PANDUAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH

PENDIDIKAN PROFESI NERS STASE KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO TA 2020/2021

A. LATAR BELAKANG PEMBELAJARAN JARAK JAUH MATA KULIAH

PENDIDIKAN PROFESI NERS
Panduan ini disusun untuk merespon cepat terhadap pandemic global Coronavirus
Disease-19 di Indonesia yang telah menjadi perhatian seluruh dunia. COVID-19
telah menyebabkan setidaknya 14.705 di dunia dan kurva kematian dan kesakitan
yang cenderung meningkat. Penyebaran virus dan penambahan korban yang begitu
cepat telah menjadi focus seluruh lapisan masyarakat dan pemerintah Indonesia
termasuk Kegiatan belajar mengajar di lingkungan Perguruan Tinggi. Seperti dalam
Peraturan Menteri pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomer 3 Tahun
2020 bahwa metode pembelajaran dapat dilakukan secara efektif memfasilitasi
pemenuhan capaian pembelajaran lulusan.
Mengacu pada Surat Edaran Rektor Universitas Ngudi Waluyo tentang
perpanjangan proses pembelajaran pada masa tanggap darurat Covid-19 bahwa
kegiatan perkuliahan dilakukan melalui perkuliah/bimbingan jarak jauh dengan
system pembelajaran On Line, maka mata kuliah Praktik Belajar Lapangan
mengacu pada dasar pemikiran yang ada.

B. MEKANISME PEMBELAJARAN JARAK JAUH ( PJJ) PENDIDIKAN

PROFESI NERS STASE KOMUNITAS
Penugasan pada mahasiswa profesi stase keperawatan komunitas angkatan 31,
selama praktik mahasiswa wajib :
1. Melakukan pengelolaan agregat minimal 5 klien/mahasiswa dalam 2 RT (satu
kelompok dengan agregat yang sama, contoh kelompok 1 agregat balita, berarti
anggota kelompok wajib mengelola agregat balita minimal 5 klien/mahasiswa).
2. Melakukan pengkajian setelah mendapatkan perijinan dari wilayah setempat
3. Melakukan presentasi hasil kelolaan dengan menghadirkan klien, ketua RT,
kader/bidan yang dilakukan secara daring (1 kali dalam stase komunitas)
4. Melakukan evaluasi sesuai kontrak dengan pembimbing
5. Membuat logbook kegiatan selama stase komunitas
 6. Diakhir stase wajib mengumpulkan hasil dokumentasi pengelolaan yang
terkompilasi atau dibuat satu file/kelompok ke dosen pembimbing
(Pengumpulan Tugas di upload menggunakan e learning sesuai kesepakatan
dengan pembimbing)
7. Pembelajaran menggunakan e- Learning UNW, googleclassroom, Media skype
atau zoom sesuai kesepakatan dengan pembimbing kelompok
8. Proses Tanya Jawab dilakukan menggunakan e-learning sesuai kesepakatan
dengan pembimbing
9. Setiap hari selasa dan jumat melakukan supervise on line terkait lembar kerja
dan evaluasi ketercapaian
10. Wajib menjaga dan melaksanakan protocol kesehatan

C. KEGIATAN PADA MINGGU

1. Melakukan pengkajian dengan data core komunitas model community as a
partner 8 subsistem keperawatan komunitas. Pengkajian pengetahuan dan
pesrsepsi terkait COVID 19 dalam satu wilayah RT. Pengkajian dituangkan
dalam kuesioner pada google form untuk angket, wawancara menggunakan
media WA, data sekunder menggunakan data dari kebijakan kemenkes atau
dinas kesehatan propinsi atau kabupaten disesuaikan dengan kondisi RT
setempat
Contoh :
Assalamualaikum Bapak/ibu, Saudara/i di wilayah RT……RW…. Desa…..
Kelurahan…..
Salam Sehat dan Semangat
Sehubungan dengan kondisi pandemi corona virus, kami sedang melakukan
Pembelajaran jarak jauh Praktik Belajar lapangan Komunitas 2 mohon ijin
partisipasi dari warga untuk mengisi form terlampir tentang *Pengetahuan
dan Tingkat Resiko Terpapar Covid-19 * yang saat ini menjadi wabah di
negara kita.
Mohon partisipasinya, hal ini sebagai wujud kepedulian kami terhadap
kondisi yang terjadi pada
masyarakat dan tenaga medis di Indonesia🙏🏻
 Terima kasih banyak atas partisipasi Bapak/Ibu dan Saudara/i

