MAKALAH SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Makalah ini di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas

Mata Kuliah Sistem Jaminan Kesehatan Nasional

Oleh:

Nama : Herlinayanti
Nim : J1A1 18136
Kelas : Administrasi Kebijakan Kesehatan
(AKK)

JURUSAN ADMINISTRASI KEBIJAKAN KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI
 2019

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT, atas segala berkat dan
rahmatNya yang telah memberikan kesehatan dan nikmat kepada kami, karena dapat
menyelesaikan makalah mengenai mata kuliah Sistem Jaminan Kesehatan Nasional.
Makalah ini diajukan untuk memenuhi tugas.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu,

sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan waktu yang telah direncanakan.
Makalah ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan
kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Semoga dengan makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dalam
memahami dari Jaminan Sistem Kesehatan Nasional.

Kendari, 20 Oktober 2020

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.   Latar Belakang

   Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat
wajib. Setiap peserta JKN memiliki hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
bersifat menyeluruh dan diberikan secara berjenjang, efektif, dan efisien dengan
menerapkan prinsip kendali mutu dan kendali biaya berdasarkan indikasi medis. Oleh
karena itu, untuk memperoleh pelayanan kesehatan tersebut, Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)
wajib menerapkan sistem rujukan. Sistem rujukan diselenggarakan dengan tujuan
memberikan pelayanan kesehatan secara bermutu, sehingga tujuan pelayanan tercapai
tanpa harus menggunakan biaya yang mahal (Putri, 2016).
Peraturan Menteri Kesehatan No 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program JKN menyatakan bahwa puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan
tingkat pertama memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif (promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitative). Puskesmas sebagai FKTP mempunyai peran
strategis dan keunggulan dalam mendukung terlaksananya JKN dibandingkan dengan
praktik dokter, dan klinik swasta. Hal ini disebabkan karena penyelenggaraan
puskesmas yang berdasarkan prinsip paradigma sehat, pertanggungjawaban wilayah,
kemandirian masyarakat, pemerataan, teknologi tepat guna serta keterpaduan dan
kesinambungan sehingga puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dan pusat
pelayanan kesehatan strata pertama.
 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebagai gate keeper di era JKN
wajib memberikan pelayanan primer yang komprehensif dengan pelayanan kesehatan
yang berkualitas. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah membuat akses
terhadap pelayanan kesehatan semakin terbuka dan meningkatkan utilisasi. Di era
JKN, pelayanan kesehatan menggunakan sistem rujukan berjenjang dengan
pembagian tugas dan fungsi dari setiap penyedia pelayanan kesehatan.
Sistem rujukan berjenjang merupakan salah satu upaya yang dilakukan dalam
penguatan pelayanan primer, sebagai upaya untuk penyelenggaraan kendali mutu dan
biaya. Peningkatan kerjasama fasilitas kesehatan merupakan salah satu strategi
pengendalian mutu dan biaya pelayanan kesehatan (BPJS Kesehatan, 2016). Sistem
rujukan berjenjang merupakan salah satu upaya peningkatan kerjasama antar fasilitas
kesehatan.

1.2 Rumusan Masalah

A. Apa saja materi Jaminan asuransi kesehatan?

B. Apa saja materi resiko underwriting asuransi kesehatan?
C. Apa saja materi pemasaran asuransi kesehatan?

1.3 Tujuan

1. Untuk mengetahui jaminan asuransi kesehatan.

2. Untuk mengetahui resijo underwriting asuransi kesehatan.
3. Untuk mengetahui pemasaran asuransi kesehatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Jaminan Asuransi Kesehatan

