RESUME PADA PASIEN HIPERTENSI PROFESI NERS

STASE GERONTIK DI POSBINDU AR-HIDAYAH

PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN

DISUSUN OLEH
AMELIA ZAHRA
202007004

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES IMC BINTARO
Kompleks RS IMC Jl.Raya Jombang No. 56 Ciputat-
Tangerang Selatan
 RESUME PADA PASIEN HIPERTENSI

1. Identifikasi Klien
Nama : Ny. M
Umur : 60 tahun
Alamat : Perigi Baru
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : SD
Keluarga Terdekat : Anak, Mantu dan Cucu
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 22 September 2020
Tempat Pengkajian : Posbindu Ar-Hidayah
2. Riwayat Kesehatan Klien
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala hingga tekuk leher dan juga
pusing jika kelelahan dan jika makan ikan asin, skala nyeri 4, klien tampak
kooperatif dan k/u baik.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sudah sejak 3 tahun yang lalu menderita hipertensi dan
mengkonsumsi obat hipertensi tetapi jika obat sudah habis klien tidak ke
puskesmas karena malas untuk pergi ke puskesmas
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan orang tua nya dahulu menderita hipertensi.
5. Pengkajian fungsional klien
a. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori skor A karena semuanya (makan,
inkontinensia, berpindah posisi, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi) masih bisa dilakukan secara mandiri tanpa bantuan dari orang
lain.
b. Barthel Indeks
Score : 130 mandiri
 c. Pengkajian Status Mental Lansia (SPMSQ)
Jumlah Kesalahan Total : 4 (klien dapat menjawab 6 pertanyaan)
Nilai 3-4 = Kerusakan intelektual Ringan
d. Mini Mental Status Exam (MMSE)
Penilaian MMSE : 20
Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
e. Pengkajian Skala Depresi
Jumlah penilaian pada jawaban pointnya 4 yaitu tidak menandakan
adanya depresi.
f. Pengkajian Keseimbangan
Penilaian : 2
Nilai 0-5 : Resiko jatuh rendah
6. Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan pusing - k/u baik
- Klien mengatakan nyeri kepala - klien tampak kooperatif
hingga tekuk leher - TTV TD : 160/90 mmHg
 N : 105x/menit
 RR : 20x/menit
 GDS : 103 mg/dl
 Skala nyeri : 4

7. Diagnosa
a. Nyeri akut (D.0077)
b. Defisit pengetahuan (D.0111)
 8. Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI

1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan 1x24 jam (I.08238)
Gejala dan tanda mayor diharapkan tingkat nyeri Tindakan:
Subjektif : pada pasien menurun Observasi
1. Mengeluh nyeri dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
Objektif : Tingkat Nyeri (L08066) karakteristik, durasi,
1. Tampak meringis 1. Kemampuan frekuensi, kualitas,
2. Gelisah menuntaskan aktivitas 4 intensitas nyeri
3. Frekuensi nadi cukup meningkat
- Identifikasi skala
meningkat
2. Keluhan nyeri 4 cukup nyeri
menurun
Gejala dan tanda minor Terapeutik
Subjektif : (-) 3. Gelisah 5 menurun - Berikan teknik non
Objektif : farmakologis untuk
4. Frekuensi nadi 4 cukup
1. Tekanan darah mengurangi rasa
membaik
meningkat nyeri
5. Tekanan darah 4 cukup
- Fasilitas istirahat dan
membaik
tidur

Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian analgetik,
 jika perlu
2. Defisit Pengetahuan Tingkat pengetahuan Edukasi Kesehatan
tentang Hipertensi (D.0111) (L.12111) (I.12383)
Setelah dilakukan selama Tindakan :
Gejala dan tanda mayor 1x24 jam diharapkan Observasi
Subjektif : tingkat pengetahuan pada - Identifikasi kesiapan
1. Menanyakan pasien Meningkat dengan dan kemampuan
masalah yang Kriteria Hasil : menerima informasi
dihadapi 1. Perilaku sesuai ajaran
Terapeutik
Objektif : (meningkat level 5)
- Sediakan materi dan
1. Menunjukkan 2. Verbalisasi minat
media pendidikan
perilaku tidak sesuai dalam belajar
kesehatan
anjuran (meningkat level 5)
3. Kemampuan - Berikan kesempatan
Gejala dan tanda minor menjelaskan untuk bertanya
Subjektif : (tidak tersedia) pengetahuan tentang
Edukasi
Objektif : suatu topik
- Jelaskan faktor resiko
1. Menjalani (meningkat level 5)
yang dapat
pemeriksaan yang 4. Perilaku sesuai dengan
mempengaruhi
tidak tepat pengetahuan
kesehatan
(meningkat level 5)
5. Pertanyaan tentang - Ajarkan perilaku hidup
masalah yang dihadapi bersih dan sehat
(menurun level 5)
6. Menjalani
pemeriksaan yang
tidak tepat (menurun
level 5)
 9. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa
Tgl Waktu Implementasi Evaluasi Sumatif Paraf
Keperawatan
23/09/ Nyeri Akut 09.00 1. Menyapa klien, S: klien mengatakan
2020 (D.0077) WIB memperkenalkan masih nyeri pada bagian
Rabu diri dan melakukan kepala
hubungan saling
percaya O: skala nyeri 4
2. Mengkaji kondisi TD : 150/95mmHg
umum klien dan N : 100x/m
melakukan R : 20x/m
pengkajian S : 36,5oC
3. Melakukan P: tekanan darah
Pengecekan tinggi
Tanda-tanda vital Q: berdenyut-denyut
4. Mengidentifikasi R: kepala
lokasi, S: 4
karakteristik, T: sewaktu-waktu
durasi, frekuensi
dan kualitas nyeri A: Masalah belum teratasi
5. Mengidentifikasi
skala nyeri P: Lanjutkan intervensi
6. Memberikan terapi
teknik relaksasi
nafas dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
7. Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri

23/09/ Defisit 10.00 1. Menanyakan S: - Klien mengatakan

2020 Pengetahuan WIB kesiapan dan sudah mengerti mengenai
Rabu (D.0111) kemampuan klien penyakit yang di derita
untuk menerima - Klien mengatakan mau
informasi pergi ke puskesmas lagi
2. Menjelaskan untuk mengkontrol
tentang penyakit tekanan darah nya
hipertensi,
penyebab, tanda O: - Klien tampak
dan gejala mengerti dan menjelaskan
3. Memberikan ulang mengenai penyebab
kesempatan kepada dari penyakitnya.
klien untuk - Klien tampak ingin
bertanya dan sekali mengubah pola
mengulang materi hidup sehat
yang sudah di
sampaikan A: Masalah Teratasi

P: Intervensi di hentikan

10. Dokumentasi