KABINET KELUARGA MAHASISWA

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Hui, Kecamatan Jati Agung
Lampung Selatan 35365 Email : kabinet@km.itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :
Menyatakan bahwa saya benar telah mendaftarkan diri sebagai Calon Staf Kabinet KM-ITERA
periode 2019/2020 di Institut Teknologi Sumatera, maka dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Siap untuk mengikuti mekanisme pendaftaran yang ada; dan
2. Semua informasi yang disampaikan selama proses pendaftaran, baik dalam formulir
maupun lampiran-lampiran adalah benar dan valid.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari pihak
manapun. Apabila ditemukan dan / atau dibuktikan adanya unsur penipuan/pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari pendaftaran Calon
Staf Kabinet KM ITERA periode 2019/2020.

Lampung Selatan, ___________________ 2020

Calon Staf

( )