Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101024020520P000053

101024020520P000053
FKTP : PURABAYA(10102402)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS Kartika Kasih

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASEP ABDULROHMAN Umur : 28 Tahun : 08-Apr-1992

No. Kartu BPJS : 0001828488554 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other chest pain (R07.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 07 May 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-May-2020

Jadwal Praktek : Jumat : 07:00 - 12:00, 15:30 - 18:00;17:00 - 19:00

dr imam fauzi jamal
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Aug-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASEP ABDULROHMAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)