STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Nama Istri : Ny. M
Alamat : Simaninggir
Tanggal masuk RS : 03-09-2018
No.RMK : 19-52-03
Autoanamnesa
KU : Nyeri perut
RPS : Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan badan demam sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam naik turun dan dirasakan tinggi pada sore hingga malam hari. Riwayat
buang air kecil normal . Pasien juga mengeluh mencret yang dialami 3 hari sebelum masuk
rumah sakit dengan frekuensi 4x/hari air lebih banyak dari pada ampas darah (-), lendir (+),
selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati ,Pasien juga mengalami mual tanpa disertai
muntah serta mengalami penurunan nafsu makan
Tanda Vital
• Suhu : 38 oC
• Nadi : 96 x/menit
• Pernapasan : 22x/menit
Status Generalis
Kepala
• Bentuk : Normocephal,
• Mata : Cekung (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata masih
keluar (+)
• Hidung : Sekret (-), darah (-)
• Telinga : Sekret (-), serumen (-)
• Mulut : Mukosa mulut kering (-), lidah kotor/beslag (+)
Thorax
• Pulmo
• Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas
luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (-)
• Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
• Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikula sinistra.
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Supel, datar, retraksi epigastrium (-).
• Auskultasi : Bising usus meningkat
• Palpasi : Nyeri pada epigastrium (+),
• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Ekstremitas :
• Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
12-09-2018
Hematologi
Leukosit : 8,1 . 103 µ/L
Hemoglobin : 11,3 gr/dl
Hematokrit : 36,3 gr%
MCV : 87,7 fl
MCH : 27,7 pg
MCHC : 31.1 g/dl
Trombosit : 375 ribu
Pemeriksaan test widal
Diagnosa Kerja
Tifoid fever
Diagnosa Banding
Demam dengue
DHF
Rencana penatalaksanaan:
• Infus RL 30GTT/I mac
• Inj ranitidine 1 amp/8 jam
• Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam
• Inj. Ondansetron 1 amp(k/p)
• Inj novalgin 500mg (k/p)
• Paracetamol tablet 3x500mg
• Multivitamin 2xc1
Prognosis
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad Functionam : bonam