https://forms.gle/hwDD5HxCURxdFBnE7

Hormat kami
Mahasiswa Pembelajaran jarak jauh Praktik Belajar lapangan
Komunitas 2 Prodi S1 keperawatan UNW
2. Menganalisis data, menentukan diagnosis komunitas, menetapkan criteria
hasil , intervensi berdasar aspek promotif, preventif
3. Implementasi dengan membuat video pelaksanaan pendidikan kesehatan
melalui media sosial
4. Melakukan dokumentasi berupa laporan askep komunitas
D. SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN
1. BAB I Pendahuluan yang berisi latar belakang dan tujuan dari kegiatan yang
dipilih kelompok
2. BAB II Tinjauan Pustaka yang berisi Program Pemerintah yang berkaitan
dengan kegiatan yang dipilih kelompok
3. BAB IV Askep Komunitas yang berisi penyajian data berupa data tabel atau
diagram, Analisa data, Diagnosis komunitas, Intervensi dan Implementasi
4. BAB V Pembahasan dari masalah yang muncul
5. BAB VI Simpulan dan Saran
E. MONITORING PEMBELAJARAN JARAK JAUH MATA KULIAH PRAKTIK
BELAJAR LAPANGAN
1. Setiap Hari senin-sabtu absen kehadiran mulai jam 08.00 dan diakhiri pada jam
14.00 wib
2. Setiap hari senin ketua kelompok wajib upload atau memfoto aktifitas
mahasiswa
3. Setiap hari selasa dan jumat melakukan supervise on line oleh pembimbing
terkait aktifitas mahasiswa dan evaluasi ketercapaian
F. PENILAIAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH MATA KULIAH PRAKTIK
BELAJAR LAPANGAN
a. Kompetensi Profesi Ners stase komunitas 10 %
b. Penilaian peer group 10 %
c. Implementasi 40 %
d. Laporan 40 %
 G. DAFTAR PEMBIMBING DAN KELOMPOK MAHASISWA

Daftar Nama Mahasiswa

Pendidikan Profesi Nera Angkatan XXXI
Fakultas Keperawatan UniVersitas Ngudi Waluyo
Tahun Ajaran 2020/2021

Kel
Kel 1 Kel 2 3

PEMBIMBING : Ns. SUWANTI,S. Kep.,MNS PEMBIMBING : Ns. PUJI LESTARI,S. Kep.,M. Kes (Epid) PEMBIMBING : Ns. PUJI LESTARI,S. Kep.,M. Kes

No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Maha

1 071201005 ERVIN ZULIANTI 1 071201016 AGUM CAHYO MARTONO 1 071201023 BAMBANG SUPRIYANT
2 071201006 I KETUT WISMA JATENDRA A.B 2 071201007 ARINTIKA HESTI NUR AINI 2 071201012 TRI ALAN MUGI RAHAY
3 071201019 FRISKA MEILDA ARIANTI 3 071201010 LISA DEWI NANDIKASARI 3 071201013 FRIDA SARI ENDARWA
4 071201020 DWI SETIAWATI 4 071201015 SILVIE AYU DARMIANTI 4 071201027 ALIYAH
5 071201022 FITRI AYU WULANSARI PEMBIMBING : Ns. SUWANTI,S. Kep.,MNS 5 071201033 AULIA CAHYANI
6 071201034 ANI TRIYANTI 5 071201018 RARA DWI VEGA PUSTORO 6 071201042 CAHYA MIFTAKHUL FA
SUWANDI
7 071201001 ROYA ARIFATUL MU'ARIFAH 6 071201049 ARINA ADDIBA 7 071201045 ANNISA LATIFATUL IR
8 071201037 WAHYU FARHATUN NI MAH 7 071201004 JAMAL HUDA 8 071201053 YOEPIANA
9   SHINTA KUSUMAWARDHANI 8 071201017 NILAM ANGGI ASHARI 9   AMALIA PUTRIDIANA
10   BUNGA RINA PEMBIMBING : Ns. UMI SETYONINGRUM,S. Kep.,M. Kep 10   EZA NAGITA PRAMUDI
11   ADI CANDRA PRASETIAWAN 9 071201021 WIDYA 11   NIZAR HERU FERDIANS
12   AGUS ELMIANTO 10   CUN FARIYANTI 12   NOVIA BELLA A
 11   FITRIN ANINDA RANI

