BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan merupakan cara
menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Dokumentasi, proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi
respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian meliputi pengumpulan informasi tentang kebutuhan pasien untuk
mengidentifikasi diagnosa keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan.
Masalah, potensi cidera, potensi perawatan diri sendiri setelah pemulangan, dan
kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarga harus menjadi prioritas utama untuk
pengkajian. Berbagai format untuk pengkajian masuk telah digunakan untuk
menyusun dan mendokumentasikan proses pengkajian. Pengkajian ulang terhadap
informasi yang penting dilakukan pada waktu yang tepat, menunjukkan penggunaan
proses keperawatan.

B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dari teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan
2. Apa tujuan dari dilakukannya teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan?
3. Apa saja macam – macam teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan?
4. Apa saja pengkajian wawancara dan pemeriksaan dengan teknik head to toe?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui apa itu teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan.
2. Untuk mengetahui tujuan dari teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan.
3. Untuk mengetahui macam – macam teknik dokumentasi dan pelaporan
keperawatan.
4. Untuk mengetahui pengkajian wawancara dan pemeriksaan dengan teknik head to
toe.
BAB II
PEMBAHASAN

I. Teknik Dokumentasi dan Pelaporan Keperawatan

 Pengertian
Teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi dan pelaporan keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Teknik yang sering digunakan yaitu ada tiga, (Source oriented record, Kardex,
dan Problem orinted record).
II. Tujuan
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan.
2. Pendokumentasian untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

III. Macam – macam teknik dokumentasi dan pelaporan keperawatan

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
1. SOR (Source Oriented Record)
SOR (Source Oriented Record) merupakan teknik dokumentasi yang dibuat
oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam melaksanakan tindakan, mereka tidak
bergantung pada tim lainnya. Contoh catatan ini adalah format untuk pasien rawat
inap. Di dalamnya, ada catatan pesanan dokter yang ditulis oleh perawat. Masing –
masing catatan ini memberikan penekanan tersendiri.
Model catatan ini secara umum berisi pesanan dari dokter. Model ini antara
lain formulir grafik, format pemberian obat, format catatan perawat, riwayat penyakit,
riwayat perawatan/pemeriksaan, dan perkembangan pasien. Termasuk dildalamnya,
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, formulir masuk rumah sakit, dan formulir
untuk operasi yang di tandatangani oleh pasien dan keluarga. Secara khusus catatan
ini berisi riwayat sosial (identitas), terapi, psikoterapi, konsultasi atau rujukan, format
operasi, pemeriksaan khusus, format catatan tanda vital, masukan dan keluaran cairan.
2. Kardex
Teknik dokumentasi ini memanfaatkan serangkaian kartu dan membuat data
penting tentang klien dengan memanfaatkan ringkasan problem dan terapi klien yang
diberdayakan pada pasien rawat jalan.
3. POR (Problem Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masalah klien, dapat memanfaatkan multi disiplin dengan mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
 Data dasar
Dasar data merupakan kumpulan informasi tentang klien sejak diterima di unit
pelayanan kesehatan. Data ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum
pasien, riwayat keluarga, keadaan penyakit, tindakan keperawatan yang
pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data penunjang (laboratorium dan
diagnostik).
 Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak
normal dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar
masalah yang diberikan pada setiap shift.
 Rencana awal
Rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik
untuk setiap masalah yang meliputi tiga komponen yaitu diagnostik,
manajemen kasus, dan pendidikan kesehatan.
 Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan
klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien.
Modifikasi rencana dan tindakan mengikuti perubahan keadaan klien. Pada
teknik ini catatan perkembangan dapat menggunakan bentuk SOAPIER.
S : Data subjektif
 Perkembangan keadaan didasarkan pada apa yang dirasakan,
dikeluhkan, dan dikemukakan klien.

O : Data objektif
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh perawat atau tim
kesehatan lain.
A : Analisis
Kedua jenis data tersebut, baik subjektif maupun objektif dinilai dan
dianalisis, apakah berkembang kearah perbaikan atau kemunduran.
Hasil analisis dapat menguraikan sampai dimana masalah yang ada
dapat diatasi atau adakah perkembangan masalah baru yang
menimbulkan diagnosa keperawatan baru.
P : Perencanaan
Rencana penanganan klien dalam hal ini didasarkan pada hasil analisis
di atas yang berisi melanjutkan rencana sebelumnya apabila keadaan
atau masalah belum teratasi dan membuat rencana baru bila rencana
awal tidak efektif.
I : Impementasi
Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana.
E : Evaluasi
Evaluasi berisi penilaian tentang sejauh mana rencana tindakan dan
evaluasi telah dilaksanakan dan sejauh mana masalah pasien teratasi.
R : Reassement
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian
ulang perlu dilakukan kembali melalui proses pengumpulan data
subjektif, data objektif, dan proses analisisnya.

