LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

NAMA : RAMAINI S
NIM : 1907149010265

CI AKADEMIK

Ns.Liza Merianti,S.kep,M.kep

PROFESI NERS STIKES YARSI SUMBAR

BUKITTINGGI TAHUN 2020/202

 KATA PENGANTAR

Assamualaikum Wr.wb.

Puji syukur senantiasa selalu kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah
memberika rahmat,taufik dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan Laporan pendahuluan ini. Shalawat beserta salam tak lupa kita curahkan
kepada Nabi Muhammad SAW yang telah menunjukan jalan kebaikan dan kebenaran
di dunia dan akhirat kepada umat manusia.

Laporan pendahuluan ini disusun guna memenuhi tugas mata kuliah

Martenitas dan juga untuk khalayak ramai sebagai bahan penambah ilmu pengetahuan
serta informasi yang semoga bermanfaat.

Laporan pendahuluan ini kami susun dengan segala kemampuan kami dan
semkasimal mungkin. Namun, kami menyadari bahwa penyusunan laporan
pendahuluan ini tentu tidaklah sempurna dan masih banyak kesalahan serta
kekurangan. Maka dari itu kami mohon saran dan masukan dari semua yang membaca
laporan pendahuluan ini terutama dosen mata kuliah Martenitas yang kami harapkan
sebagai bahan koreksi untuk kami.

Payakumbuh, April 2020

Ramaini S
 BAB I
PERSALINAN NORMAL

A. DEFINISI

 Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun tidak dikelola
dengan baik dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah& Hidayat, 2008).

 Persalinan adalah suatu proses mengeluarkan bayi yang cukup bulan atau cukup
bulan, disusul dengan menggunakan plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu
(Mitayani, 2009).

 Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2006).

B. SEBAB-SEBAB PERSALINAN

Penyebab persalinan belum pasti, beberapa teori menghubungkan dengan faktor

hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi  (Hafifah, 2011)

1. Teori penurunan hormon

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormon progesteron dan
estrogen. Fungsi progesteron sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul progesteron naik.

2. Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

3.  Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan otot-otot rahim sehingga
menyebabkan sirkulasi utero-plasenta.

4.   Teori iritasi mekanik

 Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila ganglion
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

5.   Induksi partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukkan ke dalam
kanalisservikalis dengan tujuan untuk menyelesaikan frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin tetes yang mengandung oksitosin sesuai tetesan
perinfus.

         
C.  PATOFISIOLOGI
D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau menjatuhkan

yang merupakan pintu atas panggul utama pada primigravida. Baca lebih banyak di
melebar, fundusuteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena
kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase nyeri
persalinan). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur darah (Haffieva, 2011).

     Tanda-Tanda In Partu:

1. Rasa sakit karena kehadirannya yang berkencan lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian
servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar
E. FAKTOR PERSALINAN

1. PASSAGE (JALAN LAHIR)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul,
dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan
lahir tanpa hambatan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari:

Tulang keras tulang panggul (rangka panggul)

a. Os. Coxae

1) Osillium

2)  Os. Iskium

3) Os. Pubis

b. Os. Sacrum = promotorium

c.  Os. Coccygis

d. Bagian lunak: otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

 Pintu Panggul

a. Pintu atas panggul (PAP) = Ditempatkan diletangkan oleh promontorium,

lineainominata dan pinggir atas symphisis.

a. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet

b.   Pintu Bawah Panggul (PBP) membuka simfisis dan arkuspubis, disebut outlet

c.   Ruang panggul yang sebenarnya berada di antara lubang masuk dan keluar.

Bidang-bidang:

a. Bidang Hodge I: membentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis
dan promontorium

b. Bidang Hodge II: sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.

c.   Bidang Hodge III: sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan
kiri.

d.   Bidang Hodge IV: sejajar Hodge I, II dan III setinggi oscoccygis

2.  KEKUATAN

Kekuatan adalah kekuatan atau tenaga untuk menciptakan yang terdiri dari
rahimnya yang kontraksi dan tenaga meneran dari ibu. Kekuatan merupakan tenaga
primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-
otot rahim.

Kekuatan yang mendorong janin keluar:

a. Nya (kontraksi otot uterus)

Adalah kontraksi uterus karena otot - otot polos rahim bekerja dengan baik dan
sempurna. Pada saat kontraksi otot - otot rahim menguncup menjadi lebih tebal dan
lebih pendek. Kavumuteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung
amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.

b.  kontraksi otot-otot dinding perut

c.  kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan

 d.   hanya tindakan ligmentous dan terutama ligamentumrotundum

Kontraksi uterus / Yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik
dan sempurna memiliki sifat-sifat:

a. kontraksi simetris

b. fundus dominan

c. relaksasi

d. involuntir: terjadi di luar kehendak

e. intermitten: terjadi secara berkala (berselang-seling)

f.  terasa sakit

g. terkoordinasi

h. terkadang dapat dilakukan dari luar, kimia dan psikis

Perubahan-perubahan konsekuensi nya  :

a. Pada uterus dan servik ,  Rahim teraba keras / padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis
udara dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar
(effacement) dan terbuka (dilatasi).

b. Pada ibu Rasa sakit karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi
dan tekanan darah. 

c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul

hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar
karena dianggap iskemia fisiologis. 

