MAKALAH IDK

MODEL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN PIE

OLEH

ANAS RIZAL

NEVI GUSNITA

WIKA DEFRILA

DOSEN PEMBIMBING : Ns. NENI SISRI, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.An

STIKES YARSI SUMBAR

BUKITTINGGI

TA 2019/2020

PRODI KEPERAWATAN

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kami dengan judul
“Model Pendokementasian Keperawatan PIE ”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan
sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai
pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin
menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada
berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan
bimbingan selama penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin,
namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan
manfaat bagi kita semua, Amin.

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………….ii
DAFTAR ISI……………………………………………………………………iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………….. 1
1.2 Rumusan Masalah…………………………………………………………. 2
1.3 Tujuan……………………………………………………………………… 2
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Defenisi…………………………………………………………………….. 3
2.2 Cara Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)……………. 3
2.3 Karakteristik PIE…………………………………………………………. 4
2.4 Lembar Pengkajian Pasien Harian………………………………………. 4
2.5 Catatan perkembangan…………………………………………………… 4
2.6 Keuntungan dan Kerugian PIE…………………………………………... 5
BAB III ASKEP ……………………………………………………………….. 7
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan………………………………………………………………… 13
4.2 Saran……………………………………………………………………….. 13
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam
melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap
penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan
praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat
dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat
meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan
keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual
maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti
secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai
hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua
implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai
makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi
keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada
berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan
pendokumentasian keperawatan.    Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab
dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam
tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua
tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan,
perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

1
 Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam
format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan
nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan
memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus
didokumentasikan.
Pencatatan PIE adalah format dokumentasi keperawatan yang di buat pada
tahun 1984 di Craven county Hospital di New Bern, Carolina Utara,yang hapir sama
dengan SOAP yang keduanya berorientasi ada masalah. Pencatatan SOAP berakar
dari model medis,sedangan PIE berdasarkan proses keperawatan. Kepanjangan dari
PIE adalah Problem,intervensi,dan evaluasi Asuhan keperawatan, Maksud dari
pencatatan PIE,sebagai mana awalnya adalah untuk menghilangkan rencana
keperawatan tradisiona dan memasukan rencara perawatan yang continue ke dalam
dokumentasi harian. Tujuannya adalah untuk menyederhanakan dokumetasi
keperawatan,menyatukan rencana keperawatan dan catatan perkembangan,serta
mencatat catatan ringkas mengenai asuhan keperawatan yang di rencanakan dan
diberikan (Siegrist,Dettor,Stocks,1985).
1.2. Rumusan masalah
1. Apa pengertian dari PIE ?
2. Bagaimana cara mencatat catatan perkembangan PIE ?
3. Apa keuntungan dari pendokumentasian pada PIE ?
4. Apa kerugian dan masalah yang terdapat pada pendokumentasian pada PIE ?
5. Bagaimana Asuhan Keperawatan penggunaan PIE ?
1.3. Tujuan
1. Dapat mengetahui pengertian dari dokumentasian PIE
2. Dapat mengerti bagaimana cara pencatatan pendokumentasian PIE
3. Dapat mengetahui keuntungan dari pendokumentasian PIE
4. Dapat mengetahui kerugian dan masalah pada pendokumentasian PIE
5. Dapat mengerti dan memahami cara pendokumentasian dengan menggunakan
format PIE

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1. Definisi
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosis keperawatan.

2.2. Cara Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan
mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian
system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA)
akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan
pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian
yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan
ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau
tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah
klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah
yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak
efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
 Berikan posisi semi fowler.
 Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
 Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini
mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi
yang dicatat berdasarkan nama klien.

3
2.3. Karakteristik PIE
1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8
jam).
2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan huruf I
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian dinas)

2.4. Lembar Pengkajian Pasien Harian

Lembar alur pengkajian harian adalah lembar alur 24 jam yang berisi kritria
pengkajian yang spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia, seperti respirasi dan
kulit,dengan elemen rutin asuhan keperawatannya,yaitu aktifitas dan hygiene. Perawat
harus menyelesaikan pengkajian dan menandai temuan yang sesuai dengan kondisi
pasien. Menandai kriteria dengan tanda bintang(*) menunjukan bahwa terdapat
penyimpangan dari normal,dan perawat harus menjelaskan penyimpangan tersebut pada
catatan perkembangan. Selain data pengkajian,lembar alur juga member ruang untuk
mendokumentasikan informasi tentang IV obat-obatan,luka,dan prosedur.

2.5. Catatan perkembangan

Setelah melengkapi dan mendokumentasikan pengkajian awal, perawat
mendokumentasikan asalah spesifik yang muncul selama jam dinas. Masalah
didentifikasi dalam catatan perkembangan menggunakan (jika mungkin) diagnosis
keperawatan dari daftar yang sudah disetujui yaitu Nort American Nursing Diagnosis
Association (NANDA). Jika masalah tidak sesuai dengan salah satu diagnosis
keperawatan yang ada

4
 Setelah pernyataan dibuat, masalah tersebut dirujuk dengan member nomor sesuai
urutan data yang masuk. Pada versi murni sistem pencatatan,tidak pernah dibuat dafter
masalah yang terpisah, Perawat mencatat intervensi spesifik yang digunakan untuk
menatalaksanakan masalah yang didentifikasi. Intervensi tersebut diberi label “I” dan
diberi nomor sesuai dengan masalahnya. Hanya intervensi yang benar-benar
diimplemntasikan yang dicatat dalam catatan perkembangan; misalnya:

Evaluasi terhadap setiap masalah dibuat sedikitnya sekali dalam setiap jam dinas dan
sekali lagi di malam hari. Jika masalahnya tetap ada, maka hal tersebut harus terus
didokumentasikan sampai berhasil diselesaikan. Setelah berhasil diselesaikan,maka
catatan perkembangan.

2.6. Keuntungan dan Kerugian PIE

1. Keuntungan :
a. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana intervansi dan
catatan perkembangan dapat dihubungkan.
b. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
c. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
d. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
e. Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan menggunakan
lembar alur untuk mencakup data pengkajian dan perawatan rutin pasien
yang jika tidak menggunakan sistem PIE akan didokumentasikan dalam
catatan perkembangan naratif. Penggunaan lembar alur ini mengurangi
pleonasme.
f. Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari proses
keperawatan,mendorong penggunaan diagnosis keperawatan untuk
mengidentifikasi masalah dan membatu perawat menerapkan dan
mendokumentasikan proses keperawatan dalam praktik sehari-hari.

5
2. Kerugian :
a. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
b. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan.
c. Pencatatan PIE menghapuskan rencana perawatan yang terpisah,maka hasil
yang dicapai pasien tidak ditentukan secara jelas.
d. Sistem ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan pengalaman
dan pengetahuan yang sama,dan semuanya boleh membuat keputusan yang
tepat berkaitan dengan dengan identifikasi masalah dan pemilihan
intervensi .
e. Perawat yang menggunakan sistem PIE telah mencatat bahwa pencatatan
bahwa pencatatan tersebut dapat dengan sering memberitahukan adanya
perubahan pada status pasien,tetapi hal ini tidak sesuai untuk pasien yang
masalahnya tidak berubah dari satu hari ke hari berikutnya.
f. Keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat menimbulkan
dokumentasi yang panjang,terutama jika pasien mempunyai banyak masalah.

6
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN DM

a. Pengkajian
1. Nama : Tn.A
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Pasar baru
5. Pekerjaan : Petani
6. Tanggal MRS : 18 November 2016
7. No. RM : 151515
8. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II
9. Tanggal Pengkajian : 19 November 2016
10. Ruang : Merbabu

b. Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya lemah, dan BB turun 8 kg terakhir dalam sebulan
terakhir ini.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan seminggu yang lalu melakukan cek gula darah dan hasilnya
425 mg/dl, sejak 3 hari yang lalu klien merasa badannya lemas dan sering BAK
terutama pada malam hari sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk pergi
ke RS. Panti Waluya Malang pada tanggal 18 November 2016 dan di IGD lien
sempat tidak sadarkan diri, keluhan klien saat di kaji klien mengatakan sering
lapar, haus, namun bukan semakin gemuk tapi justru malah berat badan lien turun
8 kg dalam sebulan terakhir. Di IGD dilakukan tindakan pemeriksaan gula darah
dan didapatkan hasil 510 mg/dl, oleh dokter yang memeriksa, pasien dianjurkan
untuk dirawat inap, kemudian klien dipindahkan di Ruang Inap Merbabu dan saat
dilakukan pemeriksaan di ruangan didapati hasil TTV ( TD: 160/100 mmHg, N :
82 x/m, RR : 20 x/m, S : 37,4 ͦC), BB : 68 kg dan klien tampak lemah.

