Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN KELOLAAN DISPEPSIA

DI SUSUN
OLEH :

MULIANA
19175019

KEPANITRAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

UNIVERSITAS ABULYATAMAFAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
ACEH BESAR
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KASUS DENGAN DISPEPSIA DI KELAS DARING
PROGRAM PROFESI NERS – FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA TAHUN 2020

PEMBIMBING KLINIK (CI) PEMBIMBING AKADEMIK

Ns. Fryan Handayani. S.Kep Ns. Cut Oktavia. M.Kep

KOORDINATOR STASE

Ns. Riyan Mulfianda, M.Kep

NIDN. 1310109001
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFENISI
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang
terdiri dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau
mengalami kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa
panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi
termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488). Pengertian dipepsia
terbagi dua : (Mansjoer Arif, 2001).
a. Dyspepsia organic,bila telah di ketahui adanya kelainan organic sebagai
penyebabnya.
b. Dyspepsia nonorganic atau dyspepsia fungsional,atau dyspepsia
nonulkus,bila tidak jelas penyebabnya.
Dispepsia mengacu pada rasa kenyang yang tidak mengenyangkan
sesudah makan, yang berhubungan dengan mual, sendawa, nyeri ulu hati dan
mungkin kram dan begah perut. Sering kali diperberat oleh makanan yang
berbumbu, berlemak atau makanan berserat tinggi, dan oleh asupan kafein
yang berlebihan, dyspepsia tanpa kelainan lain menunjukkan adanya
gangguan fungsi pencernaan (Williams & Wilkins, 2011).
Dispepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari
nyeri ulu hati, mual,kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang,
sendawa (Dharmika, 2001).

2. ETIOLOGI
Seringnya, dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid
reflux. Hal ini menyebabkan nyeri di dada. Beberapa perubahan yang terjadi
pada saluran cerna atas akibat proses penuaan, terutama pada ketahanan mukosa
lambung (Wibawa, 2006).
Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan. Penyebab dispepsia
secara rinci adalah:
a. Menelan udara (aerofagi)
b. Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung
c. Iritasi lambung (gastritis)
d. Ulkus gastrikum atau ulkus duodenalis
e. Kanker lambung
f. Peradangan kandung empedu (kolesistitis)
g. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya)
h. Kelainan gerakan usus
i. Stress psikologis, kecemasan, atau depresi
j. Infeksi Helicobacter pylory

3. PATOFISIOLOGI
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-
zat seperti nikotin dan alcohol serta adanya kondisi kejiwaan stress. Pemasukan
makanan menjadi kurang dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat
gesekan antara dinding-dinding lambung. Kondisi Demikian dapat
mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya
kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata
membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun
cairan.
4. PATWAY
5. GAMBARAN KLINIK
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan gejala yang dominan,
membagi dyspepsia menjadi tiga tipe:
1. Dispepesia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus, like dyspepsia), dengan
gejala:
a. Nyeri epigastrium terlokalisasi
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasida
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodic
2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility- like dysmotility),
dengan gejala:
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
d. Muntah
e. Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)
f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan
3. Dispepesianonspesifik (tidak ada gejala seprti kedua tipe di
atas). (Mansjoer, et al, 2007)
Sidroma dyspepsia dapat bersifat rigan, sedang, dan berat, serta dapat akut
atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagian akut dan kronik
berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan.
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin dsertai
dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa
penderita,makan dapat memperburuk nyeri, pada penderita yang lain, makan
bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu makan yang menurun,
mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung).
Jika dyspepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidak
memberi respon terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badan atau
gejala lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalani pemeriksan.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan untuk penanganan dispepsia terbagi beberapa bagian, yaitu:
a. Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang
lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja dan urine. Lebih banyak
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya antara lain
pankreatitis kronis, DM. Pada dyspepsia biasanya hasil laboratorium
dalam batas normal.
b. Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus halus
dapat dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan menelan atau
muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik
atau memburuk bila penderita makan (Mansjoer, 2007).
c. Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung
atau usus kecil untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsy dari
lapisan lambung. Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah
mikroskop untuk mengetahui apakah lambung terinfeksi oleh
Helicobacter pylori. Endoskopi merupakan pemeriksaan batu emas,
selain sebagai diagnostic sekaligus terapeutik.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan endoskopi adalah:

