Kardiovaskular

I. Demographic Data

Pt. Initial Name : Tn. A. S___________________Date of admitted 01 September 2020

Bed Now : _______________________Bed Before____________
Medical Record # : _______________________
Age : 64 year(s) month(s) week(s) day(s)
Gender : male female
Marital status : single married divorced
Address : _________________________________________________________________
Occupation : _________________________________________________________________
Religion : ______________________
Medical Diagnosis : Gagal Jantung Kongestive
Physician Name : dr.___________________
dr.___________________
dr.___________________

II. *Definition of Disease (must be with at least Four definition and Four references at least 3 from book)
1. Gagal jantung adalah terminologi yang digunakan untuk mendeskripsikan kejadian
atau perubahan yang cepat dari tanda dan gejala ggal jantung.
2. Gagal jantung kongestif sebenarnya sama dengan gagal jantung. Kondisi ini bisa
terjadi saat otot jantung tidak lagi dapat memompa volume darah yang cukup secara
efektif.
3. Gagal jantung kongestif adalah kegagalan jantung memompa pasokan darah yang
dibutuhkan tubuh. Hal ini dikarenakan kelainan pada otot-otot jantung sehingga
jantung tidak bisa bekerja secara normal.
4. Gagal jantung kongestif adalah kondisi saat jantung tidak mampu memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan
nutrisi.
Referensi

Janayanti, N 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam

hhtp://rentalhirarki.workpress.com/2010/03/22/ip-gagal-jantung-kongestif/ Diakses pada 02
September 2020

NANDA, 2014 Nursing Diagnosis: Defenisions & Claffisication 2012-2014. The Nort American
Nursig Diagnosis Association. Philiina USA.

Aplikasi Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jilid 2.
2015.

Akhun, Nafas. (2020). Panduan koding INACBG. Penerbit: Nafan Akhun, Jakarta.

5. *Pathophysiology
Risk Factor
Etiology
 Sign and Symtoms
Complications
1. Peningkatan volume intravascular
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang 1. Stroke
meningkat akibat turunnya curah jantung. 2. Penyakit katup jantung
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena 3. Infrak miokard
pulmonalis yang menyebabkan cairan mengalir dari 4. Emboli pulmonal
kapiler ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan
5. Hipertensi
nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat
peningkatan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental, keletihan, intoleransi hantung
terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin dan
oliguria akibat perfusi darah jantung ke jaringan dan organ
yang rendah.
6. Sekresi alosteron, retensi natrium dan cairan, serta
peningatan volume intravascular akibat tekana perfus
ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
References:

Masyukur, (2015). Congestive Heart Failure (Chf) Di Ruang Baitul Izzah 2 Rs Islam Sultan
Agung Semarang
hhtp://eprints.ums.ac.id/25856/22/NASKAH_PUBLIKASI.pdf

IV. Assessment

*Theory Should included

Airway : Sumbatan atau penumpukan sekret dan wheezing atau krekels.

Breathing : Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat, RR lebih dari 24x/m, irama ireguler
dangkal, ronhki, krekels, ekspansi dada tidak penuh, penggunaan oto bantu nafas.
Circulation : Nadi lemah, nadi tidak teratur, takikardi, tekanan darah meningkat/menurun,
edema, gelisah, akral dingin, kulit pucat, sianosis output urine menurun.

Karakteristik Nyeri Dada

1. Derajat 1 : Tanpa keluhan = Masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai
kelelahan ataupun sesak nafas.
2. Derajat 2 : Ringan= Aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak nafas tapi
jika aktivitas dihentikan maka keluhan pun akan hilang.
3. Derajat 3 : Sedang= Aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak nafas tapi
keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan.
4. Derajat 4 : Berat= Tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari, bahkan pada saat
istirahatpun tetap keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun
aktivitas ringan.

Referensi

NANDA, 2014 Nursing Diagnosis: Defenisions & Claffisication 2012-2014. The Nort American
Nursig Diagnosis Association. Philiina USA.