7
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi.

e.Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien ada yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi.

f. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. TTV
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 37,4 ͦC
3. TB : 164 cm
BB : 68 kg
4. Rambut : Rambut tidak merata ada yang berwarna putih
5. Mata : Konjungtiva Anemis, Sklera tidak Ikterik, Pupil Isokor
6. Hidung : Simetris, tidak adanya sekret
7. Mulut : Bibir klien tampak kering
8. Jantung
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus tidak teraba
Perkusi : tidak adanya bunyi jantung tambahan
Auskultasi : Bunyi jantung reguler, Murmur
9. Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 3 x/m

8
10. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : klien mekan 3x.hari, porsi makan cukup dengan nasi,
lauk dan sayur
Selama sakit : klien makan diit berupa makanan lunak 3 x/hari yang
diberikan RS, pasien hanya menghabiskan ¾ porsi yang
diberikan Rs. Dan klien tetap mengonsumsi buah-
buahan seperti apel dan pepaya. Klien minum ± 2500
cc/hari
11. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/ hari, konsistensi padat, BAK 6-7
x/hari.
Selama sakit : Klien mengatakan BAB 1x/hari, BAK sering, bila malam
hingga
10 kali, warna kuning agak keruh agak keruh, bau khas.
12. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : klien dapat beraktivitas mandiri, dan jarang berolahraga.
Selama sakit : aktivitas klien dibantu oleh perawatdan klien.
13. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya tidur ± 6-7 jam/hari. Pasien jarang
tidur siang.
Selama sakit : klien mengatakan tidur 5-6 jam pada malam hari. Pasien
mengalami gangguan dalam pola istirahat dan tidur karena
sering BAK.

14. Terapi yang Diperoleh

- Infus RL 20 tts/mnt
- Inj. Ranitdin 1 amp/12 jam/ IV
- Glibenklamid 2x1
- Neurosanbe 1 amp/hari
- Antasid syrup 3x1

9
G. Analisa Data
TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
18-11-2016 DS : klien mengatakan Penurunan Faktor genetik,
08.00 WIB badanya terasa lemas, kebutuhan infeksi virus,
dan BB turun dalam nutrisi pengrusakan
sebulan terakhir. imunologik.

DO : klien tampak pucat, Ketidakseimbangan

mukosa bibir klien produksi insulin.
tampak kering, klien
tampak hanya Gula dalam darah
menghabisakan ¾ porsi tidak dapat dibaa
makanan di RS. masuk dalam sel.
TTV :
TD : 160/100 mmHg, Hiperglikemia.
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit Batas melebihi
S : 37,4˚C ambang ginjal.
BB : 60 kg
Glukosuria.

Dieresis Osmotik.

Kehilangan kalori.

Sel kekurangan
bahan untuk
metabolisme.

Merangsang
hipotalamus.

10
 Pusat lapar dan
haus.

Polidiosia,
Polipagia,

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh,

11
 H. MODEL DOKUMENTASI PIE (PROBLEM-INTERVENSI-EVALUASI) DALAM
ASUHAN KEPERAWATAN DM

N TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI EVALUASI TTD

O.
1. 19.11.16 Perubahan Tupan : setelah dilakukan
(10.10 nutrisi tindakan keperawatan 3 x 24 E : 1. klien dan keluarga
WIB) kurang dari jam klien mampu mengerti mengenai keadaan
kebutuhan mempertahankan masa tubuh penyakitnya.
tubuh b/d dan berat badan sesuai BMI.
penurunan 2. klien mampu dan
insulin Tupen : setelah dilakukan memahami penimbangan
tindakan 1 x 24 jam klien BB yang dilakukan setiap
dapat memenuhi asupan hari untuk mengontrol BB
gizinya secara adekuat. klien.

Kriteria Hasil (NOC) : 3. klien mau dilakukan

1. BB sesuai dengan BMI pemeriksaan GDA teratur
2. Memiliki nilai sampai GDA stabil.`
laboratorium dalam batas
normal 4. klien mengerti dan
3. Tingkat energi yang memahami pantangan dan
adekuat diit makanan yang
dianjurkan.
Rencana Tindakan (NIC) :
1. Amati pengurangan dan 5. klien bersedia
penambahan BB melaksanakan anjuran dari
2. Kaji BB klien pihak RS.
3. Kaji GDA klien
4. Ajari klien mengenai diet
yang benar
sesuaikebutuhan tubuh
5. Pastikan diet mengandung
makanan berserat tinggi
untuk mencegah sembelit

12
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Dalam proses pendokumentasian Asuhan Keperawatan dengan format PIE ini
sangat sederhana dan lebih memudahkan proses asuhan keperawatan, hanya saja
dalam prosesnya kami kesulitan dalam menetukan evaluasinya apakah SOAP,
SOAPIER atau Evaluasinya saja, namun secara keseluruhan dengan
pendokumentasian format Pie ini dapat memudahkan kami melakukan asuhan
keperawatan.

4.2 Saran
Makalah yang dapat penulis paparkan mengenai penyakit Diabetes Melitus
dengan pendokumentasian PIE. Semoga makalah ini berguna bagi pembaca,
khususnya bagi mahasiswa. Kami menyadari bahwa dalam makalah ini masih banyak
terdapat kesalahan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun kami harapkan
untuk perbaikan makalah ini.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Lyer, W. Patricia. 2004 . Dokumentasi Keperawatan . Jakarta : EGC.

Nurarif , Amin, Huda. 2015. Nanda NIC NOC. Jogjakarta

14