Komunitas Tn.a
Komunitas Tn.a
A. KEPALA KELUARGA
1. Nama KK : Tn. A
2.JenisKelamin : Laki-laki
3.Umur /tgl lahir : 30 tahun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Desa. Rejomulyo, RT.11/RW.02, Kec. Barat, Kab.
Magetan
Keterangan:
* 1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
5. Buruh tani / buruh pabrik
6. Nelayan
7. Lain-lain (sebutkan)
14
C. GENOGRAM
Tn.A Ny,
M -
An.L
Perempuan
Meninggal
.............................................................................................................................
KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI
A. KEBUTUHAN GIZI
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
[ ] membeli
[√ ] memasak sendiri
[ ] lain-lain, sebutkan ...................
2. Komposisi jenis makanan (berikan tanda √ pada kolom yang sesuai)
FAKTOR LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah?
[ ] paviliun
[√ ] petak
[ ] tersendiri
[ ] limasan
[ ] joglo
[ ] lain-lain
2. Jenis bangunan?
[√ ] permanen
[ ] non permanen
[ ] semi permanen
3. Luas pekarangan 7...............................m2
4. Luas bangunan 5..................................m2
5. Status rumah:
[√ ] milik pribadi
[ ] sewa/kontrak
[ ] lain-lain, sebutkan........................
6. Adakah ventilasi di rumah?
[√ ] ya
[ ] tidak
7. Bila ya, berapa luasnya?
[ ] ≥ 20% luas lantai
[√ ] < 20% luas lantai
8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
[√ ] ya
[ ] tidak, mengapa.................
9. Penerangan:
[ ] lampu tempel
[√ ] listrik (PLN)
[ ] disel sendiri (genset)
[ ] lain-lain, sebutkan........................
10. Lantai
[ ] tanah
[ ] plester (floor)
[√ ] keramik
[ ] ubin
[ ] batu bata
[ ] lain-lain, sebutkan........................
11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara
keseluruhan? [ ] berdebu
[ ] sampah bertebaran
[√ ] banyak sarang laba-laba
[ ] banyak lalatnya
[ ] lain-lain, sebutkan........................
12. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda √ pada kolom yang sesuai)
13. Denah rumah (gambar dengan jelas situasi rumah) tunjukkan arah utara
dan selatannya.
B. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
[√ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................
2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?
[√ ] terbuka
[ ] tertutup
3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga?
[ ] dibuang ke sungai / selokan
[ ] dibakar
[√ ] diangkut petugas
[ ] ditimbun
[ ] lain-lain, sebutkan........................
C. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?
[√ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................darimana sumbernya...............
2. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih?
[ ] PAM
[ ] sungai
[√ ] sumur gali
[ ] lain-lain, sebutkan................
4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi)? Boleh memilih lebih dari
satu
[ ] berasa
[ ] berbau
[ ] berwarna
[√ ] tidak berasa
[√ ] tidak berbau
[√ ] tidak berwarna
D. KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak?
[ ] ya
[√ ] tidak, mengapa............
2. Bila ya, dimana letak kandang ternak?
[ ] terpisah dengan rumah
[ ] menempel dengan rumah
3. Bagaimana kondisi kandang ternak?
[ ] bersih
[ ] kotor
E. JAMBAN KELUARGA
1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga?
[√ ] ya
[ ] tidak
2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki?
[√ ] leher angsa dan ada septik tanknya
[ ] cemplung
[ ] lain-lain, sebutkan
3. Bila tidak, pembuangan kotoran (BAB) dimana?
[ ] WC umum
[ ] Jamban tetangga
[ ] sungai
[ ] pekarangan / kebun
[ ] lain-lain, sebutkan.......................
4. Bagaimana keadaan jamban?
[√ ] bersih
[ ] kotor
EDUKASI
A. Apakah tersedia sarana pendidikan?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
REKREASI
A. Apakah tersedia sarana rekreasi?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
REKREASI
A. Apakah tersedia sarana komunikasi di masyarakat?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
SARANA TRANSPORTASI
A. Apakah tersedia sarana transportasi di masyarakat?
[√ ] ya tersedia
[ ] tidak tersedia, mengapa...
A. KEJADIAN KESAKITAN
1. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita.............................(nama, umur)
[√ ] tidak ada
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita.............................(nama, umur)
diderita sejak kapan................................(lamanya menderita)
[√ ] tidak ada
3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam
satu tahun terakhir?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
dan siapa yang menderita.............................(nama, umur)
diderita sejak kapan................................(lamanya menderita)
[√ ] tidak ada
2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang
cacat?
[ ] dibiarkan saja
[ ] dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
[ ] lain-lain, sebutkan..................
Catatan:
*) Tempat / bejana penampungan air berukuran besar seperti bak mandi, tempayan,
drum, bak penampungan air lainnya; yang berukuran kecil seperti vas bunga, pot
bunga, tempat minum burung, aquarium, penampung air di belakang lemari es,
penampung air buangan di galon air minum, dll.
