LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY. Q

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA POST COVI-19
DI RUANG ICU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Oleh
Suhartatik
NIM 131923143023

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Tanggal MRS : 13-10-2020 Jam Masuk : 00.31 WIB
Tanggal Pengkajian : 19-10-2020 No. RM : 12.83.xx.xx
Jam Pengkajian : 09.15 WIB
Diagnosa Medis : Pneumonia post covid 19 + Sepsis + DM tipe 2
Hari rawat ke : 7 hari (di ICU)

IDENTITAS
1. Nama : Ny. Q
2. Umur : 47 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Guru
6. Alamat : Kebraon Indah Permai Surabaya
7. Sumber biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: sesak nafas dan batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien melakukan pemeriksaan swab tanggal 3-9-2020 di RKZ, hasilnya positif. Kemudian klien isolasi di
RS Indrapura. Pada tanggal 8-9-2020 klien sesak dan dibawa ke IGD RSDS Surabaya. Kemudian dirawat
di RIK 1. Pada tanggal 13-10-2020 klien pindah ke ICU dengan dx Pneumonia post covid 19 + Sepsis.
Terpasang tracheostomi, CVC, NGT dan DK. Saat pengkajian klien masih terpasang trcheostomi,
menggunakan alat bantu nafas ventilator mode CPAP. Klien berkomunikasi dengan perawat dengan
menggunakan bahasa tubuh (dengan mengacungkan jari, mengangguk/ geleng). Kondisi lemah, semua
kegiatan dibantu oleh perawat. CVP, NGT dan DK masih terpasang. Terpasang monitor, insulin 1u/ jam
dan vascon 25 nano sedang jalan dengan syring pump, infus NaCl 0,9% 1000cc/ 24 jam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak Kapan: 2 tahun yang lalu,
Diagnosa: gula darah tinggi (DM
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: DM
Riwayat kontrol : ke dokter
Riwayat penggunaan obat : metformin, glimepirid
3. Riwayat alergi: tidak ada
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: tidak pernah tidak

ya
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………
5. Data tambahan:
Tidak ada.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis : ibu klien menderita DM.
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Keterangan: tidak.
Merokok ya tidak
Keterangan: tidak
Obat ya tidak
Keterangan: tidak
Olahraga ya tidak
Keterangan: kadang

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,6 N :118 T :103/55 RR : 36
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
a. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S : Skala nyeri menggunakan CPOT : 1
T :...................................................................
 2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas , bebas ya tidak
Obstruksi tidak sebagian total
Benda Asing tidak padat cair
Berupa : …………………..
a. RR: 36x/ mnt.
b. Keluhan:: sesak tidak ya nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
a. Sekret: ada Konsistensi : encer.
b. Warna: putih. Bau : tidak ada.
c. Pergerakan dada simetris asimetris
d. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
e. Jenis: tidak ada.
f. Irama nafas teratur tidak teratur
g. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Cracles
Ronki Wheezing
j. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
k. Alat bantu napas ya tidak

Jenis.................................... Flow..............lpm
Ventitalor tidak ya
Mode : CPAP
FiO2 : 30%
PEEP : 6
SaO2 : 98%
Vol. Tidal: 338
I:E Ratio:
Data tambahan:

l.
Penggunaan WSD: tidak ada
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi : . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . .

- Tekanan : . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . .

m. Tracheost omy: ya tidak

terpasang tracheostomy sejak tanggal 23/9/2020,
.......................................................................................................................................................
n. Data tambahan:
tidak ada.
........................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah t dak
i teraba
Perdarahan: ............... cc Lokasi .............
Keluhan nyeri dada: ya tidak
reguler ireguler
Irama jantung:
Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
Ictus Cordis:
CRT < 3 detik
Turgor normal turun
Akral: hangat kering merah basah pucat dingin

Sikulasi perifer: normal menurun

JVP :.................................

CVP :.................................