Pengkajian aktifitas menurut New York Heart Association (NYHA)

1. Tidak ada gejala atau keterbatas dalam aktivitas fisik sehari-hari

2. Gejala ringan (sesak nafas ringan dan/atau angina) keterbatsan ringan dala aktivitas sehari-
hari.
3. Keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari, hanya nyaman saat istirahat.
Referensi
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, (2015). Pedoman Tatalaksana Gagal
Jantung. Edisi Pertama.

Derajat Edema

Derajat 1: 1-3 mm dengan waktu kembali 3 detik

Derajat 2: 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik
Derajat 3: 5-7 mm dengan waktu kembali 7 detik
Derajat 4: 7 mm dengan waktu kembali 7 detik

Referensi

Chaesar. P., et.al. (2013). Keperawatan Medikal Bedah I. Tanjung Pinang.

Nilai EKG Abnormal

1. Sinus takikardi: Penyebabnya gagal jantung dekompensasi, anemia, demam, hipertroidisme

2. Sinus Bradikardia: Penyebabnya karena obat penyekat β, antiaritmia, hipotiroidisme,
sindroma sinus sakit
3. Atrial Takikardia: Penyebabnya karena hipertiroidisme, infeksi, gagal jantung dekompensasi,
infark miokard
4. Aritmia Ventrikel: Penyebabnya karena iskemia, infark, kardiomiopati, miokardits,
hipokalemia, hipomagnesemia, overdosis digitalis
5. Iskemia/Infark: Penyebabnya karena penyakit jantung koroner

References:

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, (2015). Pedoman Tatalaksana Gagal

Jantung. Edisi Pertama.

*Assessment Finding at Patient Date of Assessment Permormance: _____/_____/______

V. Chief Complaints (Must PQRST)—the main reason why the patient admitted

P : Klien mengeluh nyeri dada

Q : seperti ditindih beban berat

R : Nyeri pada dada bagian kiri

S : dengan skala nyeri : 6/10

T : Nyeri tersebut di rasakan pada 3 jam sebelum masuk Rs

VI. Hemodinamik Status

Hari/Tanggal : Selasa_/01-09-2020_____ Weight_________Kg

____ T : 36,7 ºC P : 70 x/m R : 22 x/m BP: 128/86 mmHg SPO2: %

VII. EKG Findings

VIII. Glasgow Coma Scale and Level of Consciousness

PARAMET FINDING SCOR

ER E
Eye opening Spontaneously 4
To speech 3
To pain 2
Do not open 1
Best verbal Oriented 5
response Confused 4
Inappropriate speech 3
Incomprehensible sounds 2
No verbalization 1
Best motor Obeys command 6
response Localizes pain 5
Withdraws from pain 4
Abnormal flexion 3
Abnormal extension 2
No motor response 1
Interpretation: Best score = 15; deep coma = 3; 7 or less Total: ____
generally indicates coma; changes from baseline are most
important.

Level of Consciousness:

Compos Mentis Apathy Somnolence Stuppor Coma

IX. Psychological Data

Theory: (Base on reference)

1. Aktivitas istirahat: keletihan atau kelelahan sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan
aktivitas dipsnea pada istirahat.
2. Sirkulasi : distrimia, nadi perifer berkurang, warna kulit pucat, edema ekstremitas.
3. Eliminasi : perubahan eliminasi, berkemih pada malam hari, diare, kontipasi.
4. Integritas ego: ansietas, kuatir, takut, marah, mudah tersinggung.
5. Makanan atau cairan: kehilangan napsu makan, mual, muntah.
6. Higiene: keletihan dan kelemahan.
7. Neursensori : kelemahan, pening, pingsan.
8. Nyeri/kenyamanan : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit
pada otot
9. Pernapasan: dipsnea pada saat aktivitas, batuk dengan atau tanpa sputum.
10. Keamanan: perunahan dalam fungsi mental, kehilangan tonus otot, kulit lecet.
11. Interaksi sosial: penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
Referensi

Masyukur, (2015). Congestive Heart Failure (Chf) Di Ruang Baitul Izzah 2 Rs Islam Sultan
Agung Semarang.
Patient:

X. Diagnostic Tests (Not include the EKG)

*Kinds of Test Theory Value *Normal Values Patients’ result Interpretation

Reference(s):
HbA1c : 5% Normal 4%- 5,6%

Leukosit 3200-10.000/mm3
Trombosit 170 – 380.
103/mm3
GDS: 95
Laju Endap Darah Sebelum makan
(LED) 70-130 mg/dl
2 jam setelah
Natrium : 142 makan
Kurang dari 140

Kalium: 4,3 mg/dl

Pria <15mm/1 jam
Wanita <20mm/1
jam

Kreatinin: 1,9 Ureum bersifat

135 – 144 mEq/L
Ureum: 43 racun dan perlu
Pria: 8-24mg/dl
segera di keluarkan
Wanita : 6-
dari tubuh melalui
21mg/dl
Anak usia 1-17 ginjal. Kondisi

tahun: 7-20 ketika kadar ureum

dalam darah terlalu
tinggi (>50mg/dl)
disebut uremia
Ada beberapa hal
yang menyebabkan
kadar urenum
tinggi, antara lain:
Konsumsi makanan
 berprotein yang
berlebihan,dehidras
i berat,sumbatan
pada saluran
kemih,penyakit
gagal ginjal,
nefropati diabetik,
luka bakar berat,
pendarahan dalam
saluran
cerna,konsumsi
antibiotik
tertentu,kehamilan

Referensi:

Sosialine, E. (2011). Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta

*Other Tests

Foto thorax: Merupakan komponen penting dalam diagnosis gagal jantung. Rontgen toraks dapat
mendeteksi kardiomegali, kongesti paru, efusi pleura dan dapat mendeteksi penyakit atau infeksi
paru yang menyebabkan atau memperberat sesak nafas

EKG (Elektrokardiogram), Pemeriksaan elektrokardiogram harus dikerjakan pada semua pasien

diduga gagal jantung.Abnormalitas EKG sering dijumpai pada gagal jantung. Abnormalitas EKG
memiliki nilai prediktif yang kecil dalam mendiagnosis gagal jantung, jika EKG normal, diagnosis
gagal jantung khususnya dengan disfungsi sistolik sangat kecil (< 10%).

Ekokardiogram, Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan/atau disfungsi jantung dengan

pemeriksaan ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada pasien dengan
dugaan gagal jantung. Pengukuran fungsi ventrikel untuk membedakan antara pasien disfungsi
sistolik dengan pasien dengan fungsi sistolik normal adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri (normal >
45 - 50%).

Troponin I atau T, Pemeriksaan troponin dilakukan pada penderita gagal jantung jika gambaran
klinisnya disertai dugaan sindroma koroner akut. Peningkatan ringan kadar troponin kardiak
sering pada gagal jantung berat atau selama episode dekompensasi gagal jantung pada penderita
tanpa iskemia miokard.

Referensi

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, (2015). Pedoman Tatalaksana Gagal

Jantung. Edisi Pertama.

XI. Nursing Diagnosis, Planning and 3 nursing intervention to each nursing diagnosis :
According to Theory
1. Perubahan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, irama
jantung, frekuensi jantung, perubahan preload dan afterload
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dan perubahan membrane alveolus-kapiler
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi,
kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium, gangguan aliran balik vena, efek
agen farmakologis (misalnya: kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, dll)
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen jaringan dengan kebutuhan sekunder dari penurunan curah jantung. ,
tirah baring, kelemahan, dan imobilitas

Referensi

Muthmainah, I. (2013). Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan

Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif Dengan Intervensi Edukasi Pada Pasien Rawat Inap Ipd
Lantai 7 Zona A Rsupn Dr. Cipto Mangunkusumo. Universitas Indonesia. Depok.

XII. Data Analysis

“S” and “O” data Etiology Problem

Ds: - Klien mengatakan nyeri Gagal pompa Ventrikel - Nyeri akut
pada dada sebelah kiri
Do: Skala nyeri 6/10 Forward Failuer
TD : 128/86 mmHg
N : 70x/m Curah Jantung (COP)
SB : 36,7˚C menurun
R :22x/m
Suplai darah ke jaringan
menurun

Iskemia jaringan Jantung

Nyeri Akut

Ds: “__” Curah jantung (COP)

Do: - Klien kurang dalam menurun - Intoleransi
beraktivitas Aktivitas
Suplai darah ke jaringan
menurun

Nutrisi & O2 sel menurun

Metabolisme sel menurun

Lemah dan letih

Intoleransi Aktivitas

Ds: “__”
Do: Klien tanpak Cemas dan Kurang informasi Defisiensi pengetahuan
bertanya-tanya
XIII. Nursing Diagnosis According to Priority

1. Nyeri akut b/d iskemia jaringan jantung

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan imun
3. Kurang Pengetahuan b/d kurang informasi
4.