Dalam melakukan observasi pada ibu - ibu bersalin hal - hal yang harus
diperhatikan dari:

a. Frekuensi Jumlahnya dalam hitungan tertentu, biasanya permenit atau persepuluh menit. 

b.  Intensitas kekuatannya diukurr dalam mmHg. Semakin tinggi jumlah yang terus

meningkat selama persalinan, semakin tinggi waktu persalinan semakin maju. Telah
terbantu aktivitas uterus bertambah besar jika wanita berjalan - jalan saat persalinan
masih dini. 
c.  Durasi atau lama nya Lamanya setiap saat berlangsung dengan detik, misalnya selama
40 detik. 

d. Datangnya Apakah sering datangnya, teratur atau tidak. 

e. Interval Jarak antara satu dengan yang berikutnya, misalnya yang datang setiap 2 sampe
3 menit 

f. Aktivitas Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo. 

Palsu-nya

Nya adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing
dan otot-otot dinding perut yang terasa sakit. Palsu muncul beberapa hari hingga satu
bulan sebelum hamil cukup bulan. Nyawa dapat berbahaya yaitu dengan membuat
pasien jadi pada saat persalinan sungguhan mulai pasien dalam kondisi yang buruk,
baik fisik maupun mental.

Kelainan kontraksi otot rahim

a. Inertia Uteri

1) miliknya yang lemah, pendek dan lemah dari dia yang normal yang terbagi
menjadi: Inertiauteri primer: lebih dari semula 

2) Inertiauteri sekunder: Nya pernah cukup kuat tapi kemudian lemah dapat ditegakkan

dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah tersedia kaput dan
mungkin ketuban telah pecah. Nya yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap
ibu atau memerlukan konsultasi atau pusing rumah sakit, puskesmas atau ke dokter
spesialis.   

b. Bahasa Tetania

Nya yang terlalu kuat dan terlalu sering, jadi tidak ada peluang reaksi otot rahim. Akibat
dari tetaniauteri dapat terjadi:

1) Persalinan Presipitatus

2)  Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Mungkin akibatnya fatal

3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya

 4) Terjadi trauma janin, karena tidak ada persiapan dalam persalinan

5) Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan inversi uteri

6) Tetaniauteri menyebabkan asfiksia intra uterin hingga kematian janin dalam rahim

c. Inkoordinasi otot rahim

Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot
rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengangkutan janin dari dalam
rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah: 

1) Faktor usia penderita relatif tua

2) Pimpinan persalinan

3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin

4) Rasa takut dan cemas

3. PENUMPANG

Penumpang terdiri dari janin dan plasentaa .  Janin merupakan passangge utama dan
bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan
keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi
jalan persalinan.

Kelainan - kelainan yang sering dipindahkan dari pihak passangger adalah kelainan
ukuran dan bentuk kepala anak seperti hidrosefalus atau anencephalus, kelainan
terletak seperti letak atau pun letak dahi, kelainan anak-anak seperti anak-anak yang
duduk di posisi duduk atau posisi sungsang.

4. PSIKIS (PSIKOLOGIS)

Perasaan positif terdiri dari kelegaan hati, seolah-olah pada saat yang benar-benar
terjadi, “kewanitaan sejati” yaitu kebalikan rasa bangga yang bias diperoleh atau
dihasilkan dengan baik. Mereka sepertinya-olah mendapatkan kepastian tentang
kehamilan yang semula dianggap sebagai “keadaan yang belum pasti” sekarang
menjadi hal yang nyata.

Psikologis diterbitkan:

a. Melibatkan psikologis ibu, logistik dan persiapan intelektual

 b. Pengalaman bayi sebelumnya

c. Kebiasaan adat

d. Bantuan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap peralinan penggantian oleh:

a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan

b.  Persalinan sebagai ancaman pada citra diri

c.  Medikasi persalinan

d.  Nyeri persalinan dan kelahiran

5. PENOLONG

Peran dari penolong dalam hal ini Bidan adalah pertimbangan dan komplikasi yang
mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan keterampilan
dan kesiapan dalam proses persalinan.

F. KALA PERSALINAN

Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:

1. Kala I (kala pembukaan)

Dalam partu, ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai dibuka
dan mendatar, darah diterbitkan dari pecahnya pembuluh darah kapiler,
kanalisservikalis.

Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:

a. Fase laten

Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat

menjadi 9 cm.

b. Fase aktif

Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 fase:

1) periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

 2) periode dilatasi maksimal (mantap) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam,
cepat menjadi 9 cm.

