PEDOMAN MANUAL MUTU UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPT BLUD Puskesmas Banyumulek merupakan salah satu dari 17
puskesmas yang ada di kabupaten Lombok Barat, dengan luas wilayah mencapai
9,6 Km2. Disebelah utara berbatasan dengan wilayahkerja UPT-BLUD
PuskesmasLabuapi, disebelah selatan berbatasan dengan wilayhkerja UPT-
BLUD PuskesmasDasanTapen, disebelah barat berbatasan denganwilayahkerja
UPT-BLUD PuskesmasPerampuan dan disebelah timur berbatasan dengan
Wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas Kediri. Wilayah kerja UPT-BLUD
PuskesmasBanyumulek mencakup 4 desa.
Secara klimatologis, beriklim tropis dengan temperatur berkisar antara
22,4oC – 31,1oC, dengan temperatur tertinggi terjadi pada bulan April dan
temperatur terendah terjadi pada bulan Juli. Rata-rata kecepatan angin sebesar 25
knot dengan kelembaban udara berkisar antara 74% - 91%. Curah hujan berkisar
antara 14,83 mm sampai 211,4 dengan curah hujan tertinggu terjadi pada bulan
November dan terendah pada bulan Juli.
Secara demografis jumlah penduduk di wilayah kerja UPT BLUD
Puskesmas Banyumulek tahun 2015 mencapai 18.163. jiwa (BPS LOBAR 2014).
Wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas Banyumulek meliputi 4 desa dan 27
dusun.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek didukung oleh sarana dan prasarana yang terdiri dari 3 Puskesmas
Pembantu (Pustu) dan 3 unit Poskesdes, serta dukungan partisipasi masyarakat
dalam bentuk 26 posyandu. Data demografi wilayah kerja UPT BLUD
Puskesmas Banyumulek tahun 2015 dihalaman lampiran.
1) Keadaan Sarana Kesehatan
Jika diproporsionalkan jumlah penduduk tahun 2015 dengan jumlah sarana
dan prasarana kesehatan yang ada, maka didapatkan hal-hal sebagai berikut:
a) Standar Depkes RI perbandingan jumlah Puskesmas dengan jumlah
penduduk adalah 1 : 30.000. Saat ini UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek melayani 19.163. jiwa. Berati saatini UPT BLUD
Puskesmas Banyumulek masih memebuhi rasio ideal tersebut.
b) Sedangkan perbandingan jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) dengan
jumlah penduduk bila mengacu pada standar nasional dengan rasio

1
 1 : 10.000, secara kuantitatif jumlah Pustu di wialayah kerja UPT BLUD
Puskesmas Banyumuleksudah memadai dengan 3 buah Pustu.
c) Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) dengan tenaga bidan di maisng-masing
desa dan kader kesehatan adalah bentuk partisipasi masyarakat secara
aktif dengan tujuan untuk mendekarkan pelayanan kesehatan khususnya
dibidang pelayanan kesehatan ibu dan anak di desa dan dapat
mengambil alih peran dukun secara bertahap dengan pola
pendampingan persalinan oleh dukun bayi, sehingga Angka Kematian
Bayi (AKB) dapat ditekan.
d) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) yang dibentuk masyarakat juga
merupakan sarana yang kerap kali dimanfaatkan kesehatan untuk
mendekatkan pelayanan kepada masyarakat. Saat ini jumlah posyandi di
UPT BLUD Puskesmas Banyumulek adalah 26 buah tersebar pada tiap-
tiap dusun atau lingkungan.
2) Sarana Pendidikan
Diwilayah UPT BLUD Puskesmas Banyumulek terdapat 16 TK,11 SD/ MI,
6 SLTP/ MTs &5 SMA/ MA/ SMK dan 4 Pondok Pesantren.
3) Pembiayaan
Pembiayaan kegiatan di UPT BLLUD Puskesmas Banyumulek
bersumber dari dana APBD Kabupaten yaitu DAU yang diperuntukan guna
pembiayaan listrik dan air, pengembalian retribusi 75% dari setoran Non
Kapitasi dan retribusi umum. Pengembalian retribusi 75% ini diperuntukkan
guna membiayai operasional puskesmas seperti belanja bahan habis pakai
belanja bahan/ material, belanja jasa kantor, belanja cetak dan penggandaan,
belanja makan dan minum (pegawai dan rapat), uang transport, pemeliharaan
gedung dan jasa pelayanan. Dana BOK digunakan untuk pelayanan kegiatan
promotif dan preventif seperti kegiatan KIS, KB, Imunisasi, Promosi
Kesehatan, Pencegahan Penyakit dan KLB, Upaya Kesehatan Gizi dan
Lingkungan dan program penunjang lainnya.
Total dana yang dikelola Puskesmas selama tahun 2015 terdapat
dalam halaman lampiran.
b. Visi Oraganisasi
Terwujudnya masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat dilandasi nilai patut
patuh patju
c. Misi Organisasi
1. Mendorong dan membina kesadaran masyarakatuntuk lebih mandiri dalam
bidang kesehatan
2. Meningkatkan mutu pelayanan secara profesional serta berkesinambungan

