ILUSTRASI KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Klien bernama Tn.Y usia 29 tahun masuk IGD tanggal 28 Maret 2020 jam 22.30 wib, dengan

diagnosa schizophrenia , No. RM 123456, klien sudah menikah , beragama islam, suku bangsa

Sunda, alamat Kp. Cerewet rt 05 rw 02 Bekasi , sumber informasi diperoleh dari klien dan rekam

medis.

2. Alasan Masuk.

Klien masuk IGD RSJ, Dibawa oleh Bibinya dengan alasan di rumah klien marah-marah ,

merusak barang dan melukai orang, klien sebelumnya terlihat menyendiri di rumah, sensitif

ketika berinteraksi dengan keluarga. Klien mengatakan banyak sakit hati tetapi dipendam saat

tinggal dengan mertua klien karena tidak pernah mendukung rencana baiknya , klien sering

memiliki rencana untuk tinggal mandiri dengan istri dan anaknya, tetapi keluarga dari istri

menggagalkan rencananya itu sehingga membuat klien marah dan memancing emosinya. Saat

pengkajian afek klien datar, bicara (verbal) klien kacau, nada bicara tinggi, berteriak,

mengancam mertuanya, tidak ada tindakan fisik yang dilakukan klien.

3. Faktor presdisposisi

Dari status ditemukan data bahwa klien belum pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu.

Klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan berbicara sendiri dan gelisah,

kadang berteriak malam hari. Klien mengatakan kesal dengan orang dirumah karena tidak ada

yang memperhatikan dirinya. Klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik,
mental dan kriminal. Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan

jiwa.

Masalah keperawatan :

4. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital: Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu36o C, Respirasi 20 x/

menit, kesadaran bingung, Tinggi badan 170 cm, Berat badan 76 kg, dan tidak ada keluhan fisik,

menurut keluarga, nafsu makan berkurang sejak 2 hari ini. Saat ini eliminasi dengan bantuan

perawat dan keluarga (klien di restrain), tidak pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir.

Masalah keperawatan :

5. Psikososial

a. Genogram

29
Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan : Klien

Klien mengatakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, menurut genogram diatas tidak ada anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Klien mengatakan tidak pernah ada yang mengajak

dirinya diskusi, semua keputusan rumah tangganya selalu ikut campur tangan mertuanya.

Istrinya juga tidak biasa membela dirinya.

Masalah keperawatan :

b. Konsep diri

1) Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya tidak ada anggota

tubuh yang tidak disukai klien.

2) Identitas diri : Kilen menyadari dirinya seorang laki-laki dengan tanggung jawab mencari

nafkah, namun klien belum kecewa dan kesal karena belum bisa .

3) Peran : Klien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara, klien mengatakan sebagai laki-laki umur 29

tahun merasa malu karena merasa tidak dihargai oleh keluarga

4) Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat bekerja lagi

5) Harga diri : Klien mengatakan merasa tidak dihargai oleh keluarga karena pendapatnya tidak

pernah dihargai .

Masalah Keperawatan :
Hubungan sosial

Klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah ibu klien. Klien mengatakan jarang

mengikuti kegiatan yang ada di panti sosial sebelum masuk RS. Klien mengatakan malas

mengikuti kegiatan dan lebih senang bila sendirian.

Masalah keperawatan :

d. Spiritual

Klien meyakini agama Islam yang dianutnya dan klien percaya Allah SWT, kegiatan agama

yang dilakukan adalah sholat.

6. Status Mental

a. Penampilan

Penampilan klien tampak rapi, klien berpakaian sesuai. Klien mengatakan mandi dua kali

sehari pagi dan sore hari.

Masalah Keperawatan :

b. Pembicaraan

Pembicaraan klien lambat tapi bisa dimengerti, klien dapat memulai pembicaraan, terkadang

terlihat mata merah, tatapan mata tajam dan menantang, nada bicara terkadang tinggi.

Masalah Keperawatan :
c. Aktifitas motorik

Klien tampak lesu, terkadang gelisah, lebih banyak tidur dari pada melakukan aktifitas. Apabila

diajak berbicara klien lebih banyak menundukan kepala, sesekali menatap lawan bicara dengan

tajam.