CLO (rapid urea test)
1. Patologi anatomi (PA)
2. Kultur mikroorganisme (MO) jaringan
3. PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian
d. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi, yatu OMD
dengan kontras ganda, serologi Helicobacter pylori, dan urea breath test
(belum tersedia di Indonesia) (Mansjoer, 2007
e. Kadang dilakukan pemeriksaan lain, seperti pengukuran kontraksi
kerongkongan atau respon kerongkongan terhadap asam.
 7. KOMPLIKASI
Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat memicu adanya
komplikasi yang tidak ringan. Adapun komplikasi dari dispepsia antara lain:
a. Perdarahan
b. Kangker lambung
c. Muntah darah
d. Ulkus peptikum

8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dyspepsia dibagi atas dua yaitu non farmakologi dan
farmakologi : (Monsjoer Arif, 2001)
a. Penatalaksanaan non farmokologi
1. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
2. Menghindarai faktor resiko seperti alkohol,maka makanan yang
pedas,obat-obatan yang berlebihan,nikotin, rokok, dan stress.
3. Atur pola makan
b. Penatalaksanaan farmakologi
Sampai sekarang belum regimen pengobatan yang memuaskan
terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini dapat di mengerti
karena froses fatofisiologi pun belum jelas.
Obat-obatan yang di berikan pada klien dyspepsia meliputi :
1. antasid (menetralkan asam lambung).
2. Golongan antikolinergi (menghambat pengeluaran asam
3. lambung),dan prognetik (mencegah terjadinya muntah)

9. PENCEGAHAN
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi
makanan yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila
harus makan obat karena sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat
secara wajar dan tidak mengganggu fungsi lambung.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian Identitas
a. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa, agama, pekerjaan,
pendidikan, alamat.
b. Identitas penanggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
hubungan dengan pasien, alamat.
1. Pengkajian
2. Alasan utama datang ke rumah sakit
3. Keluhan utama (saat pengkajian)
4. Riwayat kesehatan sekarang
5. Riwayat kesehatan dahulu
6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Riwayat pengobatan dan alergi
8. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lain-
lain.
b. Data sistemik
1. Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan, pengecap/penghidu,
peraba, dan lain-lain
2. Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan mata, alis,
kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil, respon cahaya,
dan lain-lain.
3. Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan napas,
dan lain-lain
4. Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung,
kekuatan, pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
5. Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu, orientasi
tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
6. Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan, bibir,
mual dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan menelan,
perut, kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain.
7. Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara jalan,
kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman tangan, otot kaki,
akral, fraktur, dan lain-lain.
8. Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan, dan lain-
lain.
9. Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis, prostat,
payudara, dan lain-lain.
10. Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK, vesika
urinaria.
c. Data penunjang
d. Terapi yang diberikan
e. Pengkajian masalah psiko-sosial-budaya-dan spiritual
1. Psikologi
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini
b. Cara mengatasi perasaan tersebut
c. Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan
d. Jika rencana ini tidak terselesaikan
e. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada
2. Sosial
a. Aktivitas atau peran klien di masyarakat
b. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
c. Cara mengatasinya
d. Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya
3. Budaya
a. Budaya yang diikuti oleh klien
b. Aktivitas budaya tersebut
c. Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut
 d. cara mengatasi keberatan tersebut
4. Spiritual
a. Aktivitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
c. Aktivitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
d. Perasaaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
e. Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
f. Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan
mukosa, submukosa, dan lapisan otot lambung
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia,
esofagitis dan anorexia.
c. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan gastroenteritis
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Intervensi Keperawatan
Nyeri Akut

Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat nyeri, ( skala 0-10) 1. Berguna dalam pengawasan
2. Berikan istirahat dengan posisi kefektifan obat dan kemajuan
semifowler penyembuhan
3. Anjurkan klien untuk menghindari 2. Dengan posisi semifowler dapat
makanan yang dapat meningkatkan menghilangkan tegangan abdomen
kerja asam lambun yang bertambah dengan posisi
4. Anjurkan klien untuk tetap terlentang dapat menghilangkan
mengatur waktu makannya nyeri
5. Observasi TTV 3. Mengurangi rasa nyeri/nyeri
6. Diskusikan dan ajarkan teknik terkontrol
relaksasi 4. Menghilangkan rasa nyeri dan
7. Kolaborasi dengan pemberian obat mempermudah kerjasama dengan
analgetik intervensi terapi lain.
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intervensi Rasional
1. TTV 1. Indicator keadekuatan volume
2. Awasi jumlah dan tipe masukan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler
cairan 2. Klien tidak mengkonsumsi cairan
3. Diskusikan strategi untuk sama sekali mengakibatkan
menghentikan muntah dehidrasi
4. Identifikasi rencana untuk 3. Memberikan dukungan pada klien
meningkatkan/mempertahanakan 4. Melibatkan klien dalam rencana
keseimbangan cairan untuk memperbaiki keseimbangan
 Nutrisi kurang dari kebutuhan

Intervensi Rasional
1. Pantau dan dokumentasikan nutrisi 1. Untuk mengidentifikasi perkembangan
pasien dari hasil yang diharapkan
2. Timbang BB klien 2. Membantu menentukan keseimbangan
3. Berikan makanan sedikit tapi cairan yang tepat
kering 3. Meminimalkan anoreksia dan
4. Catat status pasien, lihat kondisi mengurangi iritasi gaster
turgor kulit 4. Berguna dalam mendefinisikan derajat
5. Monitor intake dan ouput pasien masalah dan intervensi yang tepat.
6. Catat adanya anoreksia, mual, 5. Berguna dalam pengawasn keefektifan
muntah obat
6. Membantu intervensi kebutuhan yang
spesifik, meningkatkan intake diet
klien

Intoleransi aktivitas
 Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuan klien untuk 1. Untuk mengetahui kondisi klien
melakukan aktivitas dan catat 2. Menjaga keamanan klien, dan
laporan kelelahan menghemat energy klien
2. Pantau TTV
 DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner & Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol.
Jakarta. EGC.
2. Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan
Keperawatan, (Edisi III), EGC, Jakarta.
3. Inayah Iin. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Pencernaan, Edisi Pertama: Jakarta. Salemba Medika.
4. Manjoer, A, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3: Jakarta.
Medika aeusculapeus.
5. Suryono Slamet, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2,
Edisi : Jakarta. FKUI.
6. Price & Wilson. 1994. Patofisiologi, Edisi 4: Jakarta. EGC.
7. Warpadji Sarwono, et al. 1996. Ilmu Penyakit Dalam: Jakarta. FKUI.
 PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA
ALAMAT : Jl. Blang Bintang Lama Km. 8,5 Telp 21569 Lampoh Keudee Aceh Besar – 23372

Nama Mahasiswa : Muliana

NIM : …………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur:
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang asam dan pedis, kemudian
klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul dan klien
mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati. Dan klien juga mengatakan nafsu makan berkurang dank lien juga mengatakan
sering munta-muntah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien masuk RS Zainal Abidin pada tanggal 13 September 2020 dengan keluhan Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini
dirasakan klien sejak ± 2 hari sebelum masuk RS. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati
tembus kebelakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien mengatakan nyeri akan
bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan pedis.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 15 September 2020 didapatkan hasil Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah :
110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5 oC Pernapasa : 22 x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan
tidak mampu menelan dengan baik. Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa. Klien mengatakan sering mual
dan muntah. Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat
disembuhkan dan klien khawatir terhadap penyakitnya
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 2 Tahun yang lalu diagnosa : Dispepsia
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : Rutin
Riwayat penggunaan obat :1 Tahun terakhir
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : Keluarga Inti
- Genogram :

Keterangan :

: Perempuan : meninggal : garis keturunan

: Laki-laki : garis pernikahan : tinggal serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
Keterangan : Klien sering melakun Gowes

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,5oC N : 90 x/Menit T: 140/70 mmHg RR : 22 x/Menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 22 x/Menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :.................................. Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : .................................................................................................................................................................
- Jumlah cairan : ..................................................................................................................................................
- Undulasi :...................................................................................................................................................
- Tekanan : ..................................................................................................................................................