2
 3. Mengembangkan sumber daya manusia yang profesional pada bidang
tugasnya
4. Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan

d. Struktur Organisasi Tim Pengendali Mutu UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

e. Struktur Organisasi Tim Pengendali Mutu UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

KETUA
drSyarifHidayatullah

SEKRETARIS
M. Kasim, SKM

PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNGJAWAB
PENINGKATAN MUTU PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
Drg.Fitriyani Dian Ekawati drIsmaFahriyanti

ANGGOTA I : RJ, IGD ANGGOTA I

Kristin Hartiningtias H. Hairudin, S.Kep.

ANGGOTA II : KIA, KB, K. BERSALIN ANGGOTA II

EryHadiyaniPujiAstuti SuhardiMardiyantoAmd.Kep

ANGGOTA III : Laborat, Obat, RM

Sri Kartini, SSI

ANGGOTA IV : Sanitasi, Gizi

M. Bisri, SST

f. Motto
Motto UPT BLUD Puskesmas Banyumulek adalah “ MEMIKAT “ yang
merupakan kepanjangan dari Melayani Masyarakat dengan Ikhlas dan Semangat
g. Tata Nilai
Nilai-nilai dasar UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, yaitu :
1. Menjalankandanmenjagaamanah (jujur, disiplindankonsisten)
2. Respekterhadap orang lain (empati, salingmenghargai,
berpikirpositifdansangkabaik)
3. Responsifdanproaktif, santundanramah

3
 4. Melakukanpenyempurnaanberkelanjutan
(selalubelajardanmengembangkandiri, berinisiatif, kreatif, inovatif,
berwawasandanpedulilingkungan)
2. Kebijakan Mutu UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaraan palayanan klinis

B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi persayaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang teridiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi Pelayanan promosi
kesehatan termasuk UKS, Pelayanan Kesehatan Lingkungan, Pelayanan KIA-KB yang
bersifat UKM, Pelayanan Gizi yang bersifat UKM, Pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, Pelayanan Keperawatan kesehatan masyarakat dan
Penyelenggaraan pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum dan acuan yang digunakan adalah:
1. Undang-undang no 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. Undang-undang no 23 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang no 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau
BPJS

4
 4. KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik dan
sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan dalah yang paling berpengaruh dari nilai suatu organisasi dalam
menjalankan usahanya buka CEO (Chief Executive Officer), CFO (Chief Finantial
Officer), shareholder atau skateholder (menurut Lewis P. Carbone, 2004, pxix)
Pelanggan adalah aset keuangan daru perusahaan atau organisasi yang harus
di ukur, dijaga dan dimaksimalkan seperti aset-aset yang lainnya (menurut Blattberg,
Getz dan Thomas, 2001, p3).

