FORMAT PENGKAJIAN

KUESIONER PENGUMPULAN DATA KELUARGA

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. KEPALA KELUARGA
1. Nama KK : Tn. M
2.JenisKelamin : Laki-laki
3.Umur /tgl lahir : 46 tahun/ 11 Mei 1974
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Desa Mangge, RT.05/RW.03, Kelurahan Candi,
Kecamatan Barat, Kabupaten Magetan

B. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama umur Sex Hub dg Pendidikan Pekerjaan* Ket.

keluarga
1. Tn. M 46 tahun L KK SLTA 3 -
2. Ny. S 44 tahun P Istri SLTA 3 -
3. Sdr. H 17 tahun P Anak SMP 7 (pelajar) -
Keterangan:
* 1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Buruh tani / buruh pabrik
6. Nelayan
7. Lain-lain (sebutkan)

14
 C. GENOGRAM

Tn. M Ny.S
46 th 44 th

,
Sdr.H 17 th

Keterangan Legenda Genogram:

Ditanyakan dua generasi diatasnya
laki-laki

Perempuan
Meninggal

b. Tahun lahir (birth date)

d. Tahun meninggal (death date)
i. Tahun imigrasi / pindah disertai tujuan pindah
= hubungan perkawinan dan tahun perkawinan

Perceraian dan tahun perceraian (Tahun perkawinan hingga perceraian)

Konflik antar anggota keluarga

EGO Klien (identified client)

D. PENGAMBILAN KEPUTUSAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Pola pengambilan keputusan
[ ] otoriter [ ] suara terbanyak [√ ] musyawarah
[ ] penawaran [ ] sendiri – sendiri [ ]lain-lain ……..
2. Siapakah pengambil keputusan dalam keluarga
[√ ] ayah [ ] ibu [ ] anak-anak
[ ] mertua [ ] anak laki2 tertua [ ]lain-lain ……..
3. apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam keluarga
[ ] ya [ ] tidak] [√] bila ya, siapa (saudara terdekat)
4. Pengambilan keputusan keluarga mengarah pada tipe (Nuclear family)
E. HUBUNGAN DALAM KELUARGA (Khusus untuk keluarga binaan)
1. Hubungan antar anggota keluarga
[ √ ] Harmonis
[ ] Tidak harmonis, alasannya ...................
2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu
memecahkan masalah keluarga yang ada dalam keluarga?
[ ] anak tertua [√ ] istri [ ] anak laki-laki tertua
[ ] lain-lain ……..
3. Bagaimana keluarga mengasuh anak?
[ ] bebas [ ] sangat dilindungi [√ ] bebas terbatas
4. Harapan keluarga terhadap anak (dapat membanggakan keluarga)
KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

A. KEBUTUHAN GIZI
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
[ ] membeli
[√ ] memasak sendiri
[ ] lain-lain, sebutkan ...................
2. Komposisi jenis makanan (berikan tanda √ pada kolom yang sesuai)

Jenis Makanan Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu ada

Makanan pokok √
(mis nasi, dll)
Protein hewani √
Protein nabati √
Sayur mayur √
Buah-buahan √
Susu √

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga:

[ ] terbuka [√ ] tertutup [ ] kadang-kadang saja tertutup
4. Pantangan terhadap makanan dalam
keluarga: [√ ] tidak ada
[ ] ada, sebutkan ...................
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum:
[ ] tidak dimasak [ ] kadang dimasak [√ ] selalu dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan / sayuran:
[ ] tidak dicuci [ ] dipotong baru dicuci [√ ] dicuci baru dipotong

B. KEBUTUHAN ELIMINASI (Khusus untuk keluarga binaan)*)

Nama BAB BAK
Tn. M 1-2 x/hari 7-10 x/hari
Ny. S 1-2x/hari 7-10x/hari
Sdr.H 1-2x/hari 7-10x/hari
*) untuk tiap anggota keluarga