3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm.

4) Akhir kala I servik selesai dilatasi penuh, uterus servik dan teruskan vagina menjadi
saluran, selaput amnioruptur, kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit selama 50-60
detik untuk setiap kontraksi, kepala janin naik ke panggul.

2.  Kala II (diterbitkan janin)

Terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit lagi, kepala janin telah masuk
dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang dipantulkan oleh otot-otot ngedan dibuka. Pada waktu itu kepala janin mulai
kelihatan, vulva dibuka dan perineum meregang. Dengan mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh tubuh janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi
0,5 jam.

a. Mekanisme persalinan:

Janin dengan presentasi kepala belakang, ditemukan hampir 95% dari semua
penilaian.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi perut dan
kadangkala sebelum atau pada saat persalinan awal dengan pemeriksaan vagina
( toucher ). Pada sebagian besar kasus, presentasi belakang kepala masuk ke dalam
pinggul atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan
dulu posisi persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun
kecil melintang dan anterior.

Karena panggul memiliki bentuk yang tertentu, sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi
lebih sama dengan ukuran pada panggul, maka jelaskan bahwa kepala harus
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang
panggul dan di pintu panggul, cari anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis
dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit
persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang dikeluarkan dari
pintu atas panggul. Lebih lanjut tentang pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam
jurusan maju belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu
bawah panggul adalah diameter antero posterior.
 Gerakan-gerakan utama dari gerakan persalinan adalah:

a. Penurunan kepala.

b.  Fleksibilitas.

c.  Rotasi dalam (putaran paksi dalam)

d. Ekstensi.

e. Ekspulsi.

f. Rotasi luar (putaran paksi luar)

Dalam beberapa gerakan akan terjadi, akan tetapi untuk lebih jelasnya akan membahas
tentang itu satu persatu.

b. Penurunan Kepala.

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi
pada bulan lalu dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada
permulaan persalinan. Memasuki kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura
sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Memasuki kepala melewati pintu
atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu jika sutura sagitalis
terletak di tengah-tengah jalan yang dapat diambil di antara simpisis dan
promontorium.     

Pada sinklitismusosparietal depan dan belakang sama tinggi. Jika sutura sagitalis agak
ke depan diadakan simpisis atau agak ke belakang pindah promontorium, maka
disetujui kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu:

a. Asinklitismus posterior: Bila sutura sagitalis dapat disederhanakan dan osparietal

depan lebih rendah dari osparietal depan.

b. Asinklitismus anterior: Bila sutura sagitalis dipindahkan promontorium jadi

osparietal depan lebih rendah dari osparietal depan.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi jika berat
gerakan ini dapat menimbulkan disproporsisepalopelvik dengan panggul yang
menyebabkan normal.
 Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini
menyebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung pada fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
terjadi terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan
dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan
lahir. Kurangi tekanan ini juga karena tekanan cairan intra uterus, kekuatan mengejan
atau adanya kontraksi otot perut dan melurusnya badan anak.

c.  Sutura sagitalis  ada di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan

promontorium.

d. Sutura sagitalis lebih  simpisis dan osparietal depan lebih rendah dari osparietal
depan

e.  Sutura sagitalis dibuat  promontorium jadi osparietal depan lebih rendah dari

osparietal belakang

c. Fleksibilitas

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya
kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat
ke Arah dada janin jadi ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar Dengan
adanya fleksi, diameter suboccipitobregmatika (9,5 cm) diameter
diametersuboccipitofrontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin
dalam posisi fleksi maksimal.

d. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Kembali paksi di dalam adalah bagian dari pembahasan yang diambil dari depan ke
kanan dari simpanan. Pada presentasi belakang kepala bagian yang paling rendah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan
kearahsimpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi
dalam merupakan usaha untuk mengatur posisi dengan bentuk jalan lahir khusus
bidang tengah dan pintu bawah panggul.

e. Ekstensi

Sesudah kepala janin sampai dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah
simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena
 gerakan jalan lahir di pintu bawah panggul menuju ke depan dan ke atas harus ke arah
yang harus dilangsungkan untuk melewatinya. Jika kepala yang fleksi penuh pada saat
mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada
perineum dan dapat menembusnya.

Subcliput yang tertahan di pinggiran bawah akan menjadi pusat pemutaran

(hypomochlion), maka lahirlah kombinasi-ikut di pinggiran atas perineum: ubun-ubun
besar, dahi, lubang, mulut, dan dagu bayi dengan gerakan penggantian.

f.  Rotasi Luar (Penggabungan Paksi Luar)

Kepala yang telah lahir selanjutnya memperbaiki restitusi yaitu kepala bayi memutar
kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi
karena putaran paksi dalam. Bahu melewati pintu dalam diam miring. Di dalam
rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,
sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu tergantung pada ukuran
bahu (diameter bisa kromial) memasang diri dalam diameter anteroposterior dari pintu
bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga menyelesaikan putaran
hingga belakang kepala berhadapan dengan umbi ischiadikum sepihak.

g. Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir,
selanjutnya seluruh badan bayi disetujui searah dengan gerakan jalan lahir.

