHALLAF Univ. Jambi ACEH Bireuen Bireuen PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 190,000 360,000 550,000
54 RISA SAHIRA Univ. Malikussaleh ACEH Bireuen Bireuen PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 360,000 360,000
55 PUTRI ULFHA RAIHAN Univ. Abulyatama ACEH Bireuen Bireuen PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 360,000 360,000
56 ARINI MAHARA Univ. Malikussaleh ACEH Aceh Tengah Aceh Tengah PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 360,000 360,000
57 MELATI SUKMA Univ. Abulyatama ACEH Bireuen Bireuen PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 360,000 360,000
58 ILHAM FAJRI Univ. Abulyatama ACEH Aceh Selatan Aceh Selatan PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 360,000 360,000
59 MAHATHIR MUSFIRA Univ. Malikussaleh ACEH BIREUEN BIREUEN PIDIE RSUD TGK Chik Ditiro Sigli 360,000 360,000
JUMLAH 5,795,800 - 675,000 725,600 - 14,760,000 21,956,400 3,380,000
2. LI
Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/DI.31/2021
Tanggal : 28-Aug-21
3. SI
KEM
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
4. CE
1 Tiket Pesawat/Kereta/Kapal laut/Bis Rp ADA
5. TA
2 Taksi Bandara Rp DIW
3 Transport - Rp 190,000 6. D
KOTA BANDA
Sigli ACEH DAT
5 Transport Lokal Rp
6 Penginapan Rp
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/DI.31/2021, Tanggal 28 Agustus 2021
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp
JUMLAH Rp. -
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan oleh Satuan
Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan
dan/ atau kelebihan atas pembayaran perjalanan dinas Pemberangkatan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau
seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/ atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai 10rb
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : 28 Agustus 2021
Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan
Program Internsip Dokter Indonesia
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemberangkatan (Tiket
Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan
menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, Agustus 2021
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia
NIP. 0
56
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
3 Biaya Penginapan
hari x Rp -
hari x Rp -
Jumlah Rp. 360,000
Terbilang : ###
###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 360,000 Rp. 360,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
No Uraian Jumlah
1 Transport
### (Aceh Tengah & Pekan Baru) PP Rp
Taksi Bandara (Pekan Baru - #REF! PP Rp
-Transpot Antar Provin (Aceh Tengah ke Pekan Baru) Rp 0
JUMLAH Rp. 0
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
55
I. Berangkat dari : KOTA/KAB ASAL
(Tempat kedudukan)
Ke : WAHANA ….
Pada tanggal : …. Agustus 2021
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
855,000
855,000
DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG
JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II