TUGAS KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.L

DENGAN HARGA DIRI RENDAH
Tanggal 29 September 2020 – 19 Oktober 2020

OLEH :

I GEDE NGURAH ADITYA PRADNYA PUTRA

P07120018093

TINGKAT 3.3
DIII KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
FORMAT PENGKAJIAN DATA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L (L/P) Tanggal Dirawat(MRS) : 29-09-2020
Umur : 45 Tahun Tanggal Pengkajian : 19-10-2020
Alamat : Jln. Gatot Subroto,Denpasar
Pendidikan : SMP
Agama : Hindu Ruang Rawat : Sahadewa
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 242417

II. ALASAN MASUK

Pasien datang ke RSJ diantar oleh keluarganya. Saat diwawancar pasien mengeluh susah tidur selama 5 hari.
Pasien sulit memulai tidur dan tidur hanya sebentar saja. Pasien dikeluhkan suka melamun dan berbicara sendiri.

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

V Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dengan penyakit yang sama, dan sudah beberapa kali
keluar masuk RSJ.
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
V Kurang berhasil
 Tidak
berhasil Jelaskan:
Karena pengobatan yang dilakukan oleh pasien sempat terhenti, maka darin itu pengobatannya
kurang berhasil.

3 RIWAYAT TRAUMA

Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya fisik -

Aniaya seksual -

Penolakan -
 Kekerasan dalam keluarga -

Tindakan kriminal -
-
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat trauma

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

2. Berduka antisipasi V
3. Berduka disfungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan .................................................................................................
 .............................................................................................................................
 .............................................................................................................................
 .............................................................................................................................

4. Adakah anggota kel;uarga ytang mengalami gangguan jiwa ?

Ya
Hubungan Keluarga
....................................
....................................
....................................
Tidak V
Gejala Riwayat
Pengobatan/perawatan
....................................... .......................................
....................................... .......................................
......................................... .........................................

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan .

Pasien mengatakan suaminya meninggal.

Masalah keperawatan :
Berduka

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Ukuran Viatal :
 TD : 110/70 mm/Hg
N :85 x/m
S : 36⁰ C
P : 22 x/m
2. Ukuran : BB 58 kg TB 155 cm
Turun Naik V

Jelaskan :
Semenjak pasien dirawat di RSJ jadwal makan pasien menjadi teratur

3. Keluhan fisik :

Ya Tidak V

Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari

 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi
Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari
kebutuhan
 Tubuh
kebutuhanTubuh
 Kerusakan Menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit
 Lain-
lain, jelaskan Tidak ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram :

KETERANGAN :
Laki-Laki
Perempuan
Meninggal X
Pasien
Jelaskan :
Pasien merupakan anak ke -2 dari 2 bersaudara dan suami pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara. Dengan memiliki 2
orang anak yang bejenis kelamin laki-laki.

Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya

b. Identitas :
Pasien mengatakan menjadi seorang Ib, dan puas menjadi seorang perempuan. Namun pasien sekarang
merasa kurang puas karena harus menjadi tulang punggung keluarga

c. Peran :
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang ibudi dalam keluarganya dan pasien mengatakan mampu
melaksanakan tugasnya sebagai tersebut

d. Ideal diri :
Pasien mengatakan harapannya untuk menjadi tulang punggung keluarga dapat terlaksana, harapan terhadap
lingkungan dapat berinteraksi dan harapan untuk penyakitnya supaca cepat sembuh

e. Harga diri :
Pasien mengatakan hanya sedikit mempunyai teman dan jarang berinteraksi terhadap lingkungan karena dianggap
tidak mampu untung menjadi tulang punggung keluarga
 Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis

 Gangguan citra tubuh V Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Lain-lain, jelaskan..........

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien mengatakan orang terdekat atau paling berarti saat ini adalah anaknya

b. Peranserta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:

Pasien mengatakan tidak ada kegiatan kelompok

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengatakan hanya sedikit berhubungan dengan orang lain

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi V Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan...............................
 Kerusakan interaksi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama Hindu

b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan melakukan persembahyangan hanya sekali dalam sehari
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain,

Jelaskan
Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti
biasanya Jelaskan:
Pasien tampak rapi

Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, Jelaskan :
Tidak ada.