Dengan kontraksi yang efektif, ulir kepala yang adekuat, dan ukuran janin dengan
rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya bergerak cepat setelah mencapai
dasar panggul, dan persalinan tidak semakin meningkat panjang. Namun pada kira-
kira 5-10% kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau memutar, rotasi mungkin
tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khusus jika janin besar.

3. Kala III (diterbitkan plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan
fundusuteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat
kemudian timbul, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke
 dalam vagina dan akan muncul secara spontan atau dengan sedikit peningkatan dari
simpisis / fundusuteri, seluruh proses berjalan 5-30 menit setelah bayi lahir. Sekitar
100-200 cc.

4. Kala IV

Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, ibu hamil menentang
bahaya perdarahan postpartum. Dengan mempertahankan kontraksi dan retraksi
uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat didukung dengan obat-
obat oksitosin.

G.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG

2. Pemeriksaan Hb

H.  PENATALAKSANAAN

Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan

plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:

1. Kaji Kondisi Fisik klien

2. Mengajukan klien untuk tidak koitus
3. Mengembalikan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pemberian intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru jika perlu dan bila janin masih
prematur
PERSIAPAN

1. Ibu:

a. Gurita, 3 buah

b. Baju tidur, 3 buah

c. Underware secukupnya
 d.  Handuk, sabun, sampo, sikat gigi dan pasta gigi

e. Pembalut khusus, 1 bungkus

f. Di bawah pad (dapat dibeli di apotik), 3 lembar

2. Bayi:

a. Popok dan gurita bayi, 1-2 buah

b. Baju bayi, 1-2 buah

c. Popok sekali pakai khusus bayi baru lahir, 1-2 buah

d. Selimut, topi dan kaos kaki bayi

e. Resusitasi bayi baru lahir

3.  Penolong:

a. Memakai APD, terdiri dari: Sarung tangan steril, Masker, Alas kaki, celemek

b.  Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan

c. Penolong persalinan harus dilakukan di ruangan saat proses persalinan akan

berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan atau penerangan
yang cukup. Tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih,
kain tebal, dan pelapis anti bocor. Kamar harus hangat (harus jangan pamas),
harus rersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah untuk mengatur
peralatan yang dibutuhkan.

d. Menyiapkan tempat dan Lingkungan kelahiran bayi.

e. Memastikan itu bersih, hangat (minimal 25 o C, pencahayaan cukup dan bebas
dari tiupan angin.

4. Alat:

           Partus Set (di dalam wadah stenis yang berpenutup):

a. 2 klem Kelly atau 2 klem kocher

b.  Gunting tali pusat

c. Benang tali pusat

 d. Kateter nelaton

e. Episiotomi Gunting

f. Alat pemecah selaput ketuban

g. 2 psang sarung tangan dtt

h. Kasa atau kain kecil

i. Gulungan kapas basah

j. Tabung suntik 3 ml dengan jarum im sekali pakai

k. Kateter penghisapdelee (penghisaplender)

l. 4 kain bersih

m. 3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi

           Bahan:

a. Partograf

b. Termometer

c. Pita pengukur

d. Feteskop / dopler

e. Jam tangan detik

f. Stetoskop

g. Tensi meter

h. Sarung tangan bersih

5.  Obat-Obatan

             Ibu:

a. 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U / ml

b. 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa Epinefrin

c. 3 botol RL
 d. 2 Ampul logam ergometrin maleat (disimpan dalam suhu 2-8 0 C         

              Bayi:    

a. Salep mata tetrasiklin

b. Vit K 1 mg

I.  ASUHAN KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian

1) Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi teratur, terjadi peningkatan frekuensi atau keparahan

3) Seksualitas

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada pemberi pinjaman merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

1) Ansietas b / d Pemulihan Kebutuhan tidak terpenuhi.

2)  Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b / d kurang mengingat

informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.

3) Risiko tinggi terhadap infeksi ibu b / d pemeriksaan vagina berulang dan

kontaminasi fekal.