2.1.1 pengertian Jaminan Kesesehatan

Jaminan kesehatan merupakan program jaminan social yang diselenggarakan
secara nasional berdasarkan prinsip asuransi social dan prinsip ekuitas dengan tujuan
menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan kesehatan.
Jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Jaminan ini disebut Jaminan
Kesehatan Nasional karena semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta
jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS termasuk orang asing yang telah bekerja
paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran. (Kementrian
Kesehatan RI, 2003)
Jaminan Kesehatan Nasional merupakan pola pembiayaan praupaya, artinya
pembiayaan kesehatan yang dikeluarkan sebelum atau tidak dalam kondisi sakit. Pola
pembiayaan pra-upaya menganut hokum jumlah besar dan perangkuman risiko.
Supaya risiko dapat disebarkan secara luas dan diredukasi secara efektif, maka pola
pembiayaan ini membutuhkan jumlah besar peserta. Oleh karena itu, pada
pelaksanaanya jaminan kesehatan nasional mewajibkan seluruh penduduk Indonesia
menjadi peserta agar hokum jumlah besar tersebut dapat terpenuhi. Perangkuman
risiko dapat terjadi ketika sejumlah individu yan beresiko sepakat untuk menghimpun
risiko kerugian dengan tujuan mengurangi beban (termasuk kerugian biaya) yang
harus ditanggung masing-masing individu. (Azwar, 1996; Murti, 2000).
 Asuransi social merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat
wajib dari peserta guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko social
ekonomi yang menimpa mereka atau anggota keluarganya (UU SJSN No. 40 tahun
2004).
Asuransi kesehatan merupakan salah satu jenis produk asuransi yang secara
khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para nasabah asuransi tersebut
apabila mereka mengalami gangguan kesehatan atau mengalami kecelakaan. Secara
garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan oleh perusahaan-perusahaan
asuransi yaitu rawat jalan dan rawat inap.

2.1.2 Jenis dan Model Jaminan Kesehatan

Dilihat dari aspek kepesertaanya, maka secara garis besar jaminan asuransi
kesehatan terdiri dari:
1) Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan (Private Voluntary Health
Insurance).
Model asuransi ini, secara bebas preminnya dapat dibeli oleh
masyarakat sesuai dengan tingkat kemampuan ekonominya. Adapun
prinsip-prinsip kerja dalam asuransi ini adalah sebagai berikut:
a. Kepesertaannya bersifat perorangan dan sukarela
b. Iuran/ premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan
berdasarkan jenis tanggung jawab yang dipilih dan disepakati
c. Premi berdasarkan atas resiko perorangan dan dan ditentukan
oleh faktor usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan.
d. Dilakukan pemeriksaan kesehatan diawal perjanjian asuransi
e. Santunan diberikan sesuai dengan kontrak yang disepakati
f. Peranan pemerintahan relative kecil
g. Produk asuransi ini dikelola oleh asuransi kesehatan komersial.
 2) Asuransi Kesehatan Komersial Kelompok (Regulated Privated Health
Insurance).

2.2 Resiko Underwriting Asuransi Kesehatan

2.2.1 Pengertian Underwriter

Underwriting disebut juga seleksi resiko adalah proses penaksiran dan

penggolongan tingkat tingkat resiko yang ada pada seorang calon tertanggung.
Berdasarkan tingkat resiko yang ada pada calon tertanggung suatu permohonan
asuransi dapat ditola atau diterima. Terlaksana atau tidaknya suatu akad kontrak oleh
perusahaan amat tergantung pada proses underwriting yang mengidentifikasi
kelayakan calon tartanggung.

Memahami sebuah konsep underwriting dengan baik merupakan hal yang

amat esensial untuk dapat melakukan identifikasi resiko secara baik, tetap dan akurat,
mengingat dan tanggung jawab utama dari underwriter dalam seleksi resiko adalah
memastikan bahwa tidak ada resiko yang bisa menimbulkan masalah besar yang
memberatkan bagi perusahaan dikemudian hari, sehingga proses seleksi resiko yang
dilakukan oleh underwriter berkolerasi yang bertujuan perusahaan yakni
maksimalisasi laba.

2.2.2 Unsur-Unsur Underwriter

a. Underwriter pertama, yaitu agen asuransi jiwa atau jadi agen asuransi
tidak hanya menjual polis. Agen asuransi jiwa juga menjadi orang
yang pertama kali menentukan dan mengidentifikasi secara sederhana
kemungkinan resiko calon nasabahnya.
 b. Financial underwriter, yaitu membantu calon nasabah untuk
menentukan program asuransi apa yang paling sesuai dengan nasabah.
Financial undewriter akan menyesuaikan dengan kemampuan secara
finansial dan sesuai kebutuhan calon nasabah.
c. Medical underwriter, yaitu orang yang merekomendasikan apakah
calon nasabah layak untuk masuk dalam produk asuransi jiwa atau
tidak. Hal ini didasarkan pada kondisi kesehatan dari calon nasabah