S
ECG & Interpretasinya:
:.................................
i
n
u
 ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Data tambahan: tidak ada
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E4 Vx M6.
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain: reflek normal
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: fungsi pembau normal.
N2 : normal tidak Ket.: fungsi penglihatan.
N3 : normal tidak Ket.: reflek membuka mata dan kontraksi.
N4 : normal tidak Ket.: menggerakkan mata.
N5 : normal tidak Ket.: syaraf menguyah dan lidah.
N6 : normal tidak Ket.: syaraf motorik deviasi mata ke lateral.
N7 : normal tidak Ket.: fasialis/ hampir mensarafi semua otot wajah.
N8 : normal tidak Ket.: pendengaran dan keseimbangan.
N9 : normal tidak Ket.: sensosri rasa.
N10 : normal tidak Ket.: reflek muntah dan menelan.
N11 : normal tidak Ket.: fungsi motorik.
N12 : normal tidak Ket.: syaraf motorik menggerakkan lidah.

f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3mm/ 3mm

g. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain: tidak ada.
h. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain: tidak ada
i. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
j. Isitrahat/Tidur: 4-5 Jam/Hari Gangguan tidur : .
k. ICP : tidak ada.
l. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

b. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
c. Sekret: Ada Tidak
d. Ulkus: Ada Tidak
e. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
f. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
Tidak ada
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

g. Kemampuan berkemi :
Spontan Alat bantu, sebutkan: Klien terpasan DK sejak tanggal 15-10-2020.
Jenis : Dower kateter
Ukuran : 16
Hari ke : 6
h. Produksi urine : 100 ml/jam
Warna : kuning jernih Bau : khas
 i. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 1200 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
k. Data tambahan:
Input : air putih: 50 – 100cc/ hari, obat-obatan 300cc
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5)
. a. TB : 155 cm BB: 55
. b. IMT : 23,92 Interpretasi: normal
c. LOLA :...............
d. Mulut: bersih kotor berbau
e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen ….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :............... .
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................

- Warna :...................

- Kondisi area sekitar insersi :...................

h. Peristaltik: 12 x/menit
i. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal 19-10-2020
:
j. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l.k. Diet
Diet:Khusus: padat lunak cair
Diet sonde DM B1 mixer halus 6 x 200cc rendah kalium.

m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi : 6 x/hari

Keterangan: diet
n. Porsi makan: habis tidak personde

o. Data tambahan:
Klien terpasang NGT dan sudah diganti pada tanggal 19-10-2020, terpasang di lubang hidung
sebelah kanan ukuran NGT 14.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan bebas terbatas
sendi:
b. Kekuatan otot: 5 5
3 3
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang : ya tidak
belakang
................................................................................Frankel:

e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Sirkulasi perifer:
.
i. Kompartemen syndrome ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada Tidak
Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................
 Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
m. ROM : pasif di atas tempat
tidur

n. Data tambahan:
Klien melakukan latihan pasif di TT, dan dilakukan fisioterapi nafas oleh fisioterapi dan perawat.

......................................................................................................................................................

o. Pitting edema: +/- grade: tidak ada

p. Ekskoriasis: ya tidak
q. Urtikaria: ya tidak

r. Data tambahan:
Terdapat luka tekan di daerah sacrum, tampak kemerahan (decubitus grade 1)

PEMERIKSAAN RISIKO
JATUH Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25 0 Tidak ada riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15 15 Sepsis, DM
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Perabot 15
Tongkat/ Alat Penopang 15
Tidak Ada/ kursi roda/ 30 30 Semua aktivitas
perawat/ tirah baring dibantu
Terpasang Infus Ya 20 20 Terpasang CVC
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ 20 Pasien tirah baring
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik terhadap 0 0 Pasien konsisten
kemampuan diri sendiri terhadap perintah
Catatan Total 85 Risiko tinggi jatuh

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan: GDA: 176 Jelaskan: evaluasi gula darah tiap 4 jam

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien merasa kwatir dengan kondisinya dan pingin cepat sehat.

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
 Gangguan konsep diri:
Tidak ada.