4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b / d masukan dan peningkatan

kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b / d ketidakadekuatan sistem

pendukung.

c. Intervensi Keperawatan
 Standar Diagnosa Keperawatan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
No Indonesia
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)

1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas

selama .....x24 jam diharapakan
1. Monitor tanda-tanda ansietas
kecemasan menurun atau pasien dapat
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
tenang dengan kriteria :
kepercayaan
SLKI : 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang
Tingkat ansietas
akan datang
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan. 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
2. Tidak terdapat perilaku gelisah 6. Anjurkan keluarga untuk selalu disamping dan mendukung
3. Frekuensi napas menurun pasien
4. Frekuensi nadi menurun 7. Latih teknik relaksasi
5. Menurunkan stimulasi lingkungan
ketika cemas.
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial

1. Bantuan yang ditawarkan oleh


2 Defisit Pengetahuan
Penyebab
1. Keterbatasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan
sumber informasi
oranglain meningkat
Setelah diberikan asuhan keperawatan Edukasi Menyusui
selama …x… jam diharapkan tingkat
Observasi
pengetahuan meningkat dengan kriteria
 identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
hasil :
informasi
 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
 Verbalisasi minat dalam belajar
Terapeutik
meningkat
 Kemampuan menjelaskan  sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
pengetahuan tentang suatu topik  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
meningkat  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Kemampuan menggambarkan  Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam

pengalaman sebelumnya yang sesuai menyusui

Gejala dan tanda mayor
topik meningkat  Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga
Subjektif :
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan kesehatan dan masyarakat
 Menanyakan masalah  Pertanyaan tentang masalah yang Edukasi

yang dihadapi dihadapi menurun  Berikan konseling menyusui

Objektif :  Persepsi yang keliru terhadap masalah  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
menurun
 Menunjukkan perilaku  Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
 Menjalani pemeriksaan yang tidak
tidak sesuai anjuran  Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan
tepat menurun
mengkompres dengan kapas yang telah diberikan
 Menunjukkan persepsi
 Perilaku membaik
minyak kelapa
 yang keliru terhadap  Ajarkan perawatan payudara post partum ( mis
masalah memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)

Gejala dan tanda minor

Subjektif : -
Objektif :

 Menjalani pemeriksaan
tidak tepat
 Menunjukkan perilaku
berlebihan

3 Resiko Infeksi SLKI SIKI

Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi

selama ...x... jam diharapkan klien
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
terhindar dari resiko infeksi dengan
kriteria hasil: 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

Tingkat Infeksi dan lingkungan pasien

3. Lakukan perawatan tali pusat
1. Integritas Kulit Baik
4. Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan benar
5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
4 Risiko hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Faktor risiko
Setelah diberikan intervensi selama … Observasi
  Kehilangan cairan secara
dengan kriteria hasil :
aktif
 Gangguan absorbs cairan
 Usia lanjut
 Kelebihan berat badan
 Status hipermetabolik
 Kegagalan mekanisme
regulasi
 Evaporasi
 Kekurangan intake cairan
 Efek agen farmakologis
Kondisi klinis terkait
 Penyakit Addison
 Trauma/perdarahan
 Luka bakar
 AIDS
 Penyait Crohn
 Muntah
 Diare
 Colitis ulseratif
x…. jam maka status cairan membaik,
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Ortopnea menurun
 Dyspnea menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Membrane mukosa membaik
 Kadar hb membaik
 Kadar ht membaik
 Intake cairan membaik
 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urin
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi mified tredelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl,
RL)
 Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin,
plasmanate
 Kolaborasi pemberian produk darah
 Pemantauan cairan
Observasi

 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian

1) Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

2)  Integritas ego

Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.

3) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

4)  Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

5) Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

2)  Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.

3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.
 5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah

c. Intervensi
1 Nyeri akut SLKI: SIKI :

Penyebab :
   Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen nyeri
1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien
Observasi
iskemia, neoplasma) berkurang dengan kriteria hasil :
2. Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
bahan kimia iritan) Tingkat Nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, 1. Nyeri berkurang dengan skala 2
- Identifikasi skala nyeri
amputasi, prosedur operasi, taruma, dll) 2. Pasien tidak mengeluh nyeri
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Pasien tampak tenang
- Identifikasi factor yang memperingan
Gejala dan tanda mayor 4. Pasien dapat tidur dengan tenang
dan memperberat nyeri
Subjektif : mengeluh nyeri 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
100 x/menit)
Objektif tentang nyeri
6. Tekanan darah dalam batas normal
 Tampak meringis - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
(90/60 mmHg – 120/80 mmHg)
 Bersikap proaktif (mis. waspada, - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
posisi menghindari nyeri) kualitas hidup pasien
Kontrol Nyeri
 Gelisah - Monitor efek samping penggunaan
 Frekuensi nadi meningkat 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
analgetik
 Sulit tidur dengan menggunakan manajemen nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
Gejala dan tanda minor 2. Mampu mengenali nyeri (skala,
komplementer yang sudah diberikan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Subjektif : - Terapeutik
Status Kenyamanan
Objektif
- Fasilitasi istirahat tidur
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
  Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 diaforesisi
2 Risiko defisit nutrisi
Faktor risiko :
berkurang
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama ........ jam, maka status nutrisimembaik
dengan kriteria hasil :
- Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri ( missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Manajemen Gangguan Makan
Observasi :
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (misal, finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis (misal, stres,
keengganan untuk makan)
1. Kekuatan otot pengunyah meningkat 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
2. Kekuatan otot menelan meningkat cairan serta kebutuhan kalori
3. Serum albumin meningkat Terapiutik :
4. Ungkapan keinginan untuk meningkat 1. Timbang berat badan secara rutin
nutrisi meningkat 2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah
5. Pengetahuan tentang pilihan aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
makanan/minuman yang sehat meningkat sesuai
6. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi 3. Laukan kontrak perilaku (misal, target berat
yang tepat meningkat badan, tanggungjawab perilaku)
7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ 4. Berikan penguatan positif terhadap
minuman yang aman meningkat keberhasilan target dan perubahan perilaku
8. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai 5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
dengan tujuan kesehatan meningkat target sesuai kontrak
9. Perasaan cepat kenyang menurun 6. Rencanakan program pengobatan untuk
10.Sariawan menurun perawatan dirumah
11.Rambut rontok menurun Edukasi :
12.Diare menurun 1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
13.Berat badan membaik perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
14.Nafsu makan membaik makanan (misal, pengeluaran yang disengaja,
15.Bising usus membaik muntah, aktivitas berlebih)
16.Index massa tubuh membaik 2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
17.Tebal lipatan kulit triceps membaik 3. Ajarkan keterampilan koping untuk
18.Membran mukosa penyelesaian masalah perilaku makan
19.Frekuensi makan membaik
 Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan

3. KALA II

a. Pengkajian

1) Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan

  Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi

 Lingkaran hitam di bawah mata

2)  Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3)  Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

 5)  Nyeri / ketidaknyamanan

 Dapat merintih / menangis selama kontraksi

 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

  Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

6)  Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7) Seksualitas

 Servik dilatasi penuh (10 cm)

 Peningkatan perdarahan pervagina

 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2)  Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

 3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

c. Intervensi
1 Nyeri akut SLKI: SIKI :

Penyebab :
   Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen nyeri
4. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien
Observasi
iskemia, neoplasma) berkurang dengan kriteria hasil :
5. Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
bahan kimia iritan) Tingkat Nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
6. Agen pencedera fisik (mis. Abses, 8. Nyeri berkurang dengan skala 2
- Identifikasi skala nyeri
amputasi, prosedur operasi, taruma, dll) 9. Pasien tidak mengeluh nyeri
- Identifikasi respon nyeri nonverbal
10. Pasien tampak tenang
- Identifikasi factor yang memperingan
Gejala dan tanda mayor 11. Pasien dapat tidur dengan tenang
dan memperberat nyeri
Subjektif : mengeluh nyeri 12. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
100 x/menit)
Objektif tentang nyeri
13. Tekanan darah dalam batas normal
 Tampak meringis - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
(90/60 mmHg – 120/80 mmHg)
 Bersikap proaktif (mis. waspada, - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
14. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)
posisi menghindari nyeri) kualitas hidup pasien
Kontrol Nyeri
 Gelisah - Monitor efek samping penggunaan
 Frekuensi nadi meningkat 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
analgetik
 Sulit tidur dengan menggunakan manajemen nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
Gejala dan tanda minor 2. Mampu mengenali nyeri (skala,
komplementer yang sudah diberikan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Subjektif : - Terapeutik
Status Kenyamanan
Objektif
- Fasilitasi istirahat tidur
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
  Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 diaforesisi
2. Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran
balik vena
berkurang - Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri ( missal: suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi
pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan ·      Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15
selama…..,diharapkan kondisi cardiovaskuler menit
 pasien membaik dengan criteria hasil: ·      Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi
selama upaya mengedan
o  TD dan nadi dbn
·      Anjurkan klien / pasangan memilih posisi
o  Suplay O2 tersedia
persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas
kulit b/d pada interaksi hipertonik
Setelah asuhan keperawatan ·      Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
selama….,diharapkan integritas kulit terkontrol
·      Bantu klien sesuai kebutuhan
dengan criteria hasil:
·       Kolaborasi epiostomi garis tengah atau
o  Luka perineum tertutup (epiostomi)
medic lateral

·      Kolaborasi terhadap pemantauan kandung

kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian

1) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi

 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal    dengan cepat

 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

  Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4) Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5) Seksualitas

 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan

1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.
 2)  Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi
1 Risiko hipovolemia
Faktor risiko
 Kehilangan cairan secara
aktif
 Gangguan absorbs cairan
 Usia lanjut
 Kelebihan berat badan
 Status hipermetabolik
 Kegagalan mekanisme
regulasi
 Evaporasi
 Kekurangan intake cairan
 Efek agen farmakologis
Kondisi klinis terkait
SLKI Manajemen hypovolemia
Setelah diberikan intervensi selama … Observasi
x…. jam maka status cairan membaik,
dengan kriteria hasil :  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah
 Kekuatan nadi meningkat
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
 Turgor kulit meningkat
menurun, membrane mukosa kering, volume urin
 Ortopnea menurun
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah)
 Dyspnea menurun
 Monitor intake dan output cairan
 Frekuensi nadi membaik
Terapeutik
 Tekanan darah membaik
 Hitung kebutuhan cairan
 Tekanan nadi membaik
 Berikan posisi mified tredelenburg
 Membrane mukosa membaik
 Berikan asupan cairan oral
 Kadar hb membaik
Edukasi
 Kadar ht membaik
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Intake cairan membaik
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Penyakit Addison Kolaborasi
 Trauma/perdarahan  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl,
 Luka bakar RL)
 AIDS  Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa
 Penyait Crohn 2,5%, NaCl 0,4%)
 Muntah  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin,