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
V Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
Jelaskan:
Pasien setiap diajak berkumunikasi selalu menjawab dengan lambat karena suka melamun
 Masalah / Diagnosa Keperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan Tidak ada

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
V Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien tampak memiliki aktivitas yang lambat
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 Gaduh Gelisah  Reaksi konversi
Katatonik  Tremor
 Mannarism  Verbigerasi
 Katapleksi  Berjalan kaku/rigid
V Tik  Kompulsif
 Ekhopraxia
 Command automatism

Jelaskan:
Pasien melamun dan diam menyendiri

Masalah/ Diagnosa Keperawatan :

 Risiko tinggi cidera  Defisit aktivitas deversional / hiburan

 Kerusakan mobilitas fisik  Intoleransi aktivitas
 Perilaku kekerasan  Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........
4. Alam Perasaan
 Sedih
 Gembira berlebihan
 Putus asa
V Khawatir
 Ketakutan
Jelaskan :
Pasien merasa khawatir jika dirawat terlalu lama di RSJ
 Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
 Datar
V Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai

Jelaskan :
Pasien berinteraksi atau ekspresi muka berubah-ubah

Masalah Keperawatan :
Gangguan komunikasi verbal

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
V Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga

Jelaskan :
Pasien setiap diajak berkomunikasi selalu pandangannya hanya pada satu titik dan tidak ada kontak
mata

Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah

7. Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
V Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu

Jelaskan :
Pasien mengatakan pada saat melamun sering melihat bayangan suaminya yang sudah meninggal
sehingga pasien merasa tidak tenang dan pasien merasa takut
 Masalah Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori

8. Proses pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan :
Pembicaraan dengan pasien koeperatif sehingga sampai pada tujuan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic

Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar pikir
 Curiga
 Kontrol pikir

Jelaskan :
Pasien mengatakan selalu berpikir untuk dapat cepat pulang

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

Bingung
Sedasi
Stupor
 Disorientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien tampak tenang dan dapat menjawab pertanyaan tentang waktu, tempat
dan orang

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi

Jelaskan :
Pasien mampu mengingat hal-hal yang terjadi di masa lalu dan masa sekarang

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

V Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Pasien tampak bisa menjawab pertanyaan yang diberikan dan pasien mampu berhitung 1-10

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

V Gangguan ringan
Gangguan bermakna

Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien tampak bisa mengambil keputusan yang ringan misalnya antara makan
atau menonton tv terlebih dahulu

Masalah keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien sadar akan sakitnya saat ini dan pasien mengatakan ingin cepat sembuh

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
V Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantual total

2. Defekasi/berkemih
V Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantual total

3. Mandi
V Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantual total

4. Berpakaian/berhias
V Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantual total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 12.30 s.d 14.00
 Tidur malam lama : 20.00 s.d 05.00
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : ......................s.d ............................

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah

Mencuci pakaian

Mengatur keuangan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
V Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat
masalah V Reaksi berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya
Jelaskan :
Pada saat pengkajian pasien tampak mampu berbicara dengan orang lain, tetapi dengan reaksi lambat

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kelompok pada saat pasien sakit
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
 Uraikan :
Pada saat pengkajian pasien mengatakan pada saat dirumah pasien tidak terlalu rajin mengikuti
kegiatan dilingkungan rumahnya.

Masalah dengan pekerjaan

Uraikan :
Pasien mengatakan tidak pernah bekerja.

Masalah dengan perumahan

Uraikan :
Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumahnya menerima dia apa adanya.
Masalah dengan ekonomi
Uraikan :
Pasien mengatakan saat ini pekerjaannya sebagai Ibu rumah tangga.
Uraikan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Masalah lainnya
Uraikan :
-
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

V Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya : -

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik
Skizoafektif tipe Depresif

2. Terapi medik
Olanzapine 2x5 mg
Metformin 2x500 mg.
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah Keperawatan

1 Ds : Pasien mengatakan HARGA DIRI RENDAH
hanya sedikit mempunyai
teman dan jarang
berinteraksi dengan
lingkungan sekitar
karenana dainggap tidak
mampu untuk menjadi
tulang punggung
keluarga
Do : Pasien tampak
melamun
ISOLASI SOSIAL :
Ds : Pasien mengatakan MENARIK DIRI
hanya sedikit
berhubungan dengan
orang lain
Do : Pasien tampak
melamun
PERUBAH PERSEPSI SENSORI :
Ds : Pasien mengatakan PENGLIHATAN
pada saat melamun
sering melihat bayangan
suaminya yang sudah
meninggal
Do : Pasien tampak
ketakutan

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. HARGA DIRI RENDAH

2. ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI

3. PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

Mahasiswa yang mengkaji

I Gd Ngr Aditya Pradnya P.

NIM : P07120018093