Data tambahan: tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Selama sakit semua kebutuhan klien di bantu oleh perawat, di seka 2x sehari, oral higiene 2x sehari.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Klien berdoa di dalam hati.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

1. Laboratorium
a. Darah lengkap (tanggal 10-10-2020)
HGB 9,7 (g/dL) (L: 13,3 - 16,6 P: 11,0 - 14,7)
RBC 3,53 (10ˆ6/uL) (3,69 - 5,46)
WBC 25,54 (10ˆ3/uL) (3.37 - 10)
Neut% 88,9 (%) (39,8 - 70,5)
PLT 510 (10ˆ3/uL) (150 - 450)

b. BGA (tanggal 15-10-2020)

PH 7,294 (7,35 -7,45)
PCO2 58,6 (mmHg) (35 -45)
PO2 84,5 (mmHg) (80 -100)
SaO2 94,8 % (> 95%)
BE-b 1,7 (mmol/l) (-2 s/d +2)
SBC 25,9 (mmol/l)
HCO3- 26,3 (mmol/l) (22 -26)
O2/FIO2 268,7 (mmHg)
A-aDO2 128,4 (mmHg)

c. Serum elektrolit
Kalium 3,1 (mol/l) (3,5 - 5,1)
Natrium 144,0 (mol/l) (136 - 145)
Clorida 102,0 (mpl/l) (98 - 107)
Albumin 2,8 (3,4 - 5,0)

d. PCR Covid-19 (tanggal 25-9-2020)

Hasilnya: negatif (tidak terdeteksi)

2. Thorak foto: inflitrasi dilapangan paru kanan atas dan kiri bawah

3. ECG: sinus rythm

TERAPI
Metronidazole Injeksi 500mg tiap 8 jam/ iv
Paracetamol injeksi 1000mg tiap 8 jam/ iv (jika suhu >38°C)
Insulin pump 1 iu/ jam
Vip Albumin 2 capsl tiap 8 jam
Nebulizer Ventolin 1 amp tiap 6 jam

DATA TAMBAHAN LAIN : tidak ada

Surabaya, 19 Oktober 2020.

(Suhartatik)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

19-10-2020 DS: Reaksi radang pada bronkus Bersihkan jalan nafas
DO: dan alveolus tidak efektif
 Pasien terpasang tracheostomi (D.0001)
 Sekret keluar dari tracheostomi,
warna putih Peningkatan produksi mukus
 Alat bantu nafas ventilator mode
CPAP, FiO2 30%
 Terdengar ronchi Akumulasi sekret
 Pada foto thorax terbaca inflitrasi
dilapangan paru kanan atas dan kiri
bawah Bersihkan jalan nafas tidak
 Leukosit 25,54 (10ˆ3/uL) efektif
 RR 36x/ mnt
19-10-2020 DS: Reaksi radang pada bronkus Intoleransi aktivitas
DO: dan alveolus (D.0056)
 Pasien tampak lemah, berbaring
di TT dan semua aktivitas
dibantu oleh perawat Gg difusi CO2 dan O2
 Kekuatan otot
5 5
Suplai O2 ke jaringan menurun
3 3
 TD: 103/ 55 mmHg
 Nadi 118x/ mnt Kelemahan
 RR 36x/ mnt
Intoleransi aktivitas

19-10-2020 DS: (klien terpasang tracheostomi) Pneumonia Gangguan pertukaran

DO: gas
 PH 7,294 (D.0003)
 PCO2 58,6 (mmHg) Reaksi radang pada bronkus
dan alveolus
 PO2 84,5 (mmHg)
 SaO2 94,8 %
 Nadi 118x/mnt Gg difusi CO2 dan O2
 Sianosis