A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah dalam keluarga ada pasangan usia subur (PUS)?
[√ ] ada, sebutkan (Tn. A 30 tahun dan Ny. M 27
tahun)
[ ] tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada PUS yang hamil?
[ ] ada, sebutkan...... siapa, usia, usia kehamilan.....
[√ ] tidak ada
3. Apakah PUS menjadi akseptor
KB? [ ] tidak
[√ ] ya, sebutkan jenis kontrasepsinya
a) Norplant
b) Suntik
c) IUD
d) Kondom
e) Pil
f) Kontap (MOW / MOP)
g) Lain-lian, sebutkan...............
4. Dimana mendapatkan pelayanan kontrasepsi?
a) Puskesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Polindes
f) RS
g) Lain-lain, sebutkan .....................
5. Bagi PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi, apakah yang menjadi alasannya?
a) Hal prinsip (faktor keyakinan / agama)
b) Ingin memiliki anak
c) Dilarang istri / suami
d) Dilarang keluarga
e) Takut akan akibatnya / dampak
f) Lain-lain, sebutkan................................
6. Apakah ada PUS yang droup out (DO) KB ?
[ ] tidak ada
[ ] ada, alasannya:
a) Tidak cocok
b) Ingin punya anak
c) Dilarang suami / istri
d) Hal prinsip (keyakinan / agama)
e) Takut akibat / dampak
f) Lain-lain, sebutkan...................
C. LANSIA
1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)?
( ) ada
(√ ) tidak ada
2) Jika ada, apakah dalam kondisi sehat?
( ) ya
( ) tidak, mengapa.......................
3) Apakah bayi / balita memiliki KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa...............
4) Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS?
( ) ya
( ) tidak, mengapa............... keluhannya apa.................
5) Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari? ( ) ya
( ) tidak
6) Apakah usia memiliki KMS
lansia? ( ) ya
( ) tidak
7) Pemeriksaan fisik:
a) TB.....................cm
b) BB....................kg
c) TD.......................mmHg
d) Nadi........................x / menit
e) Pernapasan...............x / menit
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental/Psikososial :
( ) Ya (√ ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
4.Apakah klien tinggal serumah atau dipasung?
( ) Ya ( ) Tidak
No
PENGKAJIAN MANAJEMENPernyataan
CORONA VIRUS-19 Benar Salah
A. DEFINISI
Berikanlah tanda checklist pada pernyataan dibawah ini jika benar atau salah (√)
1. Covid 19 adalah jenis penyakit menular √
2. Covid 19 dapat menyebabkan kematian apabila tidak √
ditagani secara cepat
3. Covid 19 merupakan penyakit infeksi yang menyerang √
Pernafasan
4. Covid 19 pada umumnya dapat disembuhkan √
B. PENYEBAB
5. Penyakit Covid 19 dapat juga disebabkan oleh kurang gizi √
6. Penyebab dari Covid-19 adalah virus √
7. Salah satu penyebab penularan dari penyakit Covid 19 ke √
orang lain dengan cara bersin .
8. Covid-19 dapat disebabkan oleh salah satu gaya hidup √
yang tidak sehat
C. TANDA DAN GEJALA
9. Lemah,tidak enak badan,tenggorokan sakit merupakan √
gejala Covid 19
10. Demam merupakan tanda gejala yang sering dikeluhkan √
oleh penderita Covid 19
11. Kurang nafsu makan pada penderita Covid 19 merupakan √
tanda dan gejala Covid 19.
12 Batuk ,demam,sesak adalah tanda-tanda Covid 19 √
D PENCEGAHAN
13. Tujuan dari pencegahan penyakit Covid 19 adalah √
memutuskan rantai penularan yaitu dengan menemukan
pasien Covid 19 dan mengobati sampai benar-benar
Sembuh
14. Penyakit Covid 19 dapat dicegah dengan menghindari √
pertemuan dengan banyak orang
15. Pencegahan penyakit Covid 19 dapat diatasi jika melakukan √
olahraga secara rutin,jaga jarak,jaga stamina ,berperilaku
sehat
16. Salah satu pencegahan agar tidak terkontaminasi dengan √
orang terdiagnosa Covid 19 yaitu dengan memakai masker
dan cuci tangan rutin
F PENGOBATAN
17. Pengobatan penyakit Covid 19 yang baik dan berhasil √
dibarengi dengan kontrol ulang.
18. Pengobatan penyakit Covid 19 dilakukan di Rumah sakit √
G KOMPLIKASI
19. Salah satu komplikasi dari Covid 19 adalah penyakit paru √
berat atau pneumonia
20 Sesak nafas adalah salah satu komplikasi dari Covid 19 √
H FAKTOR PENUNJANG
21 Salah satu factor penunjang dari Covid-19 adalah tes √
screening
22 Pemeriksaan dahak,foto torak dan swab tenggorok adalah √
salah satu pemeriksaan penunjang untuk Covid 19