 Diare plasmanate

 Colitis ulseratif  Kolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan cairan
Observasi

 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
 Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi

pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 Nyeri akut SLKI: SIKI :
Penyebab :
   Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
7. Agen pencedra fisiologis (mis.
keperawatan selama 3 x 24 jam
Inflamasi iskemia, neoplasma) Observasi
diharapkan nyeri pada pasien berkurang
8. Agenpencedera kimiawi (mis. dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Terbakar, bahan kimia iritan) Tingkat Nyeri intensitas nyeri
9. Agen pencedera fisik (mis. Abses, 15. Nyeri berkurang dengan skala 2 - Identifikasi skala nyeri
amputasi, prosedur operasi, 16. Pasien tidak mengeluh nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
taruma, dll) 17. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat
18. Pasien dapat tidur dengan tenang nyeri
Gejala dan tanda mayor - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
19. Frekuensi nadi dalam batas normal
Subjektif : mengeluh nyeri
(60-100 x/menit) - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
Objektif
 Tampak meringis 20. Tekanan darah dalam batas normal - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien

 Bersikap proaktif (mis. (90/60 mmHg – 120/80 mmHg) - Monitor efek samping penggunaan analgetik

waspada, posisi menghindari 21. RR dalam batas normal (16-20 - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

nyeri) x/menit) diberikan

 Gelisah Terapeutik
  Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 diaforesisi
3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal
b/d posisi selama persalinan
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama….,diharapkan cidera terkontrol
dengan criteria hasil:
o  Plasenta keluar utuh
o  TTV dbn
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
·    Palpasi fundusuteri dan massase dengan perlahan
·    Kaji irama pernafasan
·    Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan
antiseptic
·    Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat
·    Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan darah bayi
·    Kolaborasi pemberian cairan parenteral
5.  KALA IV

a. Pengkajian

1) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau
meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3) Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

6) Neurosensori
 Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal

7) Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot
tremor

8) Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b.  Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga

c.  Intervensi

1 Nyeri akut SLKI: SIKI :

Penyebab :
   Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri
10. Agen pencedra fisiologis
keperawatan selama 3 x 24 jam
(mis. Inflamasi iskemia, Observasi
diharapkan nyeri pada pasien berkurang
 neoplasma) dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
11. Agenpencedera kimiawi Tingkat Nyeri intensitas nyeri
(mis. Terbakar, bahan kimia 22. Nyeri berkurang dengan skala 2 - Identifikasi skala nyeri
iritan) 23. Pasien tidak mengeluh nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
12. Agen pencedera fisik (mis. 24. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat
Abses, amputasi, prosedur operasi, 25. Pasien dapat tidur dengan tenang nyeri
taruma, dll) 26. Frekuensi nadi dalam batas normal - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

(60-100 x/menit) - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri

Gejala dan tanda mayor
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif
 Tampak meringis
 Bersikap proaktif
waspada, posisi menghindari
nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
27. Tekanan darah dalam batas normal
(90/60 mmHg – 120/80 mmHg)
28. RR dalam batas normal (16-20
(mis. x/menit)
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
- Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
  Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 diaforesisi
2 Risiko hipovolemia
Faktor risiko
 Kehilangan cairan secara
aktif
 Gangguan absorbs cairan
 Usia lanjut
 Kelebihan berat badan
 Status hipermetabolik
 Kegagalan mekanisme
regulasi
 Evaporasi
 Kekurangan intake cairan
 Efek agen farmakologis
Kondisi klinis terkait
 Penyakit Addison
 Trauma/perdarahan
SLKI
Setelah diberikan intervensi selama …
x…. jam maka status cairan membaik,
dengan kriteria hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Ortopnea menurun
 Dyspnea menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi membaik
 Membrane mukosa membaik
 Kadar hb membaik
 Kadar ht membaik
 Intake cairan membaik
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen hypovolemia
Observasi
 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urin
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi mified tredelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl,
 Luka bakar RL)
 AIDS  Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa
 Penyait Crohn 2,5%, NaCl 0,4%)

 Muntah  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin,

 Diare plasmanate

 Colitis ulseratif  Kolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan cairan
Observasi

 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi


3. Perubahan ikatan proses keluarga b/d
transisi/peningkatan anggota keluarga
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama…..,diharapkan proses keluarga
baik dengan criteria hasil:
o  Ada kedekatan ibu dengan bayi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
·      Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi
·      Observasi dan catat interaksi bayi
·       Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada
pilihan klien
 EVIDENCE BASED