Gangguan pertukaran gas

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 19-10-2020
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dibuktikan dengan pasien terpasang tracheostomi, sekret keluar warna putih, menggunakan
alat bantu nafas ventilator mode CPAP, terdengar ronchi, RR 36x/ mnt, pada foto thorax
terbaca inflitrasi di lapangan paru kanan atas tengah dan kiri bawah, Leukosit 25,54
(10ˆ3/uL)
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi dan

perfusi dibuktikan dengan Nadi 118x/mnt, Sianosis, RR 36x/ menit PH: 7,294 PCO2: 58,6
PO2: 84,5 SaO2: 94,8%.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan klien tampak lemah, semua
aktivitas dibantu oleh perawat, kekuatan otot TD: 103/55 mmHg,
5 5
Nadi 116x/ mnt, RR 36x/ mnt. 3 3
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ TGL Waktu Diagnosa Keperawatan
Senin/ 09.30 Bersihkan jalan nafas tidak
19-10-2020 efektif (D.0001) b.d hipersekresi
jalan nafas d.d pasien terpasang
tracheostomi, sekret keluar warna
putih, menggunakan alat bantu
nafas ventilator mode CPAP,
terdengar ronchi, RR 36x/ mnt.
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan
Tujuan: setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas (I.01011)
keperawatan selama 1x4 jam bersihkan Observasi
jalan nafas meningkat (L.01001) 1. Monitor pola napas (frekunsi,
Kriteria hasil: kedalaman, usaha napas)
- Produksi sputum menurun 2. Monitor bunyi napas tambaha (mis.
- Ronchi menurun gurgling, wheezing, ronkhi)
- Pola nafas membaik 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Frekuensi nafas membaik (RR 12- Terapeutik
20x/ menit) 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Posisikan head up 30 - 45°
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
8. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Edukasi
9. Anjurkan asupan cairan, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian Nebulizer,
bronkodilator

Senin/ 09.30 Gangguan pertukaran gas Tujuan: setelah dilakukan intervensi  Pemantauan respirasi (I.04014)
19-10-2020 (D.0003) b.d ketidakseimbangan keperawatan selama 1x24 jam pertukaran Observasi
ventilasi dan perfusi d.d Nadi gas meningkat (L.01003) 1. Monitor pola nafas
118x/mnt, Sianosis, PH: 7,294 Kriteria hasil: 2. Auskultasi bunyi nafas
PCO2: 58,6 PO2: 84,5 - Dispnea menurun 3. Monitor satu rasi oksigen
SaO2: 94,8%. - PCO2 membaik (35-45) 4. Monitor nilai AGD
- PO2 membaik (80-100) Terapeutik
- Frekuensi nadi membaik (6 - 100x/ 5. Atur interval pemantauan respirasi
menit) Edukasi
- Sianosis membaik 6. Jelaskan dan informasikan hasil
pemantauan
 Manajemen ventilasi mekanik
Observasi
1. Monitor gangguan mukosa oral, nasal

Senin/ 09.30 Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d
19-10-2020 kelemahan d.d klien tampak
lemah, semua aktivitas dibantu
oleh perawat, kekuatan otot
TD: 103/55 mmHg, Nadi 116x/
mnt, RR 32x/ mnt.
Tujuan: setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x24 jam toleransi
aktivitas meningkat (L.05047)
Kriteria hasil:
5 5 tubuh bagian bawah
- Kekuatan
3 3
meningkat
- Frekuensi nafas membaik (RR 12-
20x/ menit)
- Pola nafas membaik
- Frekuensi nadi membaik (60-100x/
menit)
2. Monitor kriteria perlunya penyapihan
ventilator
Terapeutik
3. Atur posisi kepala head up 30-45°
4. Reposisi pasien setiap 2 jam
5. Lakukan perawatan mulut secara rutin,
termasuk sikat gigi
6. Lakukan penghisapan lendir
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemilihan mode ventilator
Dukungan Ambulasi (I.06171)
Observasi
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
2. Monitor tekanan darah dan nadi
3. Monitor kondisi umum
Terapeutik
4. Fasilitasi latihan fisioterapi pasien
Edukasi
5. Jelaskan prosedur dan tujuan dari latihan
aktivitas baik pasif maupun aktif
6. Ajarkan ambulasi sederhana yang bisa
dilakukan baik pasif maupun aktif
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ TGL Dx Keperawatan waktu Implementasi Evaluasi Paraf