IV. Pengkajian Keperwatan

1. Pengertian pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data
dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.
Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,
psikologis, social maupun spiritual klien(Asmadi,2008).
 Dasar pemikiran dari pengkajian adalah suatu perbandingan, ukuran atau penilaian
mengenai keadaan keluarga dengan menggunakan norma, nilai, prinsip, aturan,
harapan, teori dan konsep yang berkaitan dengan permasalahan (Setiadi,2008).
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-
data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang di akibatkan oleh masalah
kesehatan. Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan
unik klien dan respon klien terhadap masalah atau diagnosis keperawatan yang akan
memengaruhi layanan keperawatan yang diberikan(Ali,2009).
Pengumpulan data pengkajian dilakukan dengan cara mengumpulkan riwayat
kesehatan dan pengkajian kesehatan dan dengan pemantauan secara kesinambungan
agar tetap waspada terhadap kebuthan pasien dan keaktifan dari rencana keperawatan
yang diterima pasien(Risnah,2011).
2. Beberapa jenis pengkajian dalam keperawatan
1) Ada tiga jenis pengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut(Ali,2009)
Pengkajian awal
a. Pengkajian awal (initial assessment) dilakukan pada saat klien mulai
dirawat dengan menggunakan formulir data dasar keperawatan. Untuk
pengkajian awal ini, perawat dapat menggunakan beberapa format,
antara lain sebagai berikut.
o Format Tanya jawab
Perawat mencari respons klien terhadap pertanyaan yang
diajukan/tertera dalam formulir Tanya jawab. Pertanyaan dirancang
sedemikian rupa yang dimulai dari yang sederhana/umum kea rah
yang lebih kompleks dan rahasia.
o Format check list
Format check list ini umumnya terbuka (open ended comment),
yaitu semua data yang diinginkan sudah ditulis dalam check list
terbuka dank lien hanya menjawab “ya” atau “tidak”.
o Format daftar pertanyaan (kuesioner)
Format ini disusun sedemikian rupa sehingga dengan mudah dapat
diisi oleh klien sendiri/ keluarganya. Setelah format diisi oleh klien,
perawat memvalidasi isian tersebut dan melakukan pemeriksaan
fisik.
2) Pengkajian yang berkelanjutan (ongoing assessment)
Pengakjian yang berkelanjutan ini menginformasikan dan memperluas informasi
dasar yang diperoleh dalam pengkajian awal. Melalui pengkajian yang
berkelanjutan ini, diharapkan dapat dikumpulkan data-data yang lebih lengkap
dan terkini, dengan menggali kembali informasi yang belum dikemukakan pada
tahap awal dan hasil pemeriksaan diagnostic serta data-data dari sumber lain.
Sifat pengkajian yang berkelanjutan ini ada dua, yaitu sebagai berikut.
a. Data konfirmasi (confirmating data)
Dalam data konfirmasi ini, perlu dicari dan dicatat hal-hal sebagai berikut.
• Tempat yang memerlukan dokumentasi, misalnya intensive care unit (ICU),
yaitu memerlukan pencatatan pengkajian system tubuh dengan atau tanpa
perubahan klinis setiap sifnya.
• Keadaan ketika perawat harus menghitung intensitas aktivitas pelayanan
keperawatan pada kasus “costing out” untuk tindakan keperawatan.
• Untuk validasi informasi, jika data masih belum jelas/diragukan
keakuratannya, dilakuakan pengukuran ulang, misalnya pengukuran tekanan
darah.
• Untuk data/informasi yang cepat berubah, demi keakuratannya diperiksa
ulang, misalnya keadaan klien dengan ketergantungan obat atau alcohol.
Data-data tersebut dicatat/dikomentasikan untuk pemantauan dan surveilans
klien secara terus-menerus. Salah satu bentuk format pencatatan ini adalah
penyajian dalam bentuk grafik pengkajian tanda-tanda vital. Apabila pencatatan
pada format yang berbentuk flow sheet tersebut tidak dapat dilaksanakan,
dapat digunakan bentuk daftar.
b. Data perluasan/penggali (extending data)
Perluasan data merupakan data baru yang berhasil dikumpulkan atau perincian
dari data-data yang ada, misalnya hasil pemeriksaan gas darah yang
menginformasikan adanya distress pernapasan yang telah tercatat sebelumnya.
Informasi tambahan ini diperlukan untuk klarifikasi, misalnya kenaikan suhu
secara tiba-tiba.
3) Pengkajian khusus
Pengkajian ini dilakukan apabila klien mengguanakan alat ukur khusus dalam
pembuatan keputusan klinis. Data ini harus dicatat dalam catatn klinik klien
(clinical record), yang merupakan bagian dari format yang ada. Contoh:
penggunaan alat Glasgow Coma Scale.Alat tersebut menggunakan skala
pengukuran status mental yang menampilkan skala untuk menilai aspek
membuka mata, respons verbal, dan respons motorik.
Pendokumentasian Data Pengkajian yaitu(Priharjo,2006)
Dokumentasi merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik. Setelah pengumpulan data selesai dilakukan,
perawat harus dapat mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara
yang tepat dan benar. Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang
didokumentasikan dalam catatan/status kesehatan pasien merupakan sumber
informasi yang penting bagi anda dan tenaga kesehatan lainnya untuk
mengidentifikasi masalah, menegakkan diagnosis, merencanakan tindakan
keperawatan, dan memonitor respons pasien terhadap tindakan yang diberikan.
Catatan/status kesehatan juga merupakan dokumen legal yang dapat digunakan
untuk keperluan pengadilan. Untuk itu, data harus dilihat secara sah, akurat, dan
dapat mewakili hasil pengkajian.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam mengumpulkan
informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data di tujukan untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan akurat tentang
klien(Risnah,2011).Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari
mengumpulkan semua informasi yang relevan dengan masalah kesehatan aktual
dan potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien
masing-masing dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus
mempertimbangkan apakah interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.
Kegiatan pengumpulan data di mulai pada saat pasien masuk dan dilanjutkan
secara terus menerus selama proses keperawatan berlangsung. Secara garis
besar, data dibedakan atas dua jenis yakni data objektif dan data subjektif.
1. Tipe Data
Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi dua
yaitu(Risnah,2011)
a. Data Subyektif(Ds)
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian.
b. Data obyektif (Do)
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh pearawat.
2. Karakteristik Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus
mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan.
Penjelasan mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai
berikut(Risnah,2011):
a. Lengkap
Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
klien. Oleh karena itu, data yang terkumpul harus lengkap agar dapar membantu
perawat untuk mnegatasi masalah klien.
b. Akurat dan Nyata
Pada proses pengumpulan data perawat mengkin saja melakukan kesalahan
dalam menafsirkan data. untuk mencegah hal itu terjadi perawat harus berpikir
secara akurat(tepat) dan menampilkan data-data yang nyata untuk
membuktikan kebenaran data dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan
diukur serta memvalidasi semua data yang meragukan.
c. Relevan
Pendokumentasian data yang komprensif harus mengumpulkan banyak data
sehingga akan mengambil waktu yang diperlukan perawat untuk
mengidentifikasi data-data tersebut.