Ke
Kel 4 Kel 5 l6
PEMBIMBING : Ns. UMI SETYONINGRUM,S. Kep.,M.
PEMBIMBING : Ns. EKO SUSILO,S. Kep.,M. Kep Kep PEMBIMBING : NS. PUJI PURWANINGSIH,S. Kep.,M. Kep
N
No NIM Nama Mahasiswa o NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa
1 071201025 RAHMAD HIDAYAT 1 071201039 AHMAD HATIM ASHSHIDIQ 1 07120104 CAHYA SUPRIATNA
KUDU AYU YAKU DANGA ELIYA FITRIANI 6
07120105
2 071201028 2 071201036 2 HASANUDIN
IRDA KRISTIYANI KHOIRUN NISA 0
07120101
3 071201044 3 071201038 3 HIDAYATUN NAFI'AH
EKA YULITA RATNASARI 4
07120102
4 071201035 4 071201009 YANUBA ARIFAH 4 IDA KUSUMAWATI
EKA KARTIKA RUKMI 9
07120104
5 071201024 LALU SASMI HARDI 5 071201041 5 PAULUS DIDA WILA
MUCHAMAD MAHFUD 0
07120104
PEMBIMBING : NS. PUJI PURWANINGSIH,S. Kep.,M. Kep 6 071201052 6 SITI CAHYANINGRUM
SHODIQ 8
6 071201008 RISA LAILATUM MUSFIROH 7 071201054 NI LUH MONIKA 7 07120104 VANIA MAGHFIRO WULANDARI
MARTHAYANI 3
7 071201011 TRI MARHENI 8   PAMOR OKTALIA 8 07120102 WAKHIDA MUMTAZA
RIESKA NOVIANTI 6
8 9   FAJAR DIYO NUGROHO 9   WARDATUL MUNA
PURBANINGRUM
9   HAFIDZ DELBI CAHYADI 10   MISTHOROTUL AQIDAH 10   MARGARETHA NENENG H. B
10   DEVY ARUM SARI 11   RIKI RESBIYANTO 11   ENDAH PUSPITA SARI
12   WIDYA KUSUMANINGRUM 12   ANNISA SIWI
 Kel 7
PEMBIMBING : Ns. EKO SUSILO,S. Kep.,M. Kep
N
o NIM Nama Mahasiswa
1 071201003 YOGI NUR HIDAYAT
2 071201047 RATIH DWI KURNIAWATI
3 071201032 ROMI ROMANSYAH
4 071201002 ROHMATUL AWALIYAH
5 071201051 HENI SETYORINI
FERNANDA FILLY
6   PRAMAYSELLA
7   DANI SETIAWAN
8   EUNIKE CRISTIANI ERYANTI
9   ERLIN KHORIANA
10   PUTRI AMALIA INDAH
11   ULYATUL KHASANAH

Pembagian Agregat :
Kelompok 1 : Agregat Balita
Kelompok 2 : Agregat Anak sekolah
Kelompok 3 : Agregat Remaja
Kelompok 4 : Agregat Ibu Hamil
Kelompok 5 : Agregat Dewasa
Krlompok 6 : Agregat Ibu Menyusui
Kelompok 7 : Agregat Lansia
Format Askep Komunitas
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data Angket :
Data Wawancara :
Data Observasi :
Data sekunder :

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN Implementasi Evaluasi
KEP. & Proses
RENCANA INTERVENSI
KOMUNITA KRITERIA
S HASIL
Pencegahan Primer :
-Proses Kelompok
-Empowerment
-Parnership
-Pendidikan kesehatan
Pencegahan sekunder :
- Proses Kelompok
-Empowerment
-Parnership
-Pendidikan kesehatan
Pencegahan Tertier :
-Proses Kelompok
-Empowerment
-Parnership
-Pendidikan kesehatan