1 Selasa Bersihkan jalan nafas 09.30 1. Memberikan nebulizer dengan ventolin S:-
20-10-2020 tidak efektif 1amp sesuai program O:
2. Melakukan fisioterapi dada - Klien terpasang tracheostomi
3. Melakukan penghisapan sekret pada Tatik
- Sekret keluar berwarna putih
tracheostomi dan mengobservasi produksi - Ronchi masih ada
sekret (sekret keluar encer, berwarna putih) - RR 38x/ mnt
4. Melakukan perawatan tracheostomi A : masalah bersihkan jalan nafas belum
5. Mengobservasi tanda vital teratasi
- TD 110/63 mmHg P : lanjutkan intervensi keperawatan no
- Nadi 114 x/ mnt 1, 2, 3, 5, 6, 7, 10
- Suhu 36,9° C
- RR 38x/ mnt
6. Askultasi ronchi masih terdengar
7. Memberikan posisi head up 30°

2 Selasa Gangguan 09.45 1. Memonitor pola nafas S:-

20-10-2020 pertukaran gas 2. Monitor saturasi oksigen dan melakukan O:
auskultasi nafas - Klien terpasang tracheostomi
3. Memberikan posisi head up 30° Tatik
- Memakai alat bantu nafas
4. Melakukan perawatan mulut klien ventilator mode CPAP
5. Memonitor tanda vital - RR 38x/ mnt
- TD 110/63 mmHg - Nadi 114x/ mnt
- Nadi 114 x/ mnt - Akral hangat, kering, telapak
- Suhu 36,9° C tangan pucat
- RR 38x/ mnt A : masalah pertukaran gas belum
teratasi
- Telapak tangan klien pucat, akral
P : lanjutkan intervensi keperawatan
hangat dan kering no 1, 2, 3, 4, 6, 7
Klien mengunakan alat bantu nafas
ventilator mode CPAP, FiO2 30%, PEEP 6,
RR 38, SpO2 96%.

3 Selasa Intoleransi aktivitas 09.30 1. Memberikan posisi head up 30° S:-

20-10-2020 2. Memberikan penjelasan kepada klien O:
 tentang pentingnya mobilisasi baik pasif - Klien masih tampak lemah dan
atau aktif mudah lelah saat melakukan Tatik
3. Memotivasi klien untuk melakukan latihan latihan fisioterapi
pasif di tempat tidur - RR 38x/ mnt
4. Membantu klien untuk melakukan latihan - Nadi 114x/ mnt
menggerakkan tangan dan kaki A : masalah intoleransi aktivitas belum
5. Mengobservasi kondisi pasien saat teratasi
melakukan latihan (klien masih tampak P : lanjutkan intervensi keperawatan no
lemah dan mudah lelah) 1, 2, 3, 5, 6

4 Rabu Bersihkan jalan nafas 09.00 1. Memberikan posisi head up 30° S:-
21-10-2020 tidak efektif 2. Memberikan nebulizer dengan ventolin O:
1amp sesuai program - Klien terpasang tracheostomi
3. Melakukan fisioterapi dada Tatik
- Sekret keluar berwarna putih
4. Melakukan penghisapan sekret pada - Ronchi masih ada
tracheostomi dan mengobservasi produksi - RR 32x/ mnt
sekret (sekret keluar encer, berwarna putih) A : masalah bersihkan jalan nafas belum
5. Melakukan perawatan tracheostomi dan teratasi
askultasi ronchi masih terdengar P : lanjutkan intervensi keperawatan no
6. Mengobservasi tanda vital 1, 3, 6, 7, 10
- TD 113/68 mmHg
- Nadi 116 x/ mnt
- Suhu 36,3° C
- RR 32x/ mnt