3. Sumber Data
Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi dari
orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien, riwayat penyakit terdahulu,
konsultasi dengan terapis, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis dan
sumber kepustakaan(Risnah,2011).
a) Klien
Klien adalah sumber data yang utama primer dan perawat dapat menggalih
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Orang Terdekat
Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau orang yang
menjaga anak selama di rumah sakit.
c) Catatan Klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan
sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan.
d) Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang
diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh merupakan data fokus pada
identifikasi patologis yang bertujuan untuk menentukan rencana intervensi
medis.
e) Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi denag tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis.
f) Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat
sehingga data obyektif yang disesuaikan denag masalah kesehatan klien.
g) Catatan Medis dan Anggota Tim kesehatan Lainnya
Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personil yang berhubungan dengan
klien. Mereka memberikan interfensi, mengevaluasi, dan mendokumentasikan
hasilnya pada status klien sesuai denga spesialisasinya masing-masing.
h) Perawat Lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus
meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu merawatnya.
i) Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
4. Metode Pengumpulan data meliputi(Risnah,2011):
a. Komunikasi yang efektif
Teknik komunikasi trapeutik merupakan suatu teknik dimana usaha mengajak
klien dan keluarga untuk bertukar pikir dan perasaan, yang mencakup
keterampilan verbal dan non-verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
b. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual
dengan menggunakan panca indera. Kemampuan melakukan observasi
merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan.