2.2.3 Tugas Underwriting

Tugas underwriting antara lain adalah melakukan proses penyelesaian dan

pengelompokan resiko yang akan ditanggung. Tugas itu merupakan elemen yang
esensial dalam operasi perusahaan asuransi. Sebab maksud underwriting adalah
mendatangkan laba melalui distribusi resiko yang diperkirakan akan mendatangkan
laba. Tanpa underwriting yang efisien perusahaan asuransi tidak akan mampu
bersaing. Dalam prakteknya untuk menarik nasabah harus ada proporsi yang sama
antara resiko yang baik dengan resiko yang kurang mengu tungkan dalam kelompok
yang diasuransikan. Peranan ain underwriter dalam perusahaan asuransi adalah
sebagai berikut:

a. Mempertimbangkan resiko yang diajukan,

b. Memutuskan menerima atau menolak resiko yang diajukan,
c. Mementukan syarat dan beberapa ketentuan serta lingkup ganti rugi,
d. Mengenakan biaya upah pada dana kontribusi peserta,
e. Mempertahankan, meningkatkan dan mengamakan marjin profit.

2.2.4 Faktor-Faktor Seleksi Resiko

Focus underwriter atas resiko calon peserta pada asuransi kesehatan

kumpulan adalah pada faktor-faktor resiko produk asuransi tersebut. Ada beberapa
faktor utama yang harus diperhatikan oleh underwriter dalam asuransi kesehatan
kumpulan untuk menjamin bahwa calon peserta yang ditanggung layak untuk
mendapatkan polis asuransi. Untuk itu seleksi resiko terhadap faktor-faktor resiko
tersebut harus dilakukan secara cermat dan sistematis. Berikut adalah faktor-faktor
asuransi kesehatan.

