FORMULIR PENDAFTARAN KEIKUTSERTAAN MAHASISWA DALAM

KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PENGABDIAN) LPPM

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa/i : Apria

NIM : 05091281722024
Tempat/Tgl lahir : 06 April 1999
Prodi : Agronomi
Semester ke :7
Agama : Islam
Kawin/Tdk kawin*) : Tidak kawin
Jenis Kelamin: L/P*) :P
jumlah sks yg telah ditempu 139 sks
IPK : 3,35
Telepon / HP : 085609407541
Alamat tinggal : Indralaya, Ogan Ilir

Orang Tua/wali
Nama : Athar
Alamat : Bangka Belitung
Telepon / HP : 081285618637

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta dalam

pelaksanaan kegiatan PENGABDIAN:
a. Judul kegiatan pengabdian yang diusulkan :
b. Nama Dosen Pengusul : Ir. Teguh Achadi, M.P
c. Jurusan/Fakultas : Pertanian
d. Jenis Kegiatan : Pembantu Pelaksana
FORMULIR PENDAFTARAN KEIKUTSERTAAN MAHASISWA
DALAM KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(PENGABDIAN) LPPM UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa/i : Lola Lovita

NIM : 05091181722005
Tempat/Tgl lahir : 15 Agustus 1999
Prodi : Agronomi
Semester ke :7
Agama : Islam
Kawin/Tdk kawin*) : Tidak kawin
Jenis Kelamin: L/P*) :P
jumlah sks yg telah ditempu 139 sks
IPK : 3,09
Telepon / HP : 082175891154
Alamat tinggal : Indralaya, Ogan Ilir

Orang Tua/wali
Nama : Susantoro
Alamat : Pagar Agung
Telepon / HP : 082372152541

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta dalam

pelaksanaan kegiatan PENGABDIAN:
e. Judul kegiatan pengabdian yang diusulkan :
f. Nama Dosen Pengusul : Ir. Teguh Achadi, M.P
g. Jurusan/Fakultas : Pertanian
h. Jenis Kegiatan : Pembantu Pelaksana
FORMULIR PENDAFTARAN KEIKUTSERTAAN MAHASISWA
DALAM KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(PENGABDIAN) LPPM UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa/i : Diana Juliarni

NIM : 05091181722001
Tempat/Tgl lahir : 07 Juli 1999
Prodi : Agronomi
Semester ke :7
Agama : Islam
Kawin/Tdk kawin*) : Tidak kawin
Jenis Kelamin: L/P*) :P
jumlah sks yg telah ditempu 132 sks
IPK : 3,11
Telepon / HP : 085268201820
Alamat tinggal : Indralaya, Ogan Ilir

Orang Tua/wali
Nama : Jalimin
Alamat : Muaradua OKUS
Telepon / HP : 082378229915

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta dalam

pelaksanaan kegiatan PENGABDIAN:
i. Judul kegiatan pengabdian yang diusulkan :
j. Nama Dosen Pengusul : Ir. Teguh Achadi, M.P
k. Jurusan/Fakultas : Pertanian
l. Jenis Kegiatan : Pembantu Pelaksana