rMPl ttV ltt'a

Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai

u p. Direktur .:\?,.V. .WL l . . . .p. e I A.W.q p.qn... . . . ... . . . . . . . . ( 1 )
. . .

Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai

Jalan Jend. A. Yani - Jakarta 13230
PERMOHONAI\I PEIYETAPAN KLI\SIFIKASI SEBELUM IMPOR

N Pe h
Nomor Ajr,r (41 Nomor Pokok Wajib Pajak :
0l Alamat Perusahaan :
t71

lL\l

Tanggal
(3)
Telp/Fa-x/E-nrai1 Nomor Identitas : N\F
(R)
yang dapat dihubungi ;

(6)
dengan ini mengajukan permohonan Penetapan Klasifikasi Atas Barang Impor Sebelum
Penyerahan Pemberitahuan Pabean terhadap barang yang akan kami impor berupa :

Tlraian Rarano rq)

Merek den fine/rnnrlel fin)

Datapendukung (brosur/Leqflet/cerQficateoJanalgsis/foto/contoh/lain-lain)* (11)

Contoh Barang : o Ada /Tidak ada *) ("t r1

D.BCndakberta;,::;;:;'::#':;xff:::":'ffi ')":;"**itdalamjarska,ual<h,
(tigapuluH
3O lwriterhifitng sejakPl(Sl Int diterbitkart) \

Rencana oelabrrhan oemasrrkan (r 3)

Penjelasan mengenai barang yang diajukan (proses pembuatan, cara kerja, komposisi bahan,
fungsi/ keguna€rr, spesifikasi, kapasitas / ukuran, kemasan, dsb. )
t1A1

Penrianat Pos tarif (15)

Saat ini barang sedang diajukan pemberitahuan pabean : I YA I TIDAK .....(16)..

Saat ini barang sedang dalam proses keberatan dan/atau banding r o iA I TIDAK ....-{17)..
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi clan dokumen yang dilampirkan aclalalt
benar

Catatan: 7 (satu)Jormulir perrnrohonan untuk 7 (satu) item barang

*\ Coret ganq ticlak perltL