C. ISTIRAHAT TIDUR (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kebiasan tidur siang hari?
[√ ] ya, mengapa (memenuhi kebutuhan istirahat)
[ ] tidak, mengapa ....................
2. Apakah tiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing?
[√ ] ya [ ] tidak
Bila tidak, bagaimana pembagian kamarnya.........................
3. Bila ada anggota keluarga yang sulit tidur, bagaimana mengatasinya?
D. AKTIVITAS OLAH RAGA
1. Apakah keluarga senang olah raga?
 [√ ] tidak [ ] ya, sebutkan jenisnya.........
2. Kapan olah raga biasa dilakukan?
[ ] setiap hari
[ ] setiap minggu
[√ ] tidak tentu
[ ] lain-lain, sebutkan ...................
3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olah raga?
[ ] ya [ √] tidak [ ] alasannya, sebutkan (sibuk bekerja)

E. KEBERSIHAN DIRI (Khusus untuk keluarga binaan)

Nama Mandi Sikat gigi Cuci rambut
Tn. M 2x/hari 2x/hari 3x/minggu
Ny. S 2x/hari 2x/hari 3x/minggu
Sdr. H 2x/hari 2x/hari 3x/minggu
*) untuk tiap anggota keluarga

F. REKREASI / WAKTU SENGGANG

1. Apakah keluarga memiliki kebiasaan rekreasi yang
teratur? [√ ] ya, mengapa......
[ ] tidak, mengapa .......
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi?
[ ] luar kota [√ ] dalam kota [ ] lain-lain, sebutkan ......
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan
bermanfaat?
[√] ya
[ ] tidak, mengapa ...................
4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya sendiri?
[ ] ya, apa bentuknya........
[√ ] tidak
5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya?
[ ] ya, terhadap aspek apa.........................
[√ ] tidak

G. POLA ASUH ANAK (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Bagaimana keluarga mengasuh anak?
[ ] bebas
[ ] sangat dilindungi
[√ ] bebas terbatas
2. Harapan keluarga terhadap anak............................
 FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri?

[ ] ya, siapa saja...................
[√ ] tidak

2. Apakah penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan

keluarga? [√ ] ya[ ] tidak

3. Bila digabungkan, berapa pendapatan keluarga? ± 2.500.000-3.000.000

4. Berapa pengeluaran rata-rata keluarga per bulan? ± 2.500.000

5. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari?

[√ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................................
6. Apakah ayah bekerja?
[√ ] ya, berapa jam sehari 8 jam, dimana (Pabrik mainan)
[ ] tidak
7. Apakah ibu bekerja?
[√ ] ya, berapa jam sehari 8 jam, dimana (berjualan di pasar)
[ ] tidak
8. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan?
[√] ya, siapa (kepala keluarga dan istri)
[ ] tidak, mengapa..........................
9. Siapa pengelola keuangan dalam keluarga?
[ ] ayah [√ ] ibu [ ] lain-lain, sebutkan..........................

B. PENDIDIKAN (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan
formal?
[√ ] tidak
[ ] ya, siapa dan dimana.....................
2. Apakah ada anggota keluarga yang tidak bisa membaca?
[√ ] tidak [ ] ya, menagapa ....................
3. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus?
[ ] ya, sebutkan...................
[√ ] tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga?

C. SISTEM NILAI (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Suku ayah (Jawa)
 Suku ibu (Jawa)
Budaya yang dominan dalam keluarga (Jawa)
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan?
[√ ] tidak [ ] ya, mengapa ....................
3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan?
[√ ] ya, sebutkan (pengajian)
[ ] tidak
4. Adakah kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
kesehatan?
[ ] ya, sebutkan...................
[√ ] tidak
5. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan?

D. HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT (Khusus untuk keluarga binaan)

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan khsuusnya dalam
bidang kesehatan?
[√ ] tidak, alasannya sibuk bekerja
[ ] ya, sebutkan..........................
2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam
kesehatan di masyarakat?
[√ ] tidak ada [ ] ada, sebutkan ....................
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat?
[ ] ya, contohnya...................
[√ ] tidak
4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat?
[ ] ya, sebutkan...................
[√] tidak ada
5. Apakah keluarga menggunakan faktor-faktor yang ada di lingkungannya untuk
memecahkan masalah kesehatannya?
[√ ] ya, sebutkan...................
[ ] tidak ada, alasannya........................

FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah?
[ ] paviliun
[√ ] petak
[ ] tersendiri
[ ] limasan
[ ] joglo
[ ] lain-lain

2. Jenis bangunan?
[√ ] permanen
 [ ] non permanen
[ ] semi permanen
3. Luas pekarangan 6...............................m2
4. Luas bangunan 5..................................m2
5. Status rumah:
[√ ] milik pribadi
[ ] sewa/kontrak
[ ] lain-lain, sebutkan........................
6. Adakah ventilasi di rumah?
[√ ] ya
[ ] tidak
7. Bila ya, berapa luasnya?
[ ] ≥ 20% luas lantai
[√ ] < 20% luas lantai
8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
[√ ] ya
[ ] tidak, mengapa.................
9. Penerangan:
[ ] lampu tempel
[√ ] listrik (PLN)
[ ] disel sendiri (genset)
[ ] lain-lain, sebutkan........................
10. Lantai
[ ] tanah
[ ] plester (floor)
[√ ] keramik
[ ] ubin
[ ] batu bata
[ ] lain-lain, sebutkan........................
11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara
keseluruhan?
[ ] berdebu
[ ] sampah bertebaran
[√ ] banyak sarang laba-laba
[ ] banyak lalatnya
[ ] lain-lain, sebutkan........................

12. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda √ pada kolom yang sesuai)

Bagian rumah Tidak ada Bila ada

Kotor Bersih
Halaman √
Ruang tamu √
Ruang keluarga √
Ruang tidur √
Ruang makan √
Dapur √
Kamar mandi √
WC √
 Catatan:
Adakah faktor-faktor risiko bahaya listrik? Sebutkan................

13. Denah rumah (gambar dengan jelas situasi rumah) tunjukkan arah utara
dan selatannya.

B. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
[√ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................
2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?
[√ ] terbuka
[ ] tertutup
3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga?
[ ] dibuang ke sungai / selokan
[ ] dibakar
[√ ] diangkut petugas
[ ] ditimbun
[ ] lain-lain, sebutkan........................

C. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?
[√ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................darimana sumbernya...............
2. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih?
[ ] PAM
[ ] sungai
[√ ] sumur gali
[ ] lain-lain, sebutkan................
 3. Apakah air minum sehari-hari menggunakan sumber sebagaimana pada pertanyaan
C.2?
[√ ] ya
[ ] tidak, bagaimana memperolehnya.....................

4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi)? Boleh memilih lebih dari
satu
[ ] berasa
[ ] berbau
[ ] berwarna
[√ ] tidak berasa
[√ ] tidak berbau
[√ ] tidak berwarna

D. KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak?
 [√ ] ya
[ ] tidak, mengapa............
2. Bila ya, dimana letak kandang ternak?
[√ ] terpisah dengan rumah
[ ] menempel dengan rumah
3. Bagaimana kondisi kandang ternak?
[√ ] bersih
[ ] kotor

E. JAMBAN KELUARGA
1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga?
[√ ] ya
[ ] tidak
2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki?
[√ ] leher angsa dan ada septik tanknya
[ ] cemplung
[ ] lain-lain, sebutkan
3. Bila tidak, pembuangan kotoran (BAB) dimana?
[ ] WC umum
[ ] Jamban tetangga
[ ] sungai
[ ] pekarangan / kebun
[ ] lain-lain, sebutkan.......................
4. Bagaimana keadaan jamban?
[√ ] bersih
[ ] kotor

F. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Adakah pembuangan air limbah di keluarga?
[√ ] ya
[ ] tidak
2. Bila ya, apakah macam pembuangan air limbah?
[ ] SPAL
[ ] kolam
[√ ] sungai
[ ] sembarang tempat

TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

A. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di wilayah ini?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa....