2. Kepuasan
Kepuasan adalah perasaan senang atau kecewa seorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi atau kesannya terhadap kinerja atau hasil suatu
produk dan harapan-harapannya (menurut Kotler, 2000, p42).
3. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan Pelanggan adalah tingkat perasaan seseorang setelah
membandingkan kinerja atau hasil yang ia rasakan dibandingkan dengan harapannya
(menurut Kotler, et. Al, 1996).
4. Pasien
Istilah pasien berasal dari kata kerja bahasa latin yang artinya “menderita”,
secara tradisional telah digunakan untuk menggambarkan orang yang menerima
perawatan. Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
Seringkali pasien menderita penyakit atau cedera dan memerlukan bantuan dokter
untuk memulihkannya.
5. Koreksi
a. Kata koreksi dapat berarti : pembetulan, perbaikan, pemeriksaan, koreksi
terhadap diri sendiri akan menumbuhan sikap rendah hati dan tidak cepat
menyalakan orang lain.
b. Istilah grafika pembacaan dan pembetulan cetak coba dengan tanda-tanda
tertentu untuk menjamin kecocokan cetak coba dengan naskahnya.
6. Tindakan Preventif
Tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya penyimpangan
7. Tindakan Korektif
Tindakan korektif adalah tindakan dengan mengenali kesalahan yang muncul
kemudian dari kesalahan tersebut dapat diisolasi kedalam lingkuo yang lebih kecil.

5
8. Pedoman Mutu
Memuat kebijakan, sasarn organisasi, ringkasan dan cross-reference procedure.
9. Dokumen
Dokumen menurut bahasa inggris berasal dari kata document yang memiliki
arti sesuatu yang tertulis atau tercetak dan segala benda yang mempunyai ketrangan-
keterangan dipilih untuk dikumpulkan, disusun, disediakan atau unutk disebarkan.
10. Perekaman
Perekaman adalah suatu proses menyalin ulang suatu obyek, apakah obyek
berupa gambar, suara atau apa saja dengan menggunakan media atau alat perekaman
tertentu yang hasilnya dapat disimpan pada suatu media penyimpanan atau tidak.

11. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai, dimana makin besar presentase target
yang dicapai makin tinggi efektifitasnya.
12. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu proses internal atau sumber daya yang diperlukan oleh
organisasi untuk menghasilkan satu satuan output. Oleh karen aitu efisiensi dapat
diukur sebagai ratio output terhadap input.
13. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan intern yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output. Kegiatan ini memerlukan alokasi
sumberdaya seperti aorang dan materi. Input dan output yang dimaksudkan mungkin
tangible (seperti peralatan, bahan atau komponen) atau tidak berwujud energi atau
informasi. Output juga dapat tidak diinginkan.
14. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adlah merupakan penjabaran dari tujuan organisasi dalam
bentuk terakhir dan akan dapat dicapai atau dihasilkan dalam jangka waktu tahunan,
semesteran atau bulanan. Sasaran juga menggambarkan hal yang ingin dicapai
melalui tindakan-tindakan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan oleh karena
itu sasaran yang ditetapkan diharapkan dpaat memberikan fokus pada penyusunan
program dan kegiatan yang bersifat spesifik, terinci, dpaat diukur dan dicapai.
15. Perencanaan Mutu
Sebagai dokumen yang menetapkan proses, prosedur dan sumber daya
terkait dengan apa yang akan diterangkan oleh siapa.
16. Kebijakan Mutu
Merupakan salah satu dokumen yang wajib dimiliki oleh setiap perusahaan
atau organisasi yang menerapkan sistem manajemen mutu.

6
 17. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan suatu kegiatan.
18. Prasarana
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses kegiatan.

II. SISTEMMANAJEMENMUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT BLUD Puskesmas Banyumulek menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sitem
ini disusun untuk memastikan telah sesuai dengan standar puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengedalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyakarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelakasanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/ manual
Dokumen level 3 : standar prosedur operasional dan
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman dan prosedur.
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan pemberlakuan
ulang dokumen
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen terindifikasi

7
 e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk penrencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distibusinya di kendalikan.
f. Cacatan/ rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan unutk indentifikasi, penyimpanan, perlindungan dan
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/ rekaman implementasi harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat di akses kembali.
2. Untuk memperjelas dokumen mutu/ akreditasi puskesmas dilengkpai dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
3. Pengendalian dokumen mutu/ akreditasi puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendali
dokumen.
Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
a. Administrasi manajemen
1) Bab I
2) Bab II
3) Bab III
b. Pelayanan program
1) Bab IV
2) Bab V
3) Bab VI
c. Pelayanan klinis
1) Bab VII
2) Bab VIII
3) Bab IX
d. Cara penulisan dokumen
1) Cara penulisan Standar Operasional Prosedur, di singkat SOP
2) Cara penulisan Daftar Tilik, disingkat Dt
3) Cara penulisan Kerangka Acuan, disingkat KA
4) Cara penulisan Surat Keputusan, disingkat SK
5) Cara penulisan Kebijakan, disingkat Kb
6) Cara penulisan Dokumen Eksternal, disingkat Dek
7) Cara penulisan Manual Mutu, disingkat Man.
4. Penyimpanan Dokumen/ Arsip
a. Semua dokumen mutu/ akreditasi aktif atau terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun. Setelah itu perlu dilakukan revisi (di revisi, diganti atau tidak
terkendali)

8
 b. Dokumen rekam medik. Klinik in aktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 3
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/
klinik dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal di buatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 2 tahun.
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Barat.
e. Penyimpanan Dokumen Mutu/ akreditasi di simpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di sekretariat tim mutu. Administrasi dan manajemen
(admin) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih 3 thaun) dan memakai
istilah Prosedur Tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila Protap
tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru (Standar
Operasional Prosedur/ SOP).
5. Sistem Penomoran
a. Cara penomoran : NO URUT DOKUMEN/ JENIS DOKUMEN/ BULAN/ TAHUN
BERLAKU.
b. Cara penomoran Upaya : NO URUT DOKUMEN/ JENIS DOKUMEN/ JENIS
UPAYA/ BULAN/ TAHUN BERLAKU.
c. Cara penomoran Surat Masuk dan Surat Keluar
Cara penomoran surat masuk dan surat keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Lombok Barat.
d. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
e. Format dokumen diatur atau di seragamkan dengan contoh format terlampir.
1) Format standar operasional prosedur
2) Format Rekam Medik
3) Formar resep
4) Format kasir
5) Format rujukan internal
6) Format persetujuan tindakan (inform consent)
7) Format penolakan tindakan
8) Format permintaan rujukan eksternal
9) Format penolakan rujukan eksternal
10) Format permintaan pulang paksa
11) Format penolakan pasien pulang

9
C. Penataan Dokumen
1. Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen mutu/ skteditasi puskesmas di
kelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan UKM dengan di urutkan
kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan outner yang sudah di sepakati (misal kuning:
Admin, Merah:Yanis, Hijau:Upaya).
3. Setiap dokumen tim mutu di beri label sesuai urutan kriteria dalam instrument.
4. Penyimpanan dokumen dalam setiap UKM/ UKP dan unutk dokumen Mutu
disimpan di sekretariat (Admin, Yanis, Upaya) dan di kelola oleh masing-masing
penganggungjawab.
5. Dokumen SOP/ SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/ upaya dibuat
rangkap tiga (untuk master, untuk tim admin, untuk pelaksana/ upaya).

D. Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen Manajemen
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab penalayanan klinis dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada masnual mutu ini.
2. Fokus pada Sasaran/ Pasien
Pelyanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis
dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja mutu
Sasaran ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar dari pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Penrencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya mencapai sasaran kinerja yang

10
 ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaianenam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak atau kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan mutu laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dna pelatihan karyawan tentnag mutu dan keselamatan pasien
5. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamtan
pasien berdasarkan hasil evaluasi kegaitan tahun lalu sebagai pedoman dan
petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber
pendanaan kegiatan.
2) Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
rangka penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
3) Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada anggotanya
4) Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan,
menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan serta menyusun laporan seccara periodik baik lisan maupun
tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas
5) Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas
b. Sekretaris
1) Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim dalam rangka menyelaraskan
kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan tugas
2) Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
3) Melaksanakan kegiatan pengelolahan data, penyusunan program kerja,
monitoring dan evaluasi, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
4) Menyusun laporan hasil kegiatan rapat Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien
5) Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat Tim Peningkatan Mutu Layanan
Klinis dan Keselamatan Pasien