XIV. Drug

*Drug *Dose *Frequency *Nursing Intervention

Digoxin 0,125-0,5 mg /6-12 jam  Pantau denyut apikal

(po) selama 1 menit penuh
sebelum pemberian. Tunda
dosis dan beri tahu
profesional perawatan
kesehatan jika denyut nadi
<60 bpm pada orang
dewasa, <70 bpm pada
anak-anak, atau <90 bpm
pada bayi. Beri tahu
profesional perawatan
kesehatan segera jika ada
perubahan signifikan dalam
kecepatan, ritme, atau
kualitas denyut nadi.
 Pedi:   Denyut jantung
bervariasi pada anak-anak
tergantung pada usia,
tanyakan kepada
profesional perawatan
kesehatan untuk
menentukan berapa detak
jantung digoxin yang harus
ditahan.
 Pantau TD secara berkala
 pada pasien yang mendapat
digoksin IV.
 Pantau EKG selama
pemberian IV dan 6 jam
setelah tiap dosis. Beri tahu
profesional perawatan
kesehatan jika terjadi
bradikardia atau aritmia
baru.
 Amati situs IV untuk
kemerahan atau infiltrasi;
ekstravasasi dapat
menyebabkan iritasi dan
pengelupasan jaringan.
 Pantau rasio masukan dan
keluaran serta bobot harian.
Kaji adanya edema perifer,
dan auskultasi paru-paru
untuk mencari rales /
crackles selama terapi.
 Sebelum memberikan dosis
awal, tentukan apakah
pasien telah menggunakan
digoksin dalam 2-3 minggu
sebelumnya

Furosemid Dosis awal 20- /hari

80 mg  Kaji status cairan. Pantau
Dosis berat badan harian, rasio
tambahan 20- 6-8 jam asupan dan haluaran,
40 mg jumlah dan lokasi edema,
bunyi paru-paru, turgor
kulit, dan selaput lendir.
Beritahu profesional
perawatan kesehatan jika
terjadi rasa haus, mulut
kering, lesu, lemah,
hipotensi, atau oliguria.
 Pantau TD dan denyut nadi
sebelum dan selama
pemberian. Pantau
frekuensi isi ulang resep
untuk menentukan
kepatuhan pada pasien yang
dirawat karena hipertensi.
 Geri:   Penggunaan diuretik
dikaitkan dengan
peningkatan risiko jatuh
pada orang dewasa yang
lebih tua. Menilai risiko
jatuh dan menerapkan
strategi pencegahan jatuh.
 Kaji pasien yang menerima
 digoksin untuk mengetahui
adanya anoreksia, mual,
muntah, kram otot,
paresthesia, dan
kebingungan. Pasien yang
memakai digoksin berada
pada peningkatan risiko
keracunan digoksin karena
efek diuretik yang
menipiskan kalium.
Suplemen kalium atau
diuretik hemat kalium dapat
digunakan secara
bersamaan untuk mencegah
hipokalemia.
 Kaji pasien untuk tinnitus
dan gangguan pendengaran.
Audiometri
direkomendasikan untuk
pasien yang menerima
terapi IV dosis tinggi dalam
waktu lama. Kehilangan
pendengaran paling sering
terjadi setelah pemberian
IV dosis tinggi atau cepat
pada pasien dengan
penurunan fungsi ginjal
atau mereka yang memakai
obat ototoxic lain.
 Kaji alergi terhadap
sulfonamida.
 Kaji pasien untuk ruam
kulit sesering mungkin
selama terapi. Hentikan
penggunaan furosemid jika
muncul tanda ruam
pertama; mungkin
mengancam jiwa. Sindrom
Stevens-Johnson, nekrolisis
epidermal toksik, atau
eritema multiforme dapat
Lisinopril 5 mg (PO) 1x/hari terjadi. Rawat sesuai
gejalanya; bisa kambuh
setelah pengobatan
dihentikan.