5 Rabu Gangguan pertukaran 09.15 1. Memonitor pola nafas S:-

21-10-2020 gas 2. Monitor saturasi oksigen dan melakukan O:
auskultasi nafas - Klien terpasang tracheostomi
3. Memberikan posisi head up 30° Tatik
- Memakai alat bantu nafas
4. Melakukan perawatan mulut klien ventilator mode CPAP
5. Memonitor tanda vital - RR 32x/ mnt
- TD 113/68 mmHg - Nadi 116x/ mnt
- Nadi 116 x/ mnt - Akral hangat, kering, telapak
- Suhu 36,3° C merah
- RR 32x/ mnt A : masalah pertukaran gas belum
teratasi
- Telapak tangan klien merah, akral
P : lanjutkan intervensi keperawatan no
hangat dan kering
 Klien mengunakan alat bantu nafas 1, 3, 4, 5, 6
ventilator mode CPAP, FiO2 30%, PEEP 5,
RR 32, SpO2 96%.

6 Rabu Intoleransi aktivitas 1. Memberikan posisi head up 30° S:-

21-10-2020 2. Memberikan penjelasan kepada klien O:
tentang pentingnya mobilisasi baik pasif - Klien masih tampak lemah dan
atau aktif Tatik
mudah lelah saat melakukan
3. Memotivasi klien untuk melakukan latihan latihan fisioterapi
pasif di tempat tidur - RR 32x/ mnt
4. Membantu klien untuk melakukan latihan - Nadi 116x/ mnt
menggerakkan tangan dan kaki A : masalah intoleransi aktivitas belum
5. Mengobservasi kondisi pasien saat teratasi
melakukan latihan (klien masih tampak P : lanjutkan intervensi keperawatan no
lemah dan mudah lelah) 1, 2, 3, 5, 6

7 Kamis Bersihkan jalan nafas 09.00 1. Memberikan nebulizer dengan ventolin S:-
22-10-2020 tidak efektif 1amp sesuai program O:
2. Melakukan fisioterapi dada - Klien terpasang tracheostomi
3. Melakukan penghisapan sekret pada Tatik
- Sekret keluar berwarna putih
tracheostomi - Ronchi masih ada
4. Mengobservasi produksi sekret (sekret - RR 28x/ mnt
keluar encer, berwarna putih) dan askultasi A : masalah bersihkan jalan nafas belum
ronchi masih terdengar. teratasi
5. Mengobservasi tanda vital P : lanjutkan intervensi keperawatan no
- TD 107/73 mmHg 1, 3, 6, 7
- Nadi 106 x/ mnt
- Suhu 36,3° C
- RR 28x/ mnt

8 Kamis Gangguan pertukaran 09.30 1. Memonitor pola nafas S:-

22-10-2020 gas 2. Monitor saturasi oksigen dan melakukan O:
auskultasi nafas - Klien terpasang tracheostomi
3. Memberikan posisi head up 30° Tatik
- Memakai alat bantu nafas
4. Melakukan perawatan mulut klien ventilator mode CPAP
5. Memonitor tanda vital - RR 32x/ mnt
- TD 107/73 mmHg - Nadi 116x/ mnt
 - Nadi 106 x/ mnt - Akral hangat, kering, telapak
- Suhu 36,3° C merah
- RR 28x/ mnt A : masalah pertukaran gas belum
teratasi
- Telapak tangan merah, akral hangat
P : lanjutkan intervensi keperawatan no
dan kering
1, 3, 5, 6
Klien mengunakan alat bantu nafas
ventilator mode CPAP, FiO2 30%, PEEP 5,
RR 28, SpO2 98%.

9 Kamis Intoleransi aktivitas 1. Memberikan posisi head up 30° S:-

22-10-2020 2. Membantu klien untuk melakukan latihan O:
menggerakkan tangan dan kaki - Klien masih tampak lemah dan
3. Mengobservasi kondisi pasien saat Tatik
mudah lelah saat melakukan
melakukan latihan (klien masih tampak latihan fisioterapi
lemah dan mudah lelah) - RR 28x/ mnt
4. Memotivasi klien untuk tetap melakukan - Nadi 106x/ mnt
latihan gerak pasif atau aktif di tempat tidur A : masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan no
2, 4, 6