k. Tracheostomy: ya tidak
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : Masalah Keperawatan :
b. N :
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis: .............................................................................................................................................................
g. CRT :.............detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E:4 M:6 V:5 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau
parfum yang diberikan
N2 : normal tidak Ket.: Klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
N3 : normal tidak Ket.: Klien mampu menggerakkan bola mata
N4 : normal tidak Ket.: Reaksi pupil baik terhadap cahaya
N5 : normal tidak Ket.: Mampu membuka dan menutup kelopak mata
N6 : normal tidak Ket.: Klien dapat menutup dan mengatupkan mulutnya
N7 : normal tidak Ket.: Klien tidak mampu membedakan rasa manis dan pahit
N8 : normal tidak Ket.: Fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar detik
jarum jam tangan
N9 : normal tidak Ket.: Klien tidak mampu merasakan makanan
N10 : normal tidak Ket.: Klien tidak mampu menelan dengan baik
N11 : normal tidak Ket.: Klien mampu mengerakkan kepala leher dan bahunya
N12 : normal tidak Ket.: Klien dapat mengerakkan lidahnya kesegala arah

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ..............................................................
j. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

k. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB : 170 cm BB : 50 kg.
b. IMT :............... Interpretasi :................................ 1. Nyeri Akut
2. Nutrisi Kurang Dari
c. Mulut: bersih kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis Kebutuhan Tubuh
e. Tenggorokan: 3. Kekurang Volume
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan Cairan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. BAB: 1 x/2 hari Terakhir tanggal : ............................................................................
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 1x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: Pasien merasa mual
p. Lain-lain:

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 Pasien mengatakan perut terasa penuh dan kembung dan pasien juga mengatakan tidak selera untuk
mengkonsumsi makanan karenan pasien mengalami mual dan muntah

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
c. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 18
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
1. Pola Konsep Diri
- Citra Tubuh          : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang biasa
- Identitas Diri        : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara
- Peran Diri             : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
- Ideal Diri              : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluargannya
- Harga Diri            : Klien dihargai oleh istri dan keluargannya
2. Pola Kognitif       : Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang maupun jangka pendek
3. Pola Koping         : Klien merasa cemas terhadap penyakitnya
4. Pola Interaksi       : Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, perawat, dokter dan mahasiswa
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
a. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Pasien nampak bersih dan keluarga nya selalu membersihkan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Klien tidak perlu mendapatkan bantuan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

TERAPI
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

DATA TAMBAHAN LAIN :

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Banda Aceh, 15 September 2020.

(Muliana)

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

ANALISIS DATA

Hari/
DATA MASALAH
Tgl/ Jam
DS :
Nyeri Akut
1.   Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati
2.    Klien mengatakan nyerinya berada pada skala 7 (berat)
3.   Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di
daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang  timbul
DO :
1.   Klien meringis
2.   Tangan kanan kien memegang abdomen yang sakit
TD : 140/80 mmHg
N   : 90 x/menit
P    : 22 x/menit
     S : 36,7oC
Skala 3 Nyeri Tekan

DS : Ketidakseimbangan Nutrisi
1.      Klien mengatakan kurang nafsu makan kurang dari kebutuhan tubuh
2.      Klien mengatakan tidak mampu menelan dengan baik
3.      Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa
DO  :
1.      Klien pucat
2.      Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3 sendok
3.      Klien lemah

DS :
1.      Klien mengatakan sering muntah
2.      Klien mengatakan sering mual Resiko defisit volume cairan
3.      Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair
DO :
1.      Bising usus hiperaktif
2.      Mukosa bibir lembab
3.      Kulit klien kering

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 15 September 2020

1.Nyeri Akut

2.Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

3. Resiko defisit volume cairan

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ NOC NIC

No. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Jam (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
1.
Nyeri Akut
1. Sebagai indikator untuk 1. Observasi TTV tiap 24 jam.

melanjutkan intervensi berikutnya. 2. Kaji tingkat nyeri beratnya ( 0 – 10 ).