Masalah Keperawatan :

d. Alam perasaan

Saat ditanya apa yang dirasakan klien selama di rumah sakit, klien merasa sedih karena

semakin lama dibiarkan dirinya semakin tidak dihargai , klien tidak dapat bekerja sehingga

klien merasa minder.

Masalah Keperawatan :

e. Afek

Saat pengkajian afek klien baik dan respon klien saat menceritakan hal yang menyenangkan

atau menyedihkan ekspresi klien sesuai dengan hal yang diceritakan.

Masalah Keperawatan :

f. Interaksi selama wawancara

Selama interaksi klien sangat kooperatif, kontak mata klien terkadang menatap lawan bicara

seperti menantang (perawat).

Masalah Keperawatan :
g. Persepsi

Klien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan-bisikan ataupun melihat bayangan aneh.

Masalah Keperawatan :

h. Proses pikir

Pada proses pikir klien sesuai tidak ada masalah.

Masalah Keperawatan :

i. Isi pikir

Klien tidak mengalami obsesi, depersonalisasi, fobia, hipokondria dan tidak mempunyai pikiran

magis. Klien juga tidak mengalami waham.

Masalah Keperawatan :

j. Tingkat kesadaran

Klien dalam kesadaran penuh dan tidak bingung. klien dapat menyebutkan waktu, nama dan

alamat dengan benar.

Masalah Keperawatan :

k. Memori

Klien masih mampu mengingat kejadian yang baru saja terjadi, klien juga masih mengingat

kejadian-kejadian di masa lalu.

Masalah Keperawatan :
 l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat. Klien juga mampu melakukan

hitungan sederhana, terbukti saat klien ditanya tentang perkalian dari 5x7 klien menjawab 35.

Masalah Keperawatan :

Kemampuan penilaian

Klien mampu memutuskan kegiatan yang ingin dilakukan, dengan diberikan pilihan. Terbukti

saat ditanya “mandi dulu baru makan”, klien menjawab “mandi dulu baru makan”.

Masalah Keperawatan :

n. Daya tilik diri

Klien menyadari kalau dirinya sedang sakit dan sedang menjalani perawatan di RS dr. H.

Marzoeki Mahdi.

Masalah Keperawatan :

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

Dalam kegiatan sehari-hari klien dapat makan, BAB, BAK, mandi dan berpakaian dengan

mandiri tanpa bantuan perawat. Biasanya klien tidur siang mulai dari jam ± 14.00-16.00 WIB

damn tidur malam mulai dari jam 20.00-05.00 WIB. Klien dapat minum obat sendiri, minum

obat secara rutin sesuai dengan jadwal pemberian.

Masalah Keperawatan :
8. Mekanisme Koping

Klien menggunakan mekanisme koping adaptif dimana bila klien mempunyai masalah klien

cenderung untuk diam.

Masalah Keperawatan :

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dukungan kelompok : Klien mengatakan kurang mendapat memberikan motivasi dan

perhatian dari keluarga.

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien mengatakan malas mengikuti kegiatan yang

ada di panti sosial.

c. Masalah dengan pendidikan : Klien lulus sampai SMA, tidak dapat melanjutkan kuliah karena

ayah klien meniggal dan tidak ada biaya.

d. Masalah dengan pekerjaan : Klien mengatakan merasa minder karena tidak bekerja

e. Masalah dengan ekonomi : Klien tinggal di panti sosial dan tidak memiliki pekerjaan.

f. Masalah dengan pelayanan kesehatan : Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan

kesehatan dan merasa senang mendapat perhatian dari petugas kesehatan rumah sakit.

g. Masalah lainnya : Klien merasa tidak dihargai dan diperhatikan oleh keluarga.

Masalah Keperawatan :

10. Pengetahuan Kurang Tentang

Klien telah mendapat penjelasan tentang penyakit dan obat yang klien terima.

Masalah Keperawatan :
11. Aspek Medik

Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid.

Terapi medik :

a. Risperidon 2mg/ 12 jam peroral

b. Trihexyphenidyl 2mg/ 12 jam peroral

c. Clozapin 25mg/ 24 jam peroral