1. JURNAL I

Judul Pengaruh Yoga Prenatal Dan Hypnobirthing Terhadap Proses Persalinan Kala I Pada Ibu Bersalin Di Bpm Restu
Depok Periode Januari-Juni Tahun 2017
Jurnal Tria Eni Rafika Devi, Kursih Sulastriningsih, Erie Tiawaningrum

Volume dan halaman Jurnal Bidan 0LGZLIH -RXUQDO´ Volume 5 No. 01, Jan 2018
Tahun 2017
Penulis Tria Eni Rafika Devi, Kursih Sulastriningsih, Erie Tiawaningrum

Reviewer Ramaini S
Tanggal 9 april 2020

Tujuan penelitian mengetahui bagaimana pengaruh yoga dan hypnobirthing terhadap proses persalinan kala I pada ibu bersalin di
BPS Restu Depok periode januari-juni tahun 2017
Subjek penilitian ibu bersalin di BPM Restu Depok periode Januari-Juni tahun 2017 yang melakukan yoga dan hypnobirthing
maupun yang tidak melakukan yoga dan hypnobirthing dari bulan Januari-Juni yaitu sebanyak 70 orang.

Metode peneitian Metode Eksperimen, Sedangkan pendekatan nya adalah dengan membandingkan kelompok statis (Statistic
 Group Comparison).

Hasil penelitian kekuatan penelitian Hasil menunjukkan bahwa Proses persalinan yang dilakukan yoga dan tanpa yoga didapatkan bahwa ada
pengaruh yangsignifikan yoga terhadap proses persalinan kala I. Proses persalinan yang dilakukan hypnobirthing
dantanpa hypnobirthing didapatkan bahwa ada pengaruh yang signifikan hypnobirthing terhadap proses
persalinan kala I.

Langkah-langkah terapi
Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan teknik total sampling yaitu teknik pengambilan sampel
dengan mengambil semua populasi yang berjumlah 70 orang ibu bersalin. 35 orang yang mengikuti yoga dan
hypnobirthing dan 35 orang yang tidak mengikuti yoga dan hypnobirthing. Rancangan pengukuran variabel
disusun dengan maksud agar penelitian ini dapat dilakukan seefektif mungkin dalam pengukuran data dan
pengolahan data. Teknik pengukuran yang digunakan adalah rekam medik atau patograf dan alat ukur berupa
ceklist.

2. JURNAL II

Judul Pengaruh posisi mengedan terhadap lama kala II persalinan di Rumah Sakit X tahun 2018
Jurnal Asmah Sukarta , Rosmawaty

Volume dan halaman Jurnal Kebidanan dan Keperawatan 'Aisyiyah, 15 (1), 2019, 91-97
Tahun 2018
Penulis Asmah Sukarta , Rosmawaty

Reviewer Ramaini S
Tanggal 9 April 2020

Tujuan penelitian Mengetahui pengaruh posisi mengedan terhadap lama kala II persalinan di Rumah Sakit X tahun
2018.
Subjek penilitian Ibu bersalin di Rumah Sakit X. Jumlah populasi sebanyak 83 orang diambil dari jumlah persalinan
normal selama 2 bulan
Metode peneitian Jenis penelitian yang menekankan pada waktu pengukuran atau observasi data dalam 1 kali pada 1
waktu yang dilakukan pada variabel terikat dan variabel bebas. Pendekatan ini digunakan untuk
melihat hubungan antara variabel 1 dengan variabel lainnya.

Hasil penelitian kekuatan penelitian
Jumlah ibu bersalin dengan posisi mengedan setengah duduk dengan lama kala II persalinan lebih
banyak dengan kategori lebih lama persalinannya yaitu sebanyak 26 orang (87%) . Kelebihan posisi
setengah duduk yaitu sumbu jalan lahir yang ditempuh janin untuk bisa keluar menjadi lebih
pendek. Apalagi jika proses persalinan tersebut berlangsung lama. Posisi ini sering kali nyaman
bagi ibu dan ibu bisa beristirahat dengan mudah diantara kontraksi. Memudahkan penolong
melahirkan kepala bayi. Sedangkan kelemahannya posisi ini dapat menimbulkan keluhan punggung
 ibu pegal. Sedangkan jumlah ibu bersalin dengan posisi mengedan miring dengan lama kala II
persalinan kategori lebih singkat lebih banyak sebanyak 22 orang (73%), kategori normal sebanyak
8 orang (27%) dan tidak ada kategori lebih lama persalinannya.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Dimuat dalam http:///D:/MATERNITY
%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diakses tanggal 8 april 2020)

Mc Closky&Bulechek. (2000). NursingInterventionClassification (NIC). United States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). NursingOutcomesClassification (NOC). United States of America: Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana Prawirohardjo.