PLAN OF ACTION
Masalah Kegiatan Sasaran Wakt Tempat Dana Penanggung
Kesehata u Jawab
n

EVALUASI HASIL KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI RT........ KEL...........
Hasil
Waktu
Respon Faktor
No Kegiatan dan
Masyaraka Pendukun
Tempat Penghambat
t g
RENCANA TINDAK LANJUT KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI RT........ KEL...........
Masalah Kesehatan Kegiata Sasaran Tempa Waktu Penanggung
n t Jawab

AKTIVITAS KEGIATAN MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN

KOMUNITAS
TANGGA JA TTD TTD
HARI KE KEGIATAN
L M MHS PEM
MINGGU
I,II,III,IV          
SENIN          
         
SELASA          
         
RABU          
         
KAMIS          
         
JUMAT          
         
SABTU          
         
         
 FORMAT PRE PLANNING KEGIATAN

A. Latar belakang
B. Tujuan
1. Umum
2. Khusus
C. Sasaran
D. Waktu dan tempat
E. Pengorganisasian acara
1. Penanggung jawab
2. Pembawa acara
3. Ketua kelompok
4. Moderator
5. Presenter
6. Notulen
7. Fasilitator
F. Deskripsi kerja panitia
G. Media dan alat
H. Setting tempat
I. Susunan acara
J. Proses kegiatan
1. Pembukaan
2. Penyajian
3. Penutup
K. Evaluasi
1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
 FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
KELOMPOK : .....................................................................................................
Nilai x
Nilai
NO Kegiatan Bobot bobot
1 2 3 4
PENGKAJIAN 30 %
1 Pengumpulan data 10
2 Ketepatan pengumpulan data 10
3 Ketepatan hasil dat yang dikumpulkan 5
4 Kelengkapan alat/instrumen pengumpulan data 10
ANALISA DATA 15 %
5 Mencerminkan pendekatan preventif 5
6 Pengelompokan data sessuai dengan masalah yang 5
muncul
7 Ketepatan analisa data dan rumusan masalah 5
PERENCANAAN KEPERAWATAN 25%
8 Menyusun prioritas kegiatan berdasar sumber dan 5
potensi di komunitas
9 Membentuk kelompok kerja kesehatan sesuai dengan
permasalahan yang muncul
10 Menyusun kontrak kegiatan dengan komunitas 4
11 Melaksanakan kerjasama lintas program dan sektoral 4
12 Menyaipkan bahan dan alat kegiatan komunitas 4
13 Merumuskan tujuan dan kriteri hasil dengan benar 4
14 Meruemuskan rencana tindakan secara jelas 4
IMPLEMENTASI 15%
15 Kelengkapan media/alat dan bahan untuk kegiatan 5
16 Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan 5
hasil musyawarah
17 Melaksanakan kegiatan secara efektif 3
18 Melaksanakan kegaitan secara efisien 2
EVALUASI KEPERAWATAN 15%
19 Menilai pencapaian tujuan kegiatan dan bahan untuk 3
kegiatan
20 Menilai proses kegaiatan sesuai dengan perencanaan 3
21 Menilai hasil kegiatan dengan melihat perubahan di 3
komunitas
22 Menilai perubahan perilaku di komunitas 3
23 Menilai kemamapuan masyarakat dalam mengatasi 3
masalah
JUMLAH

NILAI: (jumlah skor/400) =

. ................,...........................20......
PENILAI
 ( .................................)
FORMAT PENILAIAN PRE PLANNING KEGIATAN DI KOMUNITAS

KELOMPOK : ...................................................................................................
KEGIATAN : ..................................................................................................
NAMA MHS :.........................................................................................................
..........................................................................................................

Nilai Nilai x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 bobot
1 Terdapat latar belakang yang sesuai dengan 10
masalah di masyarakat
2 Waktu pencapaian realistis 10
3 Ketepatan sasaran 10
4. Terdapat tujuan (TIU) dan(TIK)yang benar 10
5 Terdapat Proses belajar mengajar yang benar 10
6 Terdapat metode yang sesuai 10
7 Terdapat media yang sesuai 10
8 Terdapat rencana evaluasi yang benar 10
9 Terdapat materi yang sesuai dengan sasaran 10
10 Daftar referensi yang mutakhir/sesuai 10
NILAI: (jumlah skor/400) x 100 =

.................,...........................20......
PENILAI

( .................................)
 FORMAT EVALUASI LAPORAN KEGIATAN
KELOMPOK : ...................................................................................................
KEGIATAN : ..................................................................................................
NAMA MHS :.........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................

