LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUANPEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI

A. Masalah Keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

B. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh
(Tarwoto dan Wartonah, 2006). Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan
aktvitas berbagai organ atau sel (Carpenito, Lynda Juall 2012). Kebutuhan
oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ atau sel. Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi
disebabkan oleh :
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif adalah ketidakmampuan membersihkan
secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap
paten. (SDKI, 2016:18)
2. Gangguan Pertukaran Gas adalah kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan
atau eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler. (SDKI,
2016:22)
3. Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan
ventilasi adekuat. (SDKI, 2016:26)
C. Gejala dan Tanda
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
a. Data Mayor
1) Subjektif
-
2) Objektif
a) Batuk tidak efektif
b) Tidak mampu batuk
c) Sputum berlebih
d) Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering
e) Meconium di jalan napas
b. Data Minor
1) Subjektif
a) Dyspnea
b) Sulit bicara
c) Ortopnea
2) Objektif
a) Gelisah
b) Sianosis
c) Bunyi napas menurun
d) Frekuensi napas berubah
e) Pola napas berubah
2. Gangguan Pertukaran Gas
a. Data Mayor
1) Subjektif
a) Dispnea
2) Objektif
a) PCO2 meningkat/ menurun
b) PO2 menurun
c) Takikardia
d) PH arteri meningkat/menurun
 e) Bunyi napas tambahan
b. Data Minor
1) Subjektif
a) Pusing
b) Penglihatan kabur
2) Objektif
a) Sianosis
b) Diaforesis (peningkatan keringat)
c) Gelisah
d) Napas cuping hidung
e) Pola napas abnormal(cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
f) Warna kulit abnormal (pucat, kebiruan)
g) Kesadaran menurun
a)
3. Pola Nafas Tidak Efektif
a. Data Mayor
1) Subjektif
a) Dispnea
2) Objektif
a) Penggunaan otot bantu pernapasan
b) Fase ekspirasi memanjang
c) Pola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
b. Data Minor
1) Subjektif
a) Ortopnea
2) Objektif
a) Pernapasan pursed-lip
b) Penapasan cuping hidung
c) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
d) Ventilasi semenit menurun
e) Kapasitas vital menurun
f) Tekanan ekspirasi menurun
g) Tekanan inspirasi menurun
h) Ekskursi dada berubah
 D. Pohon Masalah Udara di atmosfer

Udara masuk melalui hidung terdapat infeksi patogen

Sumbatan Bronkus

Terjebaknya udara di paru

Udara diserap oleh aliran darah

Susunan gas dalam darah Tidak ada saluran untuk meloloskan udara yang terjebak

Oksigen lebih cepat diserap dari nitrogen dan helium

Ventilasi kolateral

Gangguan pengeluaran mukus Terjadi dengan cepat dan luas

Udara lolos melalui pori alveoli/fistula bronkioi alveolar

Akumulasi mucus pada bronkus dispnea

Gangguan pengembangan paru/kolaps alveoli

Pola nafas cepat dan dangkal
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS Ventilasi dan perfusi tidak seimbang

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

E. Pemeriksaan Diagnotik
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kailer
alveolar dan keadekuatan oksigen.
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.Pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada
penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit
jantung dan untuk melihat struktur abnormal.
5. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda
asing yang menghambat jalan nafas.Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat
secara visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit
gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus.
6. Endoskopi
Pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret
untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk
pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya
pendarahan; untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan
menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
7. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan
kontraksi paru.
8. CT – Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.
 9. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung.
Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan
elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan
pemeriksaan elektrofisiologi.
a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik
jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis
jantung).
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan
berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang
terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih
lama.
c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung
terhadap stress fisik.
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif
aktivitas listrik.

F. Penatalaksanaan Medis
a. Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen.
b. Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat.
c. Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan
napas.
d. Pemantauan hemodinamika
e. Pengobatan bronkodilator
f. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret
g. Pemberian oksigen
Merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan oksigen kedalam
paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen
dengan emberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian
oksigen jika diperlukan.
h. Penggunaan ventilator mekanik
i. Fisoterapi dada
 Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan
cara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan
system pernafasan.
j. Latihan batuk efektif
Merupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk
secara efektif dengan tujuan  untuk membersihkan laring, trakea, dan
bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas

G. Pengkajian keperawatan
1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara
fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit
dan tiingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengutahuan klien
tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
klien pada saat perawat mengkajii, dan pengkajian tentang riwayat keluhan
utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality,
Regio, Skala, dan Time).
3. Riwayat perkembangan
a. Neonates : 30-60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 – 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 – 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah/penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
 Perlu dikaji kebiasaan – kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor- faktor allergen dan
lain-lain.
6. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung
dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit
rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah
dan kanker), obstruksi nasal (akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor,
dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan.
Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal – hal yang perlu diperhatikan
adallah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis
media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar
38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah – muntah (pada anak –
anak), faring berwarna merah dan adanaya edema.
7. Pola batuk dan produksi sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras dan kuat dengan suara mendesing, berat
dan berubah – ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker.
Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada tenggorokan
pada saat batuk kronis dan produktif serta saat di mana pasien sedang makan,
merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat
tinggal pasien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan
menyebabkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan
cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap
sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
8. Sakit dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang
sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri
dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara
waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
9. Pengkajian fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi :
a. Pertama, penentuan tipe jalan nafas, seperti menilai apakah nafas
spontan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang
endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi
seperti kebersihan, ada atau tidaknya secret, pendarahan, bengkak,
atau obstruksi mekanik.
b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit
( umumnya wanita bernapas lebih cepat ) yaitu, 20 kali per menit
orang dewasa, kurang dari 30 kali per menit oada anak-anak, pada
bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal, dan
kombinasi dari keduanya.
d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah , masa
inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama
dari inspirasi yaitu 2 : 1 pada orang sesak napas ekpirasi lebih cepat.
Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi pernapasan dan
frekuensi nadi adalah 1 : 1 sedangkan pada orang yang keracunan
berbiturat perbandingannya adalah 1 : 6. Kaji ritme/irama
pernapasan yang secara normal adalah regular atau irregular.
a) Cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi
lambat dan kadang diselingi apnea.
b) Kusmaul yaitu pernapsan yang cepat dan dalam, atau
pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun
amplitudonya tidak teratur dan diselingi periode apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hamper kelihatan tidak bergerak
ini biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis
 tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.
Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi
dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau
fremitus vocal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksaan
meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa
oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus
yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran
antara membrane pleura pada pleuritis.

3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara
perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi)
diafragma.
Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu :
a. Suara perkusi normal
a) Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru-paru dan
normalnya bergaung dan bersuara rendah.
b) Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
c) Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya
bersifat musical.
b. Suara perkusi abnormal
a) Hiperresonor : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan
resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi
udara.
b) Flatness : nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat di dengar
pada perkusi daerah paha, di mana seluruh areanya berisi
jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna
mencangkupp mendengar suara napas normal dan suara tambahan
(abnormal). Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika
melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
a. Jenis suara napas normal adalah :
a) Bronchial : sering juga disebut tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda
di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas
trachea atau daerah lekuk suprasternal.
b) Bronkovesikular : merupakan gabungan dari suara napas
bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan
intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E =
I). Suara ini terdengar di daerah dada di mana bronkus tertutup
oleh dinding dada.
c) Vesicular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspiras lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan (E < I)
b. Jenis suara napas tambahan adalah :
a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan
karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang
disebabkan aliran udara melalui napas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter
suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus –
menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan
produksi sputum.
c) Pleural fiction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.
Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat
dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami
nyeri saat bernapas dalam.
d) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu :
 1. Fine crackles : setiap fase lebh sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat
udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter
suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat
terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar.
Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

H. Daftar Masalah Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Penyebab
Fisiologis
- Spasme jalan napas
- Hipersekresi jalan napas
- Disfungsi neuromuskuler
- Benda asing dalam jalan napas
- Adanya jalan napas buatan
- Sekresi yang tertahan
- Hiperplasia dinding jalan napas
- Proses infeksi
- Respon alergi
- Efek agen farmakologis (anastesi)
Situsional
- Merokok aktif
- Merokok pasif
- Terpajan polutan
2. Gangguan pertukaran gas
 Penyebab
- Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
- Perubahan membram alveolus-kapiler
 3. Pola nafas tidak efektif
 Penyebab
- Depresi pucat pernapasan
- Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
- Deformitas dinding data
- Deformitas tulang dada
- Gangguan neuromaskular
- Gangguan neorologis (cedera kepala, gangguan kejang)
- Penurunan energi
- Obesitas
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
- Cedera pada medula spinalis
- Efek agen farmakologis
- Kecemasan

I. Intervensi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal Keperawatan
Pola Nafas Setelah 1. Monitor 1. Untuk
Tidak Efektif diberikan TTV mengetahui
asuhan perkemban
keperawatan gan pasien
selama . . . x 24 dan
jam diharapkan menentukan
pola nafas tindakan
efektif dengan selanjutnya
kriteria hasil : 2. Monitor 2. Mengetahui
- Dispnea pola napas kondisi
menurun (frekuensi, pola nafas
 (skor 5) kedalaman, pasien
- Frekuensi usaha
nafas napas)
membaik
(skor 5)
- Kedalaman
3. Monitor 3. Mengetahui
nafas
bunyi napas bunyi nafas
membaik
tambahan pasien
(skor 5)
(gurgling,
- Penggunan
mengi,
otot bantu
wheezing,
nafas
ronkhi
menurun
kering)
(skor 5) 4. Memberika
4. Posisikan
- Pemanjang n posisi
semi
an fase nyaman
fowler/fowl
ekspirasi pada pasien
er
menurun dan
(skor 5) memaksima
- Ventilasi lkan
semenit ventilasi
meningkat pernafasan
(skor 5) pasien
- Ekskursi 5. Mempertah
5. Berikan
dada ankan
oksigen
membaik oksigen
(skor 5) yang
adekuat
6. Ajarkan 6. Untuk
melakukan meningkatk
teknik an ventilasi
 relaksasi alveoli
nafas dalam
7. Kolaborasi
7. Untuk
pemberian
melegakan
bronkodilat
pernapasan
or, jika
perlu
J. Referensi

Alimul, Aziz.2015.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika

Asmadi.2012.Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis KeperawatanEdisi 13.

Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2.

Jakarta: Salemba Medika.

Potter, Patricia A. Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental

Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Tarwonto dan Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
definisi dan indikator diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
definisi dan kriteria hasil keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI