FORM KEP MEDIKAL

BEDAH

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 9-10-2020/ 08.00 WIB Ruang : Sakura

Tgl. Pengkajian : 9-10-2020/ 10.00 WIB No. Register : 533267
Diagnosa Medis : TB Paru

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. V Suami / Istri / Orang tua :

Umur : 45 th Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Kencong
Suku / Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan : SMP Nama :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat :-
Status : Kawin
Alamat : Kencong

KELUHAN UTAMA
Sesak Napas

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas, batuk disertai sputum, keluar keringat dingin
pada malam hari, nafsu makan menurun dan panas. Pada pengkajian fisik didapatkan TTV : TD =
110/60 mmHg, RR = 32x/menit, S = 38,4o C, N = 120x/menit, px tampak lemah, gelisah dan tegang,
tubuh menggigil
Upaya yang telah dilakukan : pasien minum obat batuk
Terapi yang telah diberikan : infus d5 drip amino 2 tetes

B. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Px mengatakan 3 bulan batuk disertai sesak dan pernah menjalani pengobatan di puskesmas
Dok Prodi Ners Kep 1
FIKes UNMUH Jember
FORM KEP MEDIKAL
BEDAH

kencong kemudian di bawah ke rsud dr. Soebandi dan sebelumnya sudah pernah menderita penyakit
seperti yang di deritanya saat ini.

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Px mengatakan tidak ada keluaraga px yang menderita penyakit seperti yang di deritanya seperti
sekarang.

Dok Prodi Ners Kep 2

FIKes UNMUH Jember
 Genogram :

A. Keadaan Lingkungan Yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Dari hasil pengkajian yang didapatkan Ny.V mengatakan bahwa ventilasi udara di ruamahnya
kurang baik, sinar mata hari tidak bisa masuk kedalam rumah karena tertutup pepohonan yang
berada didepan rumahnya, sehingga didalam rumah terasa lembab

B. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Selama masih bisa bekerja, walaupun batuk-batuk terus tetap melakukan pekerjaan rutin yang
terpenting tubuh tidak lemas, dan demam.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

a. Rumah :Px makan 3x sehari dan habis 1 porsi dengan menu sayur, nasi, dan lauk-pauk
serta tidak ada pantangan, pasien minum 5-6 gelas air dalam 24 jam/hari 1200 liter.
b. RS : Px hnx menghabiskan ½ porsi makan dari jatah rumah sakit karena nafsu makan
menurun dan px merasa sesak, px minim habis 4 gelas/hari ± 800 liter dan mendapat terapi
infus D5 drip amino 21 tetes.

3. Pola eliminasi
a. BAK
- Rumah : 3-4x sehari
- RS : 3x sehari
b. BAB
- Rumah : Px mengatakan BAB 2x sehari, dan BAK 3-4x sehari.
- RS : Px mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.
-
4. Pola aktifitas
a. Rumah : Px mengatakan pernah menjadi TKW dan pulang kerumah sebagai IRT,
 biasanya px di rumah melakukan aktivitas seperti memasak, mencuci dan membersihkan
rumah sebelum akhirnya masuk rumah sakit.
b. RS
ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat Bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi Dari Tempat Tidur √ 3 : dibantu orang lain dengan alat
Berpindah √ 4 : tergantung total
Ambulasi √

5. Pola istirahat – tidur

a. Rumah : Px tidur ± 7-8 jam/hari dari jam 21.00-05.00 WIB dan sebelum tidur px mempunyai
kebiasaan menonton TV dan minum susu.
b. RS : Px tidur ± 5-6 jam/hari dari jam 23.00-05.00 WIB, terbangun jika px merasa haus dan
mendengar suara keluarga px lain.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

a. Rumah : Px menganggap sembuh atau tidak nya penyakit sudah ada yang mengatur
b. RS : Px cemas terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh.
 7. Pola konsep diri
a. Gambaran Diri : Px merasa malu dengan batuknya karena orang-orang merasa berisik dan
risih dengan penyakit saya ini
b. Ideal diri : Px sangat ingin menjadi tetangga yang baik, tapi orang-orang agak menghindari
saya karena takut tertular penyakit saya yang tak kunjung sembuh
c. Harga diri : Px merasa sudah memakai masker jika batuk saya kambuh dan agak
menghindar dengan tetangga
d. Peran diri : Px sudah 3 hari di rumah sakit, saya tidak bisa melakukan kegiatan rumah dan
aktifitas sehari-hari
e. Identitas diri : Px menyadari bahwa apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama
dengan rencana tuhan

8. Pola hubungan – peran

Hubungan denga keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar

9. Pola fungsi seksual – seksualitas

Menarche umur 14 tahun, menstruasi teratur tiap bulan, tidak ada keluhan, menggunakan
kontrasepsi pil KB dan tidak ada keluhan. Hubungan sex rutin 2x dalam seminggu dan tidak ada
keluhan saat berhubungan

10. Pola mekanisme koping

a. Rumah : Px biasanya menyelesaikan masalah dengan anak dan suaminya dengan
musyawarah
b.   RS : masalah diselesaikan oleh keluarga.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Px dan keluarga mengatakan menganut agama islam dan mempunyai keyakinan bahwa
penyakitnya adalah cobaan dari tuhan.

C. STATUS MENTAL ( PSIKOLOGIS)

a. Penampilan dan perilaku
Kesehatan px secara umum : postur tubuh baik, higiene pribadinya baik, dan berpakaian dengan
rapi dan bersih, ekspresi wajah datar, tidak ada tato.
b. Aktifitas motorik meningkat (agitasi psikomotor) atau menurun (retardasi psikomotor)
Tidak terdapat gejala ekstra piramydal atau efek samping pengobatan anti psikotik maupun
gejala parkinson
c.  Bicara dan percakapan
 Kecepatan, volume suara normal, percakapan dapat disela
d. Percakapan
Spontan, logis, relevan, koheren, tidak melompat-lompat dan tidak perlu waktu lama untuk
sampai ke tujuan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum :
tampak lemah
Kesadaran : composmentis G C S : 4,5,6
BB sebelum sakit : 50 kg TB : 165 cm
BB saat ini : 42 kg BB ideal: normal (80-100%)
Tanda– tanda Vital :
TD : 110/60 mmHg Suhu : 38,4 C
N : 110 x/mnt RR : 32x/mnt

2. Kepala
a. Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak beruban, kulit
kepala kotor.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.
3. Leher
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak simetris.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telan.

4. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat a. Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada
penariakan interkosta saat inspirasi, jumlah daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5.
32x/menit. b. Palpasi : terasa getaran apke jantung
b. Palpasi : saat vocal fremitus teraba sama dengan menggunakan 4 telapak jari.
pada semua lapang paru, Tidak ada nyeri c. Perkusi : batas jantung : kanan ICS II LS
tekan (dextra), jantung kiri atas intra klavikula
c. Perkusi : terdapat suara sonor sternum II LS (sinistra), jantung kanan
d. Auskultasi : Terdengar suara tambahan bawah ICS IV (sinistra), jantung kiri bawah
seperti ronchi dan wheezing pada setiap ICS V midklavikula sinistra.
lobus paru d. Auskultasi : terdengar suara lup dup

5. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar.
b. Auskultasi : terdengar peristaltik usus 15x/menit.
c. Perkusi : terdengar suara timpany.
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor baik.

6. Tulang belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang

7. Ekstrimitas
a. Kekuatan otot : 5,5,5,5
b. Akral : panas
c. CRT (normal < 3detik)
d. Tidak terdapat edema

8. Integumen
a. Inspeksi : kulit tampak kotor, tidak ada lesi, tidak
sianosis, ikteres.
b. turgor kulit baik, teraba panas.
9. Genetalia dan anus
Tidak terpasang kateter, tidak memakai pempes

10. Pemeriksaan neurologis

Membuka mata : spontan (4), respon verbal : baik (5), respon motorik : menuruti perintah
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tgl Jenis Hasil
Pemeriksaan
9-10-2020 Pemeriksaan Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +
Laboratorium
10-10-2020 Pemeriksaan a. Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ).
Radiologi b. Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus.
c. Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas )

F. TERAPI
Obat Dosis harian Dosis 2x/minggu Dosis 3x/minggu Efek Samping
(mg/kgbb/hari) (mg/kgbb/hari)
(mg/kgbb/hari)
5-15 (maks 300 15-40 (maks. 900 15-40 (maks. 900 Rasa panas dikaki
INH
mg) mg) mg)
10-20 (maks. 600 10-20 (maks. 600 15-20 (maks. 600 Anorksia, mual,
Rifampisin
mg) mg) mg) sakit perut
Pirazinamid 15-40 (maks. 2 g) 50-70 (maks. 4 g) 15-30 (maks. 3 g) Nyeri sendi
15-25 (maks. 2,5 15-25 (maks. 2,5 Gangguan
Etambutol 50 (maks. 2,5 g)
g) g) pengelihatan
25-40 (maks. 1,5 25-40 (maks. 1,5 Pusing, vertigo,
Streptomisin 15-40 (maks. 1 g)
g) g) nistagmus

10 Oktober 2020
Mahasiswa,

Siti Maratus Sholekhah

NIM : 1711011037