B. Jika tersedia jenisnya apa? Boleh menjawab lebih dari satu

[ ] Rumah sakit
[√ ] Puskesmas
[ ] Klinik
 [√] Praktik mandiri Dokter
[√ ] Praktik mandiri Perawat
[√ ] Praktik mandiri Bidan
[ ] lain-lain, sebutkan

C. Siapa pengguna tempat pelayanan sebagaimana jawaban di butir B?

[√ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[ ] masyarakat setempat dan luar wilayah

D. Bagaimana masyarakat memanfaatkan layanan kesehatan sebagaimana jawaban di

butir B?
[√ ] gratis / ditanggung asuransi
[ ] membayar

EDUKASI
A. Apakah tersedia sarana pendidikan?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana pendidikan yang ada?

[√ ] TK
[ ] SD
[ ] SMP
[ ] SMA
[ ] Perguruan Tinggi

C. Bagaimana status kepemilikan sarana pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?

[ ] Pemerintah
[√ ] Swasta / NGO

D. Siapa yang memanfaatkan saranan pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?

[ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[√ ] masyarakat setempat dan luar wilayah

REKREASI
A. Apakah tersedia sarana rekreasi?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana rekreasi yang ada?

[√ ] taman
[ ] wahana bermain
[ ] kebun binatang
[ ] lain-lain, sebutkan
C. Bagaimana status kepemilikan sarana rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?
[ ] Pemerintah
[√ ] Swasta / NGO

D. Siapa yang memanfaatkan saranan rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?

[ ] masyarakat setempat
[ ] masyarakat luar wilayah
[√ ] masyarakat setempat dan luar wilayah

E. Bagaimana masyarakat memanfaatkan sarana rekreasi sebagaimana jawaban di butir B?

[ ] gratis / ditanggung asuransi
[√ ] membayar

REKREASI
A. Apakah tersedia sarana komunikasi di masyarakat?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana komunikasi yang sering digunakan masyarakat?

[ ] radio
[√ ] televisi
[ ] koran
[ ] lain-lain, sebutkan

C. Mengapa masyarakat memanfaatkan media / jenis komunikasi sebagaimana jawaban

pada butir B?
[ ] memperoleh informasi kesehatan
[√ ] untuk hiburan
[ ] lain-lain, sebutkan...

SARANA TRANSPORTASI
A. Apakah tersedia sarana transportasi di masyarakat?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...

B. Apakah jenis sarana transportasi yang sering digunakan masyarakat?

[√ ] ojek roda dua
[ ] ojek roda empat/lebih
[ ] sepeda
[ ] lain-lain, sebutkan

C. Mengapa masyarakat memanfaatkan sarana transportasi sebagaimana jawaban pada

butir B?
[√ ] melakukan aktifitas sehari-hari
[ ] berdagang
[ ] lain-lain, sebutkan...
 DERAJAT KESEHATAN

A. KEJADIAN KESAKITAN
1. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita.............................(nama, umur)
[√ ] tidak ada
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita.............................(nama, umur)
diderita sejak kapan................................(lamanya menderita)
[√ ] tidak ada

3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam
satu tahun terakhir?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita.............................(nama, umur)
diderita sejak kapan................................(lamanya menderita)
[√ ] tidak ada