5. Analisi Data
Analisis data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam
menganalisis data sebagai berikut(Risnah,2011):
I. Pengelompokan data
a. Data fisiologis/biologis
b. Data psikologis
c. Data sosial
d. Data spiritual

II. Validasi Data

Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi apada data yang
telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif
yang didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasar standar nilai normal
untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data
yang ada.
6. Penentuan masalah kesehatan serta keperawatan
Dari analisi data yang dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan
asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada pula yang tidak juga dan
tidak lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusus diagnosis
keperawatan sesuai dengan prioritas(Risnah,2011).
Proritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting
mencakup kegawatan dan apabial tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
misalnya turgor kulit yang jelek pada kasus diare(Risnah,2011).
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Di dalam Asuhan Keperawatan memerlukan data yang lengkap, objektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu
direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan
pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara
jelas, lengkap danobyektif.Model pendokumentasian bervariasi, tergantung ketentuan
institusi yang telah disepakati. Pada dasarnya hal itu mempunyai maksud dan tujuan yang
sama yaitu mengacu pada orgensi dokumentasi sebagai sesuatu yang berharga ditinjau dari
aspek, legal, aspek komunikasi, aspek keuangan, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek
akreditasi dan sebagai jaminan mutu.Padakonsepnya semua model pendokumentasian itu
sama,yaitu bertujuan untuk mempermudah kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
B. Saran
Adapun saran yang dapat kami sampaikan yakni melakukan pendokumentasian dan
pelaporan haruslah sesuai dengan prosedur yang ada, dan haruslah teliti dalam melakukan
pendokumentasian dan pelaporan keperawatan agar pendokumentasian dan pelaporan
keperawatan yang dilakukan benar dan tepat.

DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2002. Dokumentasi proses keperawatan. Buku kedokteran EGC:
Jakarta
Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Mitra Cendikia Press: Jogjakarta
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1. Keadaan Rambut dan Higiene Kepala
o Inspeksi : Rambut hitam, coklat, pirang, berbau.
o Palpasi : Mudah rontok, kulit kepala kotor, berbau secara umum menunjukkan
tingkat hygiene seseorang.
2. Hidrasi Kulit Daerah Dahi
o Palpasi : Penekanan ibu jari pada kulit dahi, karena mempunyai dasar tulang.
Pada dehidrasi bias ditemukan “finger print”pada kulit dahi
3. Palpebrae
o Inspeksi : Bisa terlihat penumpukan cairan atau edema pada palpebrae, selain
itu bias juga terlihat cekung pada pasien dehidrasi
o Palpasi : Dengan cara meraba menggunakan tiga jari pada palpebrae untuk
merasakan apakah ada penumpukan cairan, atau pasien dehidrasi bila teraba
cekung
4. Sclera dan Conjungtiva
o Icterus tampak lebih jelas di sclera disbanding pada kulit. Teknik memeriksa
sclera dengan palpasi menggunakan kedua jari menarik palpebrae, pasien
melihat kebawah radang pada conjungtiva bulbi maupun conjungtiva
palpebrae. Keadaan anemic bias diperiksa pada warna pucat pada conjungtiva
palpebrae inferior.
5. Tekanan Intra Okular (T.I.O)
o Dengan dua jari telunjuk memeriksa membandingkan TIO bola mata kiri dan
kanan dengan cara tekanan berganti pada bola mata atas dengan kelopak mata
tertutup kewaspadaan terhadap glaucoma umumnya terhadap pasien berumur
lebih dari 40 tahun
6. Hidung
o Inspeksi : Hidung simetris, pada rongga dikaji apakah ada kotoran hidung,
polip atau pembengkakan
7. Higiene Rongga Mulut, Gigi-Geligi, Lidah, Tonsil dan Pharynk
 o Rongga mulut : diperiksa bau mulut, radang mocosa (stomatitis), dan adanya
aphtae
o Gigi-geligi : diperiksa adanya makanan, karang gigi, caries, sisa akar, gigi
yang tanggal, perdarahan, abses, benda asing,(gigi palsu), keadaan gusi,
meradang
o Lidah : kotor/coated, akan ditemui pada keadaan: hygiene mulut yang kurang,
demam thypoid, tidak suka makan, pasien coma, perhatikan pula tipe lidah
yang hipertemik yang dapat ditemui pada pasien typoid fever
o Tonsil : Tonsil diperiksa pakah ada pembengkakan atau tidak. Diukur
berdasarkan panduan sebagai berikut
 T0 – bila sudah dioperasi
 T1- ukuran normal yang ada
 T2- pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
 T3- pembesaran mencapai garis tengah
 T4- pembesaran melewati garis tengah
o Pharinx : dinding belakang oro pharink diperiksa apakah ada peradangan,
pembesaran adenoid, dan lender/secret yang ada
8. Kelenjar Getah Bening Leher
o Pembesaran getah bening dapat terjadi karena infeksi, infeksi toxoplasmosis
memberikan gejala pembesaran getah bening leher
9. Kelenjar Tyroid
o Inspeksi : bentuk dan besarnya bila pembesarannya telah nyata
o Palpasi : satu tangan dari samping atau dua tangan dari arah belakang, jari-jari
meraba permukaan kelenjar dan pasien diminta menelan rasakan apakah terasa
ada pembengkakan pada jaringan sekitar.
10. Dada/ Punggung
o Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan),
warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan. Normal: simetris, bentuk
dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit
sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
 o Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile
fremitus. (perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk
mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau “enam-enam” sambil melakukan
perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien). Normal:
integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan,
ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
o Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan
satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi).
Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----
hilang>>redup.
o Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas
manubrium dan di atas trachea). Normal: bunyi napas vesikuler,
bronchovesikuler, brochial, tracheal.
11. Abdomen
o Inspeksi : pada inspeksi perlu disimak apakah abdomen
membusung/membuncit atau datar saja, tepi perut menonjol atau tidak,
umbilicus menonjol atau tidak, amati apakah ada bayangan vena, amati juga
apakah didaerah abdomen tampak benjolan-benjolan massa. Laporkan bentuk
dan letakknya
o Auskultasi : mendengar suara peristaltic usus, normal berkisar 5-35 kali per
menit : bunyi peristaltic yang yang keras dan panjang disebut borborygmi,
ditemui pada gastroenteritis atau obstruksi usu pada tahap awal. Peristaltic
yang berkurang ditemui pada ileus paralitik. Apabila setelah 5 menit tidak
terdengar suara peristaltic sama sekali maka kita katakana peristaltic negative
(pada pasien post operasi)
o Palpasi : sebelum dilakukan palpasi tanyakan terlebih dahulu kepada pasien
apakah daerah yang nyeri apabila ada maka harus dipalpasi terakhir, palpasi
umum terhadap keseluruhan dinding abdomen untuk mengetahui apakah ada
nyeri umum (peritonitis, pancreatitis). Kemudian mencari dengan perabaan
ada atau tidaknya massa/benjolan (tumor). Periksa juga turgor kullit perut
 untuk menilai hidrasi pasien. Setelah itu periksalah dengan tekanan region
suprapubika (cystitis), titik MC Burney (appendicitis), region epigastrica
(gastritis), dan region iliaca (adnexitis) barulah secara khusus kita melakukan
palpasi hepar. Palpasi hepar dilakukan dengan telapak tangan dan jari kanan
dimulai dari kuadrant kanan bawah berangsur-angsur naik mengikuti irama
nafas dan cembungan perut. Rasakan apakah ada pembesaran hepar atau
tidak. Hepar membesar pada keadaan :
 Malnutrisi
 Gangguan fungsi hati/radang hati (hepatitis, thyroid fever, malaria,
dengue, tumor hepar)
 Bendungan karena decomp cordis
12. Anus
o Posisikan pasien berbaring miring dengan lutut terlipat menempel
diperut/dada. Diperiksa adannya :
 Hemhoroid externa
 Fisurra
 Fistula
 Tanda keganasan
Sumber:
1. http://jatiarsoeko.blogspot.com/2012/09/pemeriksaan-fisik-head-to-toe.html diakses
pada 30/12/2012 jam 13.48 wib
2. http://kumpulanbahankesehatan.blogspot.com/2011/03/pemeriksaan-fisik-head-to-
toe.html diakses pada 30/12/2012 jam 13.48 wib
3. http://dynmuz2.blogspot.com/2011/11/head-to-toe.html diakses pada 30/12/2012 jam
13.48 wib