11
 6) Menyusun perencanaan sumber dana kegiatan
c. Penanggung Jawab Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis
1) Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis di Puskesmas
2) Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis di Puskesmas
3) Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis di Puskesmas
dengan unit terkait di Puskesmas
4) Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan klinis di Puskesmas
5) Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua Tim
6) Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
d. Penanggung Jawab Peningkatan Keselamatan Pasien
1) Merencanakan kegiatan peningkatan keselamatan pasien di Puskesmas
2) Menyusun sasaran keselamatan pasien di Puskesmas
3) Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan keselamatan pasien di puskesmas
dengan unit terkait di puskesmas
4) Melaksanakan pengukuran sasaran, keselamatan pasien di Puskesmas
5) Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien dan menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua Tim
6) Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
6. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan, diskusi, sms,
memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
7. Tinjauan Manajemen
a. Umum : rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal empat kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan kkoreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut terhadap kebijakan mutu
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu atau
sistem pelayanan

12
E. Manajemen Sumber Daya
1. Penyediaan sumber daya
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber
daya meliputi baik untuk penyelenggara UKM maupun UKP
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia melalui proses rekruitmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Infrastruktur
Pemenuhan kebutuhan infrastruktur dilakukan melalui perencanaan yang melibatkan
seluruh bagian pelayanan sehingga kebutuhan sarana infrastruktur lebih efektif
4. Lingkungan kerja
Situasi dan kondisi lingkungan kerja di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
menjadi tanggung jawab seluruh karyawan untuk memelihara dan menjaga agar
tetap aman, nyaman dan sehat sehingga dapat menunjang peningkatan mutu
pelayanan di UPT BLUD Puskesmas secara lebih optimal

F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran kinerja UKM dan MDGs :
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisa data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis

13
 c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen resiko

III. PENUTUP
Berisi lampiran-lampiran antara lain:
A. Data Demografi wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas Banyumulek tahun 2015
B. Total Dana yang dikelola UPT BLUD Puskesmas Banyumulek tahun 2015
C. Peta Wilayah Kerja UPT BLUD Puskesmas Banyumulek tahun 2015
D. Struktur Organisasi UPT BLUD Puskesmas Banyumulek tahun 2015

14
A. Data Demografi wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas Banyumulek tahun 2015
LUAS JUMLAH RATA- KEPADATAN
JUMLAH JUMLAH
NO DESA WILAYAH RUMAH RATA PENDUDUK
2
DUSUN PENDUDUK
(km ) TANGGA JIWA/KK (Jiwa/km2)
1 RUMAK 2,3 4 4.366 1.365 3,2 1.907
BANYUMULE
2 2,4 10 7.412 2.285 3,24 3.050
K
3 LELEDE 2,2 6 3.405 898 3,79 1.520
4 DASAN BARU 2,6 7 3.980 961 4,14 1.519
JUMLAH 9,6 27 19.163 5.509 3,48 2.000
Sumber Data dari profil Puskesmas Banyumulek tahun 2015

B. Total Dana yang dikelola UPT BLUD Puskesmas Banyumulek tahun 2015
NILAI
NO JENIS BELANJA
( Rp )
1 KAPITASI 958.274.135
2 NON KAPITASI 242.062.500
3 RETRIBUSI UMUM 54.272.000
4 BOK 118.560.000
Total 1.373.168.635
Sumber Data dari profil Puskesmas Banyumulek tahun 2015

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

15
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, Sasaran Keselamata Pasien dan
menyusun profil indicator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Membuat panduan system pencatatan dan
Keselamatan Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
ekternal dan Melaksanakan diklat PMKP
internal Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
G Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah
sakit

16