SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini, sepakat dan setuju serta mendukung untuk melakukan
pemekaran Dusun Pesantek Daye Desa Setiling Kecamatan Batukliang Utara Kabupaten Lombok
Tengah-NTB. Adapun rencana nama dusun pemekaran tersebut, bernama dusun “Dusun Hijrah”.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi pemekaran dusun.

PERNYATAA
JENIS  
N
NO NAMA TTD
Tidak
KELAMIN Setuju
Setuju