SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK
Nama
NIM
Tempat/Tanggal Lahir
Angkatan/Semester
Jenjang/Prodi/Fakultas
Perguruan Tinggi
Angkatan
Nama Orang Tua/Wali
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Nomor HP Orang Tua/Wali : 085385040273
: 3321115912990001
: Eka Desi Ratna Sari
: 2018’1379
: Demak, 19 Desember 1999
: 2018 / 2019 / V
: D3/ Keperawatan
: Akademi Keperawatan Krida Husada Kudus
: 2018/2019
: Supriyanto
: Wiraswasta

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.

DEMAK , 07 Oktober 2020

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Materai
Ttd+stempel Rp6.000,-

ICCA NARAYANI , S.Kep, Ns,.M.Kep EKA DESI RATNA SARI

NIP. NIM. 2018’1379