 Pantau berat badan dan kaji

pasien secara rutin untuk
resolusi cairan overload
(edema perifer, rales /
crackles, dispnea,
 penambahan berat badan,
vena jugularis distensi).
 Pertimbangan Uji Lab:
Pantau fungsi ginjal. Dapat
menyebabkan peningkatan
BUN dan kreatinin serum.
 Dapat menyebabkan
hiperkalemia.
 Pantau CBC secara berkala
selama terapi pada pasien
Dopamine 5-15 mcg/kg /menit dengan penyakit pembuluh
(IV) darah kolagen dan / atau
penyakit ginjal. Jarang
menyebabkan sedikit
hemoglobin dan hematocrit
dan agranulositosis

 Pantau TD, detak jantung,

tekanan nadi, EKG,
pulmonary capillary wedge
pressure (PCWP), curah
jantung, CVP, dan keluaran
urin terus menerus selama.
Laporkan perubahan
signifikan pada tanda-tanda
vital atau aritmia.
Konsultasikan dengan
dokter untuk parameter
untuk perubahan denyut
nadi, TD, atau EKG untuk
menyesuaikan dosis atau
penghentian pengobatan
 Pantau pengeluaran urin
sesering mungkin selama
pemberian.Laporkan segera
pengeluaran urin menurun
 Palpasi denyut nadi perifer
dan kaji penampilan
ekstremitas secara rutin
selama administrasi
dopamin. Beri tahu dokter
jika kualitas denyut nadi
memburuk atau jika getaran
menjadi dingin atau
berbintik-bintik.
 Jika terjadi hipotensi,
kecepatan pemberian harus
ditingkatkan. Jika hipotensi
berlanjut, vasokonstriktor
yang lebih kuat
(norepinefrin) dapat
*Tandai obat yang digunakan pasien

Referensi
Vallerand, A.H. dan C.A. Sanoski. 2015. Davis’s Drug Guide for Nurses. 14th ed. F.A. Davis Co.
Jones, & Bartlett. (2015). Nurse’s Drug Handbook. United States of America: World
Headquarters.

XV. Special Nursing Treatments for this diagnosis

- Manajemen perawatan mandiri, tindakan-tindakan yang bertujuan untuk
menjaga stabilitas fisik, menghindari perilaku yang dapat memperburuk kondisi
dan mendeteksi gejala awal perburukan gagal jantung, misalnya menganjurkan
untuk berhenti merokok, mengurangi pasokan alkohol, olahraga teratur, diet
pembatasan garam, minum obat secara teratur, melakukan monitoring gejala secara
rutin.
- Ketaatan pasien berobat, Ketaatan pasien berobat menurunkan morbiditas,
mortalitas dan kualitas hidup pasien. Berdasarkan literatur, hanya 20 - 60% pasien
yang taat pada terapi farmakologi maupun non-farmakologi
- Pemantauan berat badan mandiri, Pasien harus memantau berat badan rutin
setap hari, jika terdapat kenaikan berat badan > 2 kg dalam 3 hari, pasien harus
menaikan dosis diuretik atas pertmbangan dokter (kelas rekomendasi I, tingkatan
bukti C)
- Asupan cairan, Restriksi cairan 1,5 - 2 Liter/hari dipertimbangkan terutama pada
pasien dengan gejala berat yang disertai hiponatremia. Restriksi cairan rutin pada
semua pasien dengan gejala ringan sampai sedang tidak memberikan keuntungan
klinis (kelas rekomendasi IIb, tingkatan bukti C)
- Pengurangan berat badan, Pengurangan berat badan pasien obesitas (IMT > 30
kg/m2) dengan gagal jantung dipertimbangkan untuk mencegah perburukan gagal
jantung, mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup (kelas rekomendasi
IIa, tingkatan bukti C)
- Kehilangan berat badan tanpa rencana, Malnutrisi klinis atau subklinis umum
dijumpai pada gagal jantung berat.Kaheksia jantung (cardiac cachexia) merupakan
prediktor penurunan angka kelangsungan hidup.Jika selama 6 bulan terakhir berat
badan > 6 % dari berat badan stabil sebelumnya tanpa disertai retensi cairan, pasien
didefinisikan sebagai kaheksia. Status nutrisi pasien harus dihitung dengan hati-hati
(kelas rekomendasi I, tingkatan bukti C)
- Latihan fisik, Latihan fisik direkomendasikan kepada semua pasien gagal jantung
kronik stabil. Program latihan fisik memberikan efek yang sama baik dikerjakan di
rumah sakit atau di rumah (NYHA kelas II-III)
Referensi:
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, (2015). Pedoman
Tatalaksana Gagal Jantung. Edisi Pertama.

