BAB III

STATUS PASIEN

Identitas Pasien
 Nama : Tn. A
 Usia : 39 tahun
 Jenis Kelamin : laki- laki
 Nama Istri : Ny. M
 Alamat : Simaninggir
 Tanggal masuk RS : 03-09-2018
 No.RMK : 19-52-03

Autoanamnesa
KU : Nyeri perut
RPS : Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan badan demam sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit. Demam naik turun dan dirasakan tinggi pada sore hingga malam hari. Riwayat
buang air kecil normal . Pasien juga mengeluh mencret yang dialami 3 hari sebelum masuk
rumah sakit dengan frekuensi 4x/hari air lebih banyak dari pada ampas darah (-), lendir (+),
selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati ,Pasien juga mengalami mual tanpa disertai
muntah serta mengalami penurunan nafsu makan

a. Riwayat penyakit dahulu :

Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini. Riwayat asma
disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat trauma disangkal
b. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat alergi disangkal, riwayat asma dan TBC disangkal.
c. Riwayat pengobatan
Pasien sudah berobat di bidan dan diberi obat penurun panas
d. Riwayat Alergi
Alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat alergi pada orang tua disangkal
PEMERIKSAAN FISIK  
• Keadaan Umum : Tampak lemah
• Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital
• Suhu : 38 oC
• Nadi : 96 x/menit
• Pernapasan : 22x/menit

Status Generalis
Kepala
• Bentuk : Normocephal,
• Mata : Cekung (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata masih
keluar (+)
• Hidung : Sekret (-), darah (-)
• Telinga : Sekret (-), serumen (-)
• Mulut : Mukosa mulut kering (-), lidah kotor/beslag (+)

Leher :Pembesaran KGB (-), Retraksi SS (-)

Thorax
• Pulmo
• Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas
luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (-)
• Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
• Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikula sinistra.
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Supel, datar, retraksi epigastrium (-).
• Auskultasi : Bising usus meningkat
• Palpasi : Nyeri pada epigastrium (+),
• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Ekstremitas :
• Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik 

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
12-09-2018
Hematologi
Leukosit : 8,1 . 103 µ/L
Hemoglobin : 11,3 gr/dl
Hematokrit : 36,3 gr%
MCV : 87,7 fl
MCH : 27,7 pg
MCHC : 31.1 g/dl
Trombosit : 375 ribu
 Pemeriksaan test widal

Hasil Angka normal

S. typhi S. par A S. par B S. par C Titer<1/160
1/320 1/160 1/160 1/160
atau kenaikan
1/160 1/160 1/160 1/160
titer <6x

 
Diagnosa Kerja
 Tifoid fever

Diagnosa Banding
 Demam dengue
 DHF

Rencana penatalaksanaan:
• Infus RL 30GTT/I mac
• Inj ranitidine 1 amp/8 jam
• Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam
• Inj. Ondansetron 1 amp(k/p)
• Inj novalgin 500mg (k/p)
• Paracetamol tablet 3x500mg
• Multivitamin 2xc1

Prognosis
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad Functionam : bonam