a. Letak geografis, daerah tempat kelompok peserta asuransi akan dilihat apakah
wilayah tersebut punya potensi bahaya yang besar atau tidak, seperti daerah
yang rawan terhadap gempa atau daerah yang sedang terpengaruh oleh
endemis penyakit tertentu seperti demam berdarah, flu burung atau penyakit
kaki gajah. Faktor ini dijadikan pertimbangan oleh underwriter dalam seleksi
resiko.
b. Usia, jika dalam group ditemukan ada seseorang usianya terlalu tua untuk
perlindungan asuransi maka perusahaan akan menyelidiki lebih lanjut
mengenai kepesertaan orang tersebut, juga kondisi badan secara medis, jika
kondisinya tidak memngkinkan maka dinyatakan decline.
Berikut adalah klasifikasi usia peserta asuransi:
Usia anak : 15 hari s/d 23 tahun
Pria dewasa : kurang dari 55 tahun
Wanita dewasa : kurabg dari 55 tahun
Catatan : makin tua usia seseorang maka makin besar resiko terdapat pada
seseorang tersebut.
c. Jenis kelamin, salah satu faktor yang berpengaruh pada penyebaran risiko
dalam asuransi kumpulan adalah jenis kelamin. Dengan diketahui jumlah
penyebaran jenis kelamin peserta dalam kelompok akan lebih mudah
diprediksipotensi resiko yang mungkin terjadi. Umumnya group dengan
anggota wanita lebih banyak potensi resikonya lebih kecil daripada laki-laki.
d. Dibidang usaha dan jenis pekerjaan, underwriter sangat memperhatikan tipe
ini, karena jenis pekerjaan tertentu mempunyai resiko lebih tinggi daripada
 pekerjaan lainnya. Bidang usaha dan jenis pekerjaan dalam asuransi kesehatan
kumpulan disklasifikasi sebagai berikut.
1) Golongan 1: Bidang usaha jasa keungan seperti staf admin, staf
keuangan, accaunt officer dan lain-lain.
2) Golongan 2: Bidang usaha agen penjualan grosir, supermarket, ritail,
manufaktur, seperti salesmen, buruh pabrik, dan lain-lain.
3) Golongan 3: Bidang usaha teknisi dengan resiko tinggi seperti teknisi
listrik.
4) Golongan 4: Bidang usaha pertambangan, pergudangan, property
seperti operator crane.
e. Pembagian biaya. Dalam asuransi kumpulan premi yang dibayar ada yang
berupa contributory plan yaitu pembayaran premi yang melibatkan peserta
untuk memperoleh manfaat yang lebih tinggi atau karena peserta mempunyai
tingkat risiko yang lebih tinggi sehingga dikenakan premi yang lebih tinggi
pula. Yang kedua adalan non contributory plan yaitu pembayaran premi yang
tidak melibatkan peserta. Bagi perusahaan asuransi premi non contributory
plan lebih disukai karena mempunyai potensi risiko yang lebih sedikit dari
premi contributory plan dengan alasan bahwa karyawan yang diasuransikan
adalah orang-orang sehat, sehingga potensi risiko yang mungkin terjadi lebih
kecil.
Selain faktor-faktor risiko asuransi, hal lain yang perlu
dipertimbangkan dalam proses seleksi risiko asuransi kesehatan kumpulan
adalah:
1) Sifat group Keberadaan group yang akan mengajukan permohonan
perlindungan asuransi harus mempunyai alasan tertentu selain alasan
asuransi, kalau pembentukan kelompok tersebut hanya semata-mata
untuk memperoleh perlindungan asuransi, maka bisa dipastikan
orangorang yang terlibat dalam kelompok tersebut adalah orang-orang
berisiko tinggi.
2) Distribusi usia anggota-anggota group Kriteria penting lain dari suatu
group yang memenuhi syarat adalah tersedianya distribusi usia, yakni
adanya anggota-anggota baru yang masih muda untuk menggantikan
anggota lama yang sudah keluar dari group. Jika dalam beberapa tahun
group tidak menambah anggota-anggota baru yang masih muda, maka
peningkatan usia anggota-anggota lama akan menimbulkan pengaruh
yang merugikan terhadap distribusi usia, dan akan meningkatkan
jumlah klaim group
3) Benefit yang diharapkan Para anggota-anggota group secara individual
tidak boleh dibiarkan memilih jumlah benefit sesuai keinginginan
mereka. Peraturan ini untuk menjaga agar tidak terjadi seleksi yang
merugiakan, orangorang yang dikelompokkan dalam risiko
substandard cenderung meminta pertanggungan yang lebih tinggi dari
orang-orang yang dikelompokkan kedalam risiko standard
4) Risiko-risiko pekerjaan yang umum dalam group Underwriter harus
mengevaluasi risiko-risiko pekerjaan apapun yang dapat
mempengaruhi tingkat klaim group. Jika risiko-risiko tersebut terbatas
pada pada beberapa anggota group dan group tersebut kecil, maka
dapat menaikkan tarif premi dalam jumlah kecil khusus untuk
anggota-anggota yang mempunyai risiko tambahan. Jika risiko ini
terdapat pada sebagian besar anggota group, maka hal ini akan
menaikkan tarif premi untuk seluruh anggota group.
5) Ukuran group Untuk ukuran group dalam asuransi kelompok harus
memenuhi jumlah tertentu untuk mencukupi suatu proporsi besar dari
anggotaanggota group. Ini untuk mengurangi kemungkinan terjadi
seleksi yang buruk. Jika ukuran group relatif kecil maka biasanya
diberlakukan persyaratan khusus dalam underwriting. Persyaratan
 khusus ini diperlukan karena group kecil seperti ini tidak dapat
menjamin adanya suatu distribusi risiko yang baik

3.1 Pemasaran Asuransi Kesehatan

3.1.1 Pengertian Pemasaran

Pemasaran adalah suatu fungsi organisasi dan serangkaian proses untuk

menciptakan, mengomunikasikan dan memberikan nilai kepada pelanggan dan untuk
mengelola hubungan-hubungan pelanggan dengan cara yang menguntungkan
organisasi dan pihak pelanggan. Menurut Panji Anoraga, pemasaran adalah proses
perencanaan dan pelaksanaan rencana penetapan harga, promosi, dan distribusi dari
ide-ide, barang-barang, dan jasa-jasa untuk menciptakan pertukaran yang memuaskan
tujuan-tujuan individu dan organisasional.