XVI. Discharge Planning when Patient go Home

1. Bantu klien dan keluarga untuk menerapkan pembatasan diet dan latihan fisik ke
dalam gaya hidup
2. Kaji tingkat kepatuhan terhadap program terapi medis dan pengobatan
 3. Kaji keluarga apakah mampu mengenali tanda dan gejala memburuknya tingkat
kelebihan volume cairan, dan bilamana harus menghubungi layanan kesehatan
primer atau ambulans darurat
4. Tentukan apakah ada faktor yang dapat mengganggu kemampuan klien atau
motivasi klien untuk mematuhi pembatasan cairan dan diet
5. Pastikan klien memiliki alat timbangan untuk mengukur berat badan
6. Bantu klien mengidentifikasi dan menghindari situasi yang dapat mengakibatkan
masalah pernapasan
7. Beri penekanan pada keluarga seharusnya tidak ada yang merokok dirumah
8. Rujuk untuk mengikuti program berhenti merokok jika diperlukan
9. Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan, tanda dan
gejala yang dilaporkan sebagai contoh medikasi, aktivitas, alat bantu suportif
10. Ajarkan pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah
keletihan
11. Ajarkan pasien dan orang terdekat pasien tentang teknik perawatan diri lain yang
dapat meminimalkan konsumsi oksigen

Referensi:

Wilkinson, J., & Ahern, n. R. (2013). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.
 Form NCP
Planning
Nursing Diagnosis* Implementation Evaluation
Goal* Interventions* Rationale*

Nyeri akut b/d iskemia jaringan Setelah melakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui 1. Mengobservasi S: Nyeri
jantung tindakan selama 2. Lakukan keadaan umum TTV berkurang
1x8 jam diharapkan pengkajian nyeri pasien 2. Melakukan
DS: - Klien mengatakan nyeri nyeri berkurang secara pengkajian nyeri O: Pasien mampu
pada dada sebelah kiri dengan kriteria hasil komprehensif 2.Membantu dalam secara mengontrol
1. Mampu termasuk lokasi, menentukan komprehensif nyeri
DO: Skala nyeri 6/10 kebutuhan
mengontrol nyeri karakteristik, termasuk lokasi, A: Tujuan
TD : 128/86 mmHg mangemen nyeri
( tahu penyebab durasi, frekuensi, karakteristik, tercapai
N : 70x/m nyeri, mampu kualitas dan faktor dan keefektifan durasi, frekuensi,
program sebagian
SB : 36,7˚C menggunakan presipitasi kualitas dan
teknik non 3. Gunakan 3. Menurunkan rasa faktor presipitasi P: Lanjut
R :22x/m
farmakologi komunikasi takut yang dapat 3. Menggunakan intervensi
untuk terapeutik untuk meningkatkan komunikasi
mengurangi mengetahui relaksasi atau terapeutik untuk
nyeri) pengalaman nyeri kenyamanan mengetahui
2. Melaporkan pasien pengalaman nyeri
bahwa nyeri 4. Kontrol lingkungan 4. lingkungan yang pasien
berkurang dengan yang dapat nyaman dapat 4. Mengontrol
mengunakan mempengaruhi memberikan lingkungan yang
manggemen nyeri nyeri seperti, suhu perubahan efek dapat
3. Mampu ruangan, presepsi terhadap mempengaruhi
mengenali nyer pencahayaan, dan nyeri nyeri seperti,
(Skala kebisingan suhu ruangan,
5 agar klien mampu