Nilai x
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot bobot
1 2 3 4
1 Laporan persiapan kegiatan menjelaskan 20
persiapan yang telah dilakukan dan
hambatan hambatan yang didapat
2 Laporan pelaksanaaan kegiatan 20
menjabarkan dengan jelas kegiatan yang
telah dilaksanakan dan hambatan yang
muncul
3 Laporan hasil kegiatan berdasarkan 20
kriteri evaluasi yang telah ditentukan
4 Kesesuaian upaya tindak lanjut dengan 20
hasil kegiatan
5 Kelengkapan lampiran sesuai kegiatan 20
yang dilaksanakan
Jumlah 100

NILAI: (jumlah skor/400) =

.................,...........................20......
PENILAI

( .................................)
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI KEGIATAN KELOMPOK
KELOMPOK : ...................................................................................................
KEGIATAN : ..................................................................................................
NAMA MHS :.........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................
..........................................................................................................
Nilai Nilai x
No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 bobot
1 Mempersiapkan pertemuan warga dengan baik 15
2 Berkomunikasi efektif dalam kelompok. 15
3 Berkomunikasi secara efektif dengan target 10
komunitas.
4 Melibatkan target komunitas dalam kegiatan 15
(sesuai dengan tahapan)
5 Anggota kelompok bertugas sesuai dengan `10
peran.
6 Melakukan tugas sesuai dengan perencanaan. 10
7 Menghasilkan pekerjaan yang berkualitas. 15
8 Evaluasi diri individu dalam kelompok (proses 10
kegiatan).
JUMAH 100

NILAI: (jumlah skor/400)

=
.................,...........................20......
PENILAI

( .................................)
 FORMAT Peer Group ( Dinilai Oleh Kelompok)
Kelompok :.......................................
Nama Mahasiswa
1. 6. 11.
2. 7. 12.
3. 8. 13.
4. 9.
5. 10
Penilaian rentang 1- 4
ASPEK PENILAIAN
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KEDISIPLINAN
1 Kehadiran dalam praktik
2 Ketepatan jam datang
3 Penggunaan atribut selama
praktik
4 Ketaatan terhadap peraturan
dan kesepakatan
5 Tanggung jawab
6 Menyelesaikan tugas dengan
baik
7 Memperhatikan respon teman
dan masyarakat
8 Inisiatif dalam kegiatan
kelompok
HUBUNGAN SOSIAL
9 Membina komunikasi dengan
masyarakat
10 Membina komunikasi
yangbaik dengan anggota
kelompok
Jumlah
Nilai/10

PENILAI

Nama Mahasiswa
 FORMAT PENILAIAN KONFERENSI

NAMA : ....................................
NIM : .....................................

Skor
No ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1 Kehadiran
2 Terlibat aktif dalam konferensi
3 Mampu memberikan masukan secara
tepat
4 Kemampuan menjawab
5 Kemampuan argumentasi
Jumlah

NILAI :JUMLAH SKOR =

5
. ................,...........................20......
PENILAI

( .................................)
 PANDUAN PEMBELAJARAN JARAK JAUH
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STASE KELUARGA
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO TA 2019/2020