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN SAKIT

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika anggota keluarga ada yang sakit?
[ ] tidak berobat
[ ] beli obat di warung
[ ] ke dukun / orang pintar
[ ] medis / dokter
[√ ] perawat/bidan
[ ] lain-lain, sebutkan..................
2. Bila beli obat sendiri, apakah yang menjadi
alasannya? [ ] diberitahu tetangga / teman
[√ ] sudah biasa menggunakan obat yang bersangkutan
[ ] lain-lain, sebutkan..................
3. Jika berobat ke medis / dokter/perwat/bidan, dimana
tempatnya? [√ ] puskesmas
[ ] posyandu
[ ] dokter praktik swasta
[ ] RS
[ ] lain-lain, sebutkan....................
C. KEJADIAN CACAT
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan?
[ ] ada, sebutkan jenis cacatnya....................
dan siapa yang menderita.............................(nama, umur)
diderita sejak kapan................................(lamanya menderita)
[√ ] tidak ada

2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang
cacat?
[ ] dibiarkan saja
[√ ] dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
[ ] lain-lain, sebutkan..................

D. KEJADIAN KEMATIAN 1 TAHUN TERAKHIR

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun
terakhir? [ ] ada
[√ ] tidak ada
2. Jika ada,
a. Siapa yang meninggal........................
b. Umur ......................
c. Hubungan dengan Kepala keluarga.............
d. Kapan meninggalnya ......................
e. Penyebab kematian ..............................

E. SKRINING TB PARU (PERHATIAN KHUSUS)

1. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit tuberkulosis?
[ ] ada
[√ ] tidak ada
2. Jika ada, apakah sudah mendapatkan pengobatan TBC paru dari tempat pelayanan
kesehatan (Puskesmas)?
[ ] sudah
[ ] belum, mengapa ..............................
3. Adakah anggota keluarga yang berhubungan atau kontak dengan penderita TBC
paru dalam 6 bulan terakhir?
[ ] ada, siapa................... umur................ jenis kelamin.....................
[√ ] tidak ada
4. Adakah anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu (tidak
sembuh) ?
[ ] ada
[√ ] tidak ada
5. Jika ada, (bisa lebih dari 1 orang)
f. Siapa yang menderita batuk................
g. Umur ......................
h. Jenis kelamin..............
i. Pekerjaan ..............
j. Hubungan dengan Kepala keluarga.............
k. Sejak kapan menderita batuk ......................
6. Apakah batuknya disertai darah ?
 [ ] ya
[√ ] tidak
7. Apakah yang batuk mengalami demam akhir-akhir ini?
[ ] ya
[√ ] tidak
8. Apakah yang batuk berkeringat di malam hari?
[ ] ya
[√ ] tidak
9. Apakah yang batuk mengalami penurunan berat badan secara drastis?
[ ] ya
[√ ] tidak

F. SURVEY JENTIK NYAMUK (PERHATIAN KHUSUS)

1. Adakah tempat atau bejana*) yang memungkinkan menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk Aedes? (MENGGUNAKAN METODA
OBSERVASI)
[√ ] ada
[ ] tidak ada
2. Jika ada, apakah tempat atau bejana tersebut berisi air?
[√ ] ya
[ ] tidak
3. Jika tempat atau bejana berisi air, bagaimana kondisinya?
[ ] dibiarkan terbuka
[√ ] tertutup
4. Tempat atau bejana yang berisi air, apakah airnya diganti?
[√ ] ya, seminggu sekali / kurang dari seminggu
[ ] ya, lebih dari seminggu
[ ] tidak, sebutkan alasannya.....................
5. Lakukan pengamatan pada tempat atau bejana penampung air:
a) Kondisi airnya (bersih/jernih)
b) Adakah larva / jentik nyamuk(tidak ada)
c) Jika ada jentik nyamuk berapa jumlahnya .............

Catatan:
*) Tempat / bejana penampungan air berukuran besar seperti bak mandi, tempayan,
drum, bak penampungan air lainnya; yang berukuran kecil seperti vas bunga, pot
bunga, tempat minum burung, aquarium, penampung air di belakang lemari es,
penampung air buangan di galon air minum, dll.