Profesi Ners UNKLAB

 intensitas,frekuen 5. Pilih dan lakukan menggunakan pencahayaan, dan
si dan tanda penanganan nyeri teknik non kebisingan
nyeri) dengan teknik non farmakologi dalam 5. Memilih dan
4. Menyatakan rasa farmakologi memanagement melakukan
nyaman setelah 6. Kolaborasi nyeri yang di penanganan nyeri
nyeri berkurang pemberian obat rasakan dengan teknik
5. TTV dalam batas analgesik non farmakologi
normal 6. Analgesik dapat 6. Kolaborasi
membantu pemberian obat
meredahkan nyeri analgesik
yang dirasakan
klien

Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan 1. Monitor kelelahan 1. Untuk mengetahui 1. Memonitor S: Dapat
kelemahan imun asuhan keperawatan fisik dan emosional tingkat kelelahan kelelahan fisik beraktivitas
selama 1x8 jam 2. Monitor pola dan klien dan emosional
Ds: “__” aktivitas klien sehari- O: Pasien mampu
hari terenuhi dan
jam tidur 2. Memantau pola 2. Memonitor pola
3. Monitor lokasi dan tidur klien agar dan jam tidur melakukan
meningkatnya
Do: - Klien kurang dalam aktivitas
kemampuan beraktivitas ketidaknyamanan tidak terjadi 3. Memonitor lokasi
beraktivitas dengan kriteria hasil: selama melakukan kelelahan dan
- Keluhan lelah A: Tujuan
aktivitas 3. Untuk memberikan ketidaknyamanan tercapai
menurun
- Dispnea saat 4. Tingkatkan intervensi yang selama sebagian
aktivitas menurun istirahat, batasi tepat melakukan
- Perasaan lemah aktivitas dan 4. Menurunkan kerja aktivitas P: Lanjut
menurun berikan aktivitas miokard/ konsumsi 4. Meningkatkan intervensi
- Warna kulit
membaik senggang yang oksigen istirahat, batasi
- Tekanan darah tidak berat 5. Meningkatkan aktivitas dan
membaik 5. Lakukan latihan berikan aktivitas

Profesi Ners UNKLAB

 rentang gerak pasif kontraksi otot senggang yang
dan atau aktif 6. Aktivitas yang mau tidak berat
6. Anjurkan memberikan 5. Melakukan
melakukan aktivitas control jantung, latihan rentang
secara bertahap meningkatkan gerak pasif dan
regangan, dan atau aktif
mencegah aktivitas 6. Menganjurkan
berlebihan melakukan
aktivitas secara
bertahap

Defisensi pengetahuan b/d kurang Setelah melakukan 1. Gunakan 1. Meningkatkan 1. Mengunakan S: Dapat
informasi tindakan selama pendekatan yang pendekatan pendekatan yang beraktivitas
1x8 jam di menenangkan menenangkan
Ds: “__” harapkan klien 2. Jelaskan semua 2. Meningkatakan 2. Menjelaskan O: Pasien mampu
mampu memenuhi prosedur dan apa pemahaman untuk semua prosedur mengerti
Do: Klien tanpak Cemas dan mengurangi tentang
kriteria hasil yang dirasakan selam dan apa yang
bertanya-tanya Mengidentifikasi, prosedur kecemasan dirasakan selam penyakit yang
mengungkapkan 3. Dorong keluarga prosedur di deritanya
3. Dukungan keluarga
dan menunjukan untuk menemani dapat membantu 3. Mendorong A: Tujuan
teknik untuk klien klien mengurangi keluarga untuk tercapai
mengontrol cemas 4. Instruksikan pasien cemas menemani klien sebagian
menggunakan teknik 4. Menginstruksikan
relaksasi 4 Teknik non pasien P: Lanjut
farmakologi dapat menggunakan intervensi
mengurangi cemas teknik relaksasi

Profesi Ners UNKLAB

*LP and must be with reference(s) Reference(s):

Nurarif,& Kusuma (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta: Mediaction

Profesi Ners UNKLAB