A. MEKANISME PEMBELAJARAN JARAK JAUH ( PROGRAM

PENDIDIKAN PROFESI NERS

Pembelajaran jarak jauh program pendidikan profesi ners stase keluarga

(terintegrasi dengan stase keperawatan komunitas dan stase keperawatan
gerontik)
- Mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada keluarganya sendiri di
rumah masing-masing, mahasiswa yang masih tinggal di kos bisa
berkomunikasi dengan keluarga lewat media online.
- Proses asuhan keperawatan keluarga meliputi pengkajian, analisa data,
penentuan diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi
- Pengelolaan pada keluarga dilakukan selama 2 minggu ( membuat 1 LP
dan 1 LK mulai dari pengkajian sampa ievaluasi), mahasiswa bis
amemilih minggu ke berapa di periode praktik
- Proses bimbingan askep keluarga dengan pembimbing bisa dilakukan
secara online berkelompok satu kali seminggu, hari sesuai kesepakatan
dengan pembimbing
- Evaluasi (ujian PBL) dilakukan satu kali secara online dengan
mengirimkan video atau live streaming saat pelaksanaan implementasi
- Implementasi pada keluarga tidak hanya pada saat ujian, tapi selama
proses pelaksanaan asuhan, semua terdomumentasi dalam laporan.

B. PENILAIAN PJJ PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN KELUARGA
1. Kompetensi selama pelaksaan profesi 15 %
2. KomunikasidanKeaktifan 15 %
3. Evaluasi (Ujian) 30 %
4. Laporan 40 %
A. Praktik 1. Pengkajiankeluarga

Format pengkajiankeperawatankeluargamenurut Friedman:

IDENTITAS UMUM KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga
Nama: Pendidikan: Pekerjaan: Alamat
: NomorTelpon
:

No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidika Ket

n
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Genogram

Tipe Keluarga:
Jenis typekeluarga:
Masalah yang terjadidengan type tersebut

Suku Bangsa:
1) Asal sukubangsa
2) Budaya yang berhubungan dengankesehatan
Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

Status Sosial Ekonomi Keluarga:

Anggotakeluarga yang mencarinafkah:

Penghasilan

Upaya lain

Hartabenda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)

Kebutuhan yang dikeluarkantiapbulan

Aktivitas Rekreasi Keluarga

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anaktertua):

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

c.Riwayat kesehatan keluargainti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
 b) Riwayat penyakitketurunan:

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Keadaan (BCG/Polio Masalah Tindakan
Kesehatan /DPT/HB/ Kesehatan yang
No Nama Umur BB
Campak telahdilak
ukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yangdimanfaatkan

e) Riwayat kesehatan keluargasebelumnya

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) LuasRumah:
b) TypeRumah:
c) Kepemilikan:

d) Jumlah dan ratiokamar/ruangan:

e) Ventilasi/jendela:

f) Pemanfaatanruangan:

g) Septictank:ada/tidak letak
h) Sumber airminum:

i) Kamarmandi/WC:

j) Sampah: limbahRT
k) Kebersihanlingkungan

b. Karakteristik Tetangga dan KomunitasRW

a) Kebiasaan
b) Aturan/kesepakatan

c) Budaya

c. Mobilitas GeografiKeluarga:
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

e. System PendukungKeluarga

STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara KomunikasiKeluarga:

b. Struktur KekuatanKeluarga:

c. Struktur Peran (peran masing-masing anggotakeluarga)

 d. Nilai dan normakeluarga
FUNGSI KELUARGA
a) Fungsiafektif

b) Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalamkeluarga:

2) Interaksi dan hubungan dalamkeluarga:

3) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilankeputusan:

4) Kegiatan keluarga waktusenggang:

5) Partisipasi dalam kegiatansosial:

c) Fungsi PerawatanKesehatan

d) Fungsireproduksi
1) Perencanaan jumlahanak:
2) Akseptor:Ya yangdigunakan lamanya
3) Akseptor:Belum alasannya
4) Keteranganlain:
e) Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandangpangan

2) Pemanfaatan sumber dimasyarakat:

STRES DAN KOPING KELUARGA

a) Stressor jangkapendek:

b) Stressor jangkapanjang:

c) Respon keluarga terhadapstressor:

 d) Strategikoping:

e) Strategi adaptasifungsional:

KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhangizi:

Upayalain:

HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalahkesehatannya:

b) Terhadap petugas kesehatan yangada:

PEMERIKSAAN FISIK
NAMA ANGGOTA KELUARGA
NO VARIABEL
Tn. Ny. An. An.
1. Riwayatpenyakit
saatini