Menurut Kotler, pemasaran adalah sekumpulan aktivitas manusia yang

ditujukan untuk memfasilitasi dan melaksanakan pertukaran. Sedangkan menurut
Baker, pemasaran berkaitan dengan penciptaan dan pemeliharaan hubungan yang
saling menguntungkan. Adapun pendapat lain tentang pemasaran, Peter Drucker
mengatakan bahwa pemasaran bukanlah sekedar perluasan penjualan, pemasaran
meliputi keseluruhan bisnis, dan harus dilihat dari sudut pelanggan. Hanya pemasaran
dan inovasilah yang menghasilkan uang, kegiatan lainnya adalah merupakan pos
biaya saja. Dikatakan pemahaman Drucker ini merupakan peletakan sendi dasar
pemasaran sebagai bisnis kunci dalam perusahaan.

Sedangkan definisi pemasaran menurut William J. Stanton adalah suatu

system keseluruhan dari kegiatan-kegiatan bisnis yang ditunjukan untuk
merencanakan, menentukan price, mempromosikan, dan mendistribusikan barang dan
jasa yang memuaskan kebutuhan baik kepada pembeli yang ada maupun pembeli
potensial. Jadi yang dimaksud dengan pemasaran adalah sekumpulan aktivitas
manusia yang melakukan suatu kegiatan mempromosikan barang atau jasa antara
penjual dan pembeli yang saling menguntungkan satu sama lain.

Strategi pemasaran adalah wujud rencana yang terarah dibidang pemasaran

untuk memperoleh suatu hasil yang optimal. Strategi pemasaran adalah pola
keputusan dalam perusahaan yang menentukan sasaran, maksud atau tujuan yang
menghasilkan kebijaksanaan utama dan merencanakan untuk pencapaian tujuan serta
merinci jangkauan bisnis yang akan dicapai oleh perusahaan. Menurut Pandji
Anoraga, strategi pemasaran adalah wujud rencana yang terarah di bidang pemasaran
untuk memperoleh hasil yang optimal.

3.1.2 Sistem Pemasaran Asuransi

Strategi pemasaran mengandung dua faktor yang terpisah tetapi berhubungan

dengan erat yaitu :

a) Pasar target/sasaran, yaitu suatu kelompok konsumen yang homogeny,

yang merupakan “sasaran” perusahaan.
b) Bauran Pemasaran (Marketing Mix), yaitu variabel-variabel pemasaran
yang dapat dikontrol, yang akan dikombinasikan oleh perusahaan untuk
memperoleh hasil yang maksimal. Kedua faktor ini berhubungan erat.
Pasar sasaran merupakan sasaran yang akan dituju, sedangkan bauran
pemasaran alat untuk menuju sasaran tersebut.

Dengan demikian dapat dipahami bahwa strategi pemasaran adalah pola

keputusan dalam perusahaan yang menentukan sasaran, maksud atau tujuan yang
menghasilkan kebijaksanaan utama dan merencanakan untuk pencapaian tujuan serta
merinci jangkauan bisnis yang akan dicapai oleh perusahaan.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Jaminan kesehatan merupakan program jaminan social yang

diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi social
dan prinsip ekuitas dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan kesehatan.
2. Proses underwriting asuransi kesehatan kumpulan dilakukan secara
simple. Seleksi risiko tidak dilakukan pada tiap individu sehingga
seleksi risiko tidak serumit dan sekompleks seperti pada produk
lainnya. Pada asuransi kesehatan kumpulan juga tidak dilakukan
seleksi risiko secara medis tapi hanya secara administratif, sehingga
bila informasi yang diperoleh perusahaan dinilai wajar maka polis
asuransi segara bisa dikeluarkan.
3. Strategi pemasaran adalah wujud rencana yang terarah dibidang
pemasaran untuk memperoleh suatu hasil yang optimal. Strategi
pemasaran adalah pola keputusan dalam perusahaan yang
menentukan sasaran, maksud atau tujuan yang menghasilkan
kebijaksanaan utama dan merencanakan untuk pencapaian tujuan
serta merinci jangkauan bisnis yang akan dicapai oleh perusahaan.
Menurut Pandji Anoraga, strategi pemasaran adalah wujud rencana
yang terarah di bidang pemasaran untuk memperoleh hasil yang
optimal.
 DAFTAR PUSTAKA

Ukum Miftahul. 2010. Prosedur Underwriting Produk Asuransi Kesehatan

Pada PT Asuransi Takafu Keluarga. Al-iqtishad. 2: 136-152

Aminah Siti. 2019. Strategi Pemasaran Asuransi Dalam Menumbuhkan Minat

Masyarakat Pada Produk Asuransi Kesehatan. 26-30