Juml rmh yg ditemukan jentik (+)

House Indeks (HI) =----------------------------------------X 100 %
Juml rumah yg diperiksa

Juml kontainer dengan jentik (+)

Container Indeks (CI) =------------------------------------------X 100 %
Juml Kontainer yg diperiksa
 Jumlah kontainer dengan jentik (+)
Breteau Indeks (BI) =----------------------------------------------100
Juml rumah yg diperiksa

Jumlah rumah tanpa jentik

ABJ (Angka Bebas Jentik) =--------------------------------X 100 %
Jumlah rumah diperiksa

MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah dalam keluarga ada pasangan usia subur (PUS)?
[ ] ada, sebutkan....................... jumlah, siapa, usia....
[√ ] tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada PUS yang hamil?
[ ] ada, sebutkan...... siapa, usia, usia kehamilan.....
[√ ] tidak ada
3. Apakah PUS menjadi akseptor
KB? [√ ] tidak
[ ] ya, sebutkan jenis kontrasepsinya
a) Norplant
b) Suntik
c) IUD
d) Kondom
e) Pil
f) Kontap (MOW / MOP)
g) Lain-lian, sebutkan...............
4. Dimana mendapatkan pelayanan kontrasepsi?
a) Puskesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Polindes
f) RS
g) Lain-lain, sebutkan .....................
5. Bagi PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi, apakah yang menjadi alasannya?
a) Hal prinsip (faktor keyakinan / agama)
b) Ingin memiliki anak
c) Dilarang istri / suami
d) Dilarang keluarga
e) Takut akan akibatnya / dampak
f) Lain-lain, sebutkan................................
6. Apakah ada PUS yang droup out (DO) KB ?
 [√ ] tidak ada
[ ] ada, alasannya:
a) Tidak cocok
b) Ingin punya anak
c) Dilarang suami / istri
d) Hal prinsip (keyakinan / agama)
e) Takut akibat / dampak
f) Lain-lain, sebutkan...................

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK (IBU HAMIL)

1) IBU HAMIL
1. Adakah ibu hamil dalam keluarga?
[ ] ada
[√ ] tidak ada
2. Jika ada ibu hamil:
a) Berapa usia ibu hamil................tahun
b) Kehamilan ke berapa .................... (G.... P.... A...)
c) Berapa usia kehamilan..................bulan
3. Apakah kehamilan diinginkan?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya..............
4. Apakah kehamilannya diperiksakan secara rutin?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya..............
5. Dimana kehamilannya diperiksakan?
a) Puskesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Dukun bayi
f) Polindes
g) RS
h) Lain-lain, sebutkan .....................
6. Berapa kali ibu memeriksakan
kehamilannya? a) TRIMESTER I kali
b) TRIMESTER II........................kali
c) TRIMESTER III......................kali
7. Pernahkah keluarga memperoleh informasi tentang kondisi
kehamilannya? [ ] pernah
[ ] tidak pernah, alasannya...............
8. Bila pernah, informasi diperoleh dari mana?
a) Puskesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Dukun terlatih
f) Polindes
g) RS
 h) Lain-lain, sebutkan .....................
9. Apa materi yang diperoleh? (bisa mengisi lebih dari satu)
[ ] ASI / laktasi
[ ] perawatan bayi
[ ] proses persalinan
[ ] senam hamil
[ ] perawatan payudara
[ ] gizi ibu hamil
[ ] lain-lain, sebutkan..................
10. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya..............
11. Apakah ibu melakukan senam hamil?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya..............
12. Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil?
[ ] ya, pada usia kehamilan berapa..............
[ ] tidak
13. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya:
a) Takut dampak / akibat
b) Tidak tahu manfaatnya
c) Tidak ada pelayanan imunisasi
d) Jarak kehamilan – pernikahan < 2 tahun
e) Lain-lain, sebutkan ........................
14. Bila ya berapa kali............................
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya..............
15. Apakah ibu mendapatkan Sulfas Ferosus (Fe)?
[ ] ya, berapa jumlahnya.........
a) < 90 tablet
b) 90 tablet
c) > 90 tablet
16. Pemeriksaan kehamilan:
a) BB..........kg.
b) Kenaikan BB dari sejak hamil hingga saat ini.............kg.
c) Tekanan darah....................mmHg.
d) Hb.................gr / dl.
e) Konjuctiva: ( ) anemis; ( ) tidak anemis.
f) Muka: ( ) edema; ( ) tidak ada edema
g) Abdomen: ( ) striae
h) Payudara: ( ) puting menonjol; ( ) puting datar
i) Tungkai: ( ) bengkak; ( ) tidak bengkak; ( ) ada varises
j) Auskultasi: bunyi jantung janin...................
k) Palpasi: Lepopold I...................; Lepopold II.........................Leopold
III..........; Leopold IV.............
2) IBU BERSALIN
1. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang post partum?
[ ] ya, kapan:
a) Minggu pertama post partum
b) Minggu 6-7 post partum
c) Sewaktu-waktu jika ada keluhan
2. Dimana ibu melakukan kunjungan?
[ ] puskesmas
[ ] RS
[ ] posyandu
[ ] lain-lain sebutkan..............................
3. Pemeriksaan fisik:
a) TB ibu..........................cm
b) BB ibu........kg.
c) Karakteristik mamae.......
d) Pengeluaran ASI.......................

3) IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah ibu meneteki bayi?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya............
2. Jika ya, berapa usia anak yang diteteki........................bulan
3. Sampai berapa tahun rencana ibu meneteki bayinya............................
4. Apakah ibu tahu cara meneteki bayinya dengan benar?
[ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya............
5. Kapan ibu memberi ASI pada bayinya?
[ ] setiap anak menangis
[ ] tiap 3 jam
[ ] malam hari saja
[ ] lain-lain sebutkan..............................

4) BAYI & BALITA

1) Berapa usia bayi dan balita?
[ ] 0-3 bulan
[ ] 3-6 bulan
[ ] 6-9 bulan
[ ] 9-12 bulan
[ ] 1 – 5 tahun
[ ] tidak memiliki
2) Adakah bayi dan balita yang meninggal dalam 1 tahun ini?
[ ] ada
[ ] tidak ada
3) Jika ada, apa penyebab
kematiannya? [ ] infeksi tali pusat
[ ] mencret / diare
[ ] lain-lain sebutkan..............................
4) Apakah ibu tahu cara meneteki bayinya dengan benar?
 [ ] ya
[ ] tidak, sebutkan alasannya............
5) Apakah bayi dan balita sudah mendapatkan imunisasi
dasar? [ ] sudah, sebutkan jenisnya:
a) BCG
b) DPT 1
c) DPT 2
d) DPT 3
e) Campak
f) Hepatitis 1
g) Hepatitis 2
h) Hepatitis 3
i) Polio 1
j) Polio 2
k) Polio 3
l) Lain-lain, sebutkan................
[ ] belum, sebutkan alasannya................
6) Dimana mendapatkan imunisasi? (boleh lebih dari satu)
a) Puskesmas
b) Posyandu
c) Bidan
d) Dokter
e) Polindes
f) RS
g) Lain-lain, sebutkan.............
7) Pemeriksaan fisik bayi:
a) TB / PB bayi........................cm
b) BB bayi....................gram
c) Lingkar lengan..................cm
8) Apakah bayi / balita memiliki KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa...............
9) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa...............
10) Bagaimana kesimpulan grafik BB di KMS?
( ) menaik setiap bulan
( ) datar
( ) turun setiap bulan
11) Dalam grafik di KMS BB bayi berada
pada: ( ) Garis Merah
( ) Garis kuning
( ) Garis hijau
12) Apa makanan yang dikonsumsi bayi / balita?
( ) makanan pokok saja
( ) makanan pokok dan protein hewani / nabati
( ) semua lengkap plus susu
13) Apakah bayi / balita mendapatkan vitamin A setiap 6 bula?
 ( ) ya
( ) tidak, mengapa...........................

ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN)

1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam
sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya

7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan
ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)
1. Apakah anak remaja sekolah ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah (membantu ibu berjualan di pasar)
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah (bercerita kepada orang tua)
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
(√ ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya
6. Apakah remaja mengidap Hipertensi (tidak menderita)…………………..
7. Jika iya,Bagaimana kebiasaan atau gaya hidup mereka….sehat/tidak
8. apakah suka minum kopi,suka makan asin,merokok,minum alkohol,obesitas? (tidak)

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya

C. LANSIA
1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)?
( ) ada
(√ ) tidak ada
2) Jika ada, apakah dalam kondisi sehat?
( ) ya
( ) tidak, mengapa.......................
3) Apakah bayi / balita memiliki KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa...............
4) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS?
 ( ) ya
( ) tidak, mengapa............... keluhannya apa.................
5) Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari? ( ) ya
( ) tidak
6) Apakah usia memiliki KMS
lansia? ( ) ya
( ) tidak
7) Pemeriksaan fisik:
a) TB.....................cm
b) BB....................kg
c) TD.......................mmHg
d) Nadi........................x / menit
e) Pernapasan...............x / menit

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental/Psikososial :
( ) Ya (√ ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
4.Apakah klien tinggal serumah atau dipasung?
( ) Ya ( ) Tidak

No
PENGKAJIAN MANAJEMENPernyataan
CORONA VIRUS-19 Benar Salah
A. DEFINISI √
Berikanlah tanda checklist pada pernyataan dibawah ini jika benar atau salah (√)
1. Covid 19 adalah jenis penyakit menular √
2. Covid 19 dapat menyebabkan kematian apabila tidak
ditagani secara cepat
3. Covid 19 merupakan penyakit infeksi yang menyerang √
Pernafasan
4. Covid 19 pada umumnya dapat disembuhkan √
B. PENYEBAB
5. Penyakit Covid 19 dapat juga disebabkan oleh kurang gizi √
6. Penyebab dari Covid-19 adalah virus √
7. Salah satu penyebab penularan dari penyakit Covid 19 ke √
orang lain dengan cara bersin .
8. Covid-19 dapat disebabkan oleh salah satu gaya hidup √
 yang tidak sehat
C. TANDA DAN GEJALA
9. Lemah,tidak enak badan,tenggorokan sakit merupakan √
gejala Covid 19
10. Demam merupakan tanda gejala yang sering dikeluhkan √
oleh penderita Covid 19
11. Kurang nafsu makan pada penderita Covid 19 merupakan √
tanda dan gejala Covid 19.
12 Batuk ,demam,sesak adalah tanda-tanda Covid 19 √
D PENCEGAHAN
13. Tujuan dari pencegahan penyakit Covid 19 adalah √
memutuskan rantai penularan yaitu dengan menemukan
pasien Covid 19 dan mengobati sampai benar-benar
sembuh
14. Penyakit Covid 19 dapat dicegah dengan menghindari √
pertemuan dengan banyak orang
15. Pencegahan penyakit Covid 19 dapat diatasi jika melakukan √
olahraga secara rutin,jaga jarak,jaga stamina ,berperilaku
sehat
16. Salah satu pencegahan agar tidak terkontaminasi dengan √
orang terdiagnosa Covid 19 yaitu dengan memakai masker
dan cuci tangan rutin
F PENGOBATAN
17. Pengobatan penyakit Covid 19 yang baik dan berhasil √
dibarengi dengan kontrol ulang.
18. Pengobatan penyakit Covid 19 dilakukan di Rumah sakit √
G KOMPLIKASI
19. Salah satu komplikasi dari Covid 19 adalah penyakit paru √
berat atau pneumonia
20 Sesak nafas adalah salah satu komplikasi dari Covid 19 √
H FAKTOR PENUNJANG
21 Salah satu factor penunjang dari Covid-19 adalah tes √
screening
22 Pemeriksaan dahak,foto torak dan swab tenggorok adalah √
salah satu pemeriksaan penunjang untuk Covid 19