2. Perubahan karakteristik nyeri dapat 3. Berikan istirahat dengan posisi semifowler.

menunjukkan penyebaran penyakit 4. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat
terjadinya komplikasi. meningkatkan kerja asam lambung.
3. Dengan posisi semi fowler dapat 5. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
menghilangkan tegangan abdomen
yang bertambah dengan posisi
terlentang.
4. Dapat menghilangkan nyeri akut /
hebat dan menurunkan aktivitas
peristaltic.
5. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
terkontrol

2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang a. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit

a. Agar nutrisi klien
Dari Kebutuhan Tubuh tapi sering.
terpenuhi.
b. Hindari makanan yang terlalu pedas.
b. Suhu ekstrim dapat
c. Berikan makanan salingan.Berikan HE pada keluarga
mencetuskan rasa nyeri pada ulu
tentang pentingnya nutrisi
hati.
c. Memenuhi kebutuhan dan
meningkatkan pemasukan.
d. Membantu dalam
pemenuhan kebutuhan klien.
Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA
3.
Resiko Defisit Volume Cairan
1. Awasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah
feses.
2. Auskultasi bunyi usus.
 
1. Mengetahui tingkat kehilangan cairan.
3. Awasi masukan dan keluaran cairan.
2. Mengetahui jumlah bising usus
4. Anjurkan masukan cairan 2500 – 3000 ml perhari.
permenit.
5. Hindarkan makanan yang merangsang lambung
3. Mengetahui tingkat kehilangan cairan.
4. Mengurangi atau mengganti cairan yang
hilang.
5. Mengurangi resiko nyeri pada lambung

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
1. 08.15 Mengobservasi TTV klien dengan hasil :
13.00
S : Klien mengatakan nyerinya berkurang dengan skala 6
TD : 140/80 mmHg (sedang)
N   : 90 x/menit O : Observasi TTV
P    : 22 x/menit TD : 130/100 mmHg
o
S    : 36,7 C  N   : 80 x/menit
P    : 22 x/menit
08.35 Mengkaji tingkat nyeri klien dengan hasil : klien mengatakan nyeri S    : 36,7oC
dirasakan pada skala 6 (sedang) A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
08.40 Memberikan istirahat dengan posisi semifowler dengan hasil : klien a. Observasi TTV tiap 24 jam.
merasa nyaman b. Kaji tingkat nyeri beratnya ( 0 – 10 ).
c. Berikan istirahat dengan posisi semifowler.
08.50 Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat d. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang
meningkatkan kerja asam lambung dengan hasil klien mengatakan dapat meningkatkan kerja asam lambung.
nyerinya sedikit berkurang e. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi

09.00 Mengajarkan teknik relaksasi dengan hasil klien merasa rileks.

09.30 13.20
2. Menganjurkan keluarga klien untuk memberi makan sedikit tapi
S : klien mengatakan nafsu makannya sedikit bertambah
sering dengan hasil nafsu makan klien dapat bertambah
O : Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan
Menghindari memberikan makanan yang sangat panas dengan
Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA
 hasil : tidak adanya rasa nyeri pada ulu hati saat makan makanan sedikit tapi sering.
09.40
yang hangat. 2. Hindari makanan yang terlalu pedas.
Memberikan makanan selingan dengan hasil: dapat memenuhi 3. Berikan makanan salingan.

09.50 kebutuhan nutrisi klien. 4. Berikan HE pada keluarga tentang pentingnya

nutrisi
  Memberikan HE pada keluarga tentang pentingnya nutrisi dengan
10.00 hasil : membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi klien

Mengawasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah

3.
11.00 feses dengan hasil klien mengatakan masih mengaami diare dengan
14.00
konsistensi cair.
S : Klien mengatakan masih mual dan muntah.
Mengauskultasi bunyi usus dengan hasil bising usus hiperaktif. Klien mengatakan masih mengalami diare dengan
11.10
konsistensi cair
Mengawasi masukan dan keluaran cairan dengan hasil klien tidak O : Bising usus hiperaktif
mual dan muntah. A : Masalah belum teratasi
11.20
P : Lanjutkan Intervensi
Menganjurkan masukan cairan 2500 – 3000 ml perhari dengan hasil 1. Awasi karakteristik,
kebutuhan cairan klien terpenuhi. warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah feses.
11.30
2. Auskultasi bunyi usus.
Menghindarkan makanan yang merangsang lambung dengan hasil 3. Awasi masukan dan
nyeri pada lambung klien berkurang. keluaran cairan.
11.40
4. Anjurkan masukan
cairan 2500 – 3000 ml perhari.
5. Hindarkan makanan
yang merangsang lambung

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA

Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA
Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA
Program Profesi PSIK – FK UNIVERSITAS ABULYATAMA