2. Keluhan yang
dirasakan

3. TandadanGejala

4. Riwayatpenyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital
 6. SistemCardiov
askuler

7. SistemRespirasi

8. SistemGi Tract

9. SistemPersarafan

10. SistemMuskulos
keletal

11. SistemGenetalia

B. Praktik 2 Menetapkan diagnosis keperawatankeluarga

Hari/tgl Data Etiologi Masalah (P) Nama & ttd

(sign&symptom)
Data subyek Diagnosa (sesuai
Data obyektif nanda/sdki)
………………….. Diagnosa bisa
berupa diagnosa
individu dan
diagnosa
keluarga

A. Praktik 3. Menyusunrencanatindakankeperawatankeluarga

NO Hari Nama
TUJUAN KRITERIA STANDAR INTERVENSI
DX /tgl & ttd
1 Setelah Pengetahu Penget : 1. mendiskusikan
dilakukan an Individu/keluarga ……..
tindakan Sikap dapat 2. menjelaskan
kep………..dst Psikomotor menyebutkan ….. ………
sikap : 3. mengajarkan
(boleh jangka individu/klg ……
pendek dan mampu 4. bersama
jangka panjang ) memutuskan keluarga ………
Mengacu pada u/menyediakan Mengacu Pada
NOC sarana yg aman … NIC
 psikomotor :
individu/keluarga
memodifikasi
lingkungan sehat

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi Nama&ttd perawat

dan
waktu

1 ………….. S. klg mengatakkan bahwa

masih kurang mengerti
tentang …….

O. klg dapat menjawab

pertanyaan ……,belum bias
menjawab pertanyaan
tentang ……..

A. implementasi
yg dilaks.dg metode cermah
belum dimengerti oleh klg ,
perlu metode lain….

P. berikan pendidikan ulang ,

dg metode lain….

B. Praktik4. Melakukanevaluasikeperawatankeluarga
Format penilaian praktik
FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Persiapan Alat
Alat yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan keperawatan.
B. Tahap Prosedur Keperawatan
NO Nilai
Konten Asuhan Keperawatan Bobot
  0 1
A Fase Orientasi
1. Lihat Rekam medis dan Riwayat Kesehatan keluarga pada 2
2. penanggungjawab di Puskesmas
Memberi salam /menyapa keluarga 2
3. Menjelaskan tujuan proses keperawatan pada keluarga 2
4. Menanyakan kesiapan keluarga untuk pelaksanaan proses 2
keperawatan
B Fase kerja      
Menggali data keluarga meliputi
1 Identitas Umum
a.Identitas kepala keluarga 2    
b.Komponen keluarga 2    
c.Genogram 2    
d.Tipe keluarga 2    
e.Suku Bangsa 2    
f.Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan 2    
g.Status sosial dan ekonomi keluarga 2    
2 Riwayat dan tahap perkembangan keluarga    
  a. Tahap perkembangan keluarga saat ini 3    
  b. Tahap perkembang keluarga yang belum tercapai dan 3    
kendala
  c. Riwayat kesehatan inti 3    
  d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan 3    
  e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya 3    
3 Data Lingkungan    
  a. Karakteristik rumah 3    
  b. karakteristik tetangga dan komunitas RW 3    
  c. Mobilitas geografis keluarga 3    
  d. sistem pendukung 3    
4 Struktur Keluarga    
  a. pola/cara komunikasi keluarga 3    
  b. penjelasan komunikasi terbuka keluarga 2    
  c. struktur peran keluarga 2    
  d. nilai dan norma keluarga 2    
5 Fungsi keluarga    
  a. afektif 2    
  b. sosial 2    
  c. perawatan kesehatan 2    
  d. fungsi reproduksi 2    
  e. ekonomi 2    
6 Stress dan koping keluarga    
  a.    Stressor jangka pendek 2    
  b.    Stressor jangka panjang 2    
  c.    Respon keluarga terhadap stressor 2    
  d.    Strategi koping 3    
  e.    Strategi adaptasi disfungsi 2    
Harapan keluarga    
  a.    Terhadap masalah kesehatan 2    
  b.    Petugas kesehatatan yang ada 2    
Pemeriksaan Fisik tiap anggota keluarga 4  
C Fase Terminasi
1. Melakukan validasi data dan respon keluarga 2
2. Rencana Tindak Lanjut 2
3. Berpamitan 2
D Sikap dan Penampilan
1. Ketenangan selama tindakan 2
2. Sistematis 2
3. Komunikasi teraupetik selama tindakan 2
TOTAL 100
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA

Nilai Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
0 1 x
total
A FASE ORIENTASI
1. Menyusun SAP 5
2. Menyiapkan keluarga 4
3. Menyiapkan alat bantu & alat peraga (media) 5
4. Menyiapkan lingkungan & tempat 4
B FASE KERJA
5. Menyapa klien dan keluarga 4
6. Mengulang kontrak pertemuan 4
7. Menjelaskan tujuan pertemuan 6
8. Melakukan apersepsi 6
9. Menjelaskan materi sesuai dengan kebutuhan klien dan 6
10. keluarga
Menggunakan alat bantu & alat peraga yang sesuai dengan 6
11. kebutuhan
Memberi kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya 6
12. Tanggap terhadap respon keluarga 6
13. Materi sesuai dengan sasaran 6
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi subjektif pada klien dan keluarga 4
2. Melakukanevaluasiobjektif pada klien dan keluarga 4
3 Merencanakantindaklanjut 4
4 Mengakhirikegiatandengan cara yang baik 4
D Sikap dan Penampilan
1 Ketenangan selama tindakan 4
2 Menjaga keamanan pasien 4
3 Menjaga keamanan perawat 4
4 Komunikasi teraupetik selama tindakan 4
JUMLAH 100

Penilai

(…………………………)
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nilai Nilai x
No Kegiatan Bobot
0 1 bobot

A FASE ORIENTASI
1. Menyiapkan alat dan media yang tepat 5
2. Memperhatikan prinsip sterilitas, teliti, & bersih 5
B FASE KERJA
1 Menjelaskan tujuan tindakan 5
2 Menjelaskan langkah prosedur 5
3 Menyiapkan klien / keluarga sesuai dengan 5
4 tindakansterilitas/ keberhasilan/ keamanan terjaga
Prinsip 10
5 Waktu pelaksanaan efisien 10
6 Melaksanakan komunikasi terapeutik saat tindakan 10
7 Keterlibatan keluarga dalam pelaksanaan 10
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi subjektif 8
2 Melakukan evaluasi objektif 10
D Sikap dan Penampilan
1 Ketenangan selama tindakan 2
2 Menjaga keamanan pasien 6
3 Menjaga keamanan perawat 4
4 Komunikasi teraupetik selama tindakan 5
JUMLAH 100

Penilai

(…………………………)
 FORMAT PENILAIAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nilai Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot
0 1 x
total
A FASE ORIENTASI
1. Mengkaji kesiapan diri dan keluarga 2
2. Menyiapkan instrumen pengkajian, lingkungan dan tempat 2
B FASE KERJA 3
1 Menyapa klien dan keluarga 3
2 Mengulang kontrak pertemuan 3
3 Menjelaskan tujuan pertemuan 3
4 Memulai pengkajian dengan cara yang baik 3
5 Mengkaji apakah keluarga mengikuti program KB 5
6 Mengkaji apakah ibu melakukan persalinan di fasilitas 5
7 kesehatan
Mengkaji apakah bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 5
8 Mengkaji apakah bayi mendapatkan ASI Eksklusif 5
9 Mengkaji apakah balita dipantau pertumbuhannya 5
10 Mengkaji apakah penderita TB paru mendapatkan pengobatan 5
11 sesuai
Menkajistandar
apakah penderita hipertensi melakukan pengobatan 5
12 secara teratur
Mengkaji apakah penderita gangguan jiwa mendapatkan 5
13 pengobatan secara
Mengkaji apakah teraturkeluarga tidak ada yang merokok
anggota 5
14 Mengkaji apakah keluarga sudah menjadi anggota JKN 5
15 Mengkaji apakah keluarga mempunyai akses sarana air bersih 5
16 Mengkaji apakah keluarga mempunyai akses dan 5
C menggunakan jamban sehat
FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 3
2 Merencanakantindaklanjut 3
3 Mengakhirikegiatandengan cara yang baik 3
D Sikap dan Penampilan
1 Ketenangan selama tindakan 3
2 Menjaga keamanan pasien 3
3 Menjaga keamanan perawat 3
4 Komunikasi teraupetik selama tindakan 3
JUMLAH 100