Facebook Indonesia BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

Nama Alur Kerja Nama Tugas

Program Dana Bantuan UKM Facebook Formulir Permohonan

Nama Pemohon Detail Kontak Pemohon

BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA bolod.putra5089@gmail.com
(ID2086372)

Detail Pemohon

Q. Nama Depan Pemohon* BELLYTA VIRGONTA

Q. Nama Akhir Pemohon* PUTRA KRISNATA

Q. Nomor Seluler Pilihan* 08973288071

Q. Alamat Email* bolod.putra5089@gmail.com

Q. Tanggal Lahir* 19/9/1993

Q. Negara / Wilayah Tempat Tinggal* Indonesia

Q. Kota Tempat Tinggal* KOTA KEDIRI

Q. Apa hubungan Anda dengan badan usaha c. Lainnya

Anda?*

Detail Badan Usaha

Q. Nama Badan Usaha* NASGOR Batas Kota

Q. Kami ingin mengenal Anda dan bisnis Usaha mikro kuliner makanan dan minuman
Anda sehingga kami dapat mempelajari cara pinggir jalan atau kaki lima
membantu Anda melalui ini. Perkenalkan

Formulir Permohonan 1 of 8
Facebook Indonesia BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

kami ke perusahaan Anda dengan deskripsi

singkat
(maks 300 karakter dengan spasi). Mohon
tidak memberikan dalam tanggapan Anda
data pribadi apa pun (yaitu informasi
tentang Anda atau orang lain yang
mengidentifikasi atau dapat
mengidentifikasi Anda atau orang lain,
termasuk data pribadi yang sensitif
(misalnya data kesehatan)).*

Q. Dokumen Pendaftaran Badan Usaha (TDP NIB

atau NIB)*

Q. Silakan Masukan Nomor NIB* 0228000912271

Q. Di manakah badan usaha ini berkantor Lainnya

pusat?*

Q. Jenis Badan Usaha* Lainnya

Q. Industri/ Sektor* i. Kegiatan Akomodasi dan Pelayanan

Makanan

Q. Aktivitas-aktivitas Utama. Mohon tidak PENYEDIAAN MAKANAN KELILING/TEMPAT

memberikan data pribadi apa pun (yaitu TIDAK TETAP
informasi tentang Anda atau orang lain yang
mengidentifikasi atau dapat
mengidentifikasi Anda atau orang lain,
termasuk data pribadi yang sensitif
(misalnya data kesehatan)).*

Q. Usaha saya bukanlah jenis bisnis yang Ya

akan dilarang atau dibatasi untuk beriklan di
Facebook sebagai akibat dari Kebijakan
Periklanan Facebook (misalnya, ini bukan
bisnis yang menjual obat-obatan terlarang,

Formulir Permohonan 2 of 8
Facebook Indonesia BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

apotek online, perjudian, suplemen tidak

aman, produk dewasa, multi level
pemasaran dll.). Jika saya telah
mempromosikan bisnis saya di Facebook di
masa lalu, atau berencana untuk
mempromosikan di masa mendatang, saya
mengonfirmasi bahwa saya telah mematuhi
dan akan mematuhi Kebijakan Periklanan
Facebook. Pelajari lebih lanjut tentang
Kebijakan Periklanan Facebook.
https://www.facebook.com/policies/ads*

Q. Apakah perusahaan Anda sudah berdiri/ Ya

beroperasi minimal 1 tahun (sejak 1 Oktober
2019)?*

Q. Pilih dokumen usaha yang Lainnya

mencantumkan tanggal pendaftaran
pendirian/ pendirian usaha Anda*

Q. Apa sifat usaha Anda?* Laba

Q. Apakah Anda memiliki karyawan Ya

sejumlah 2-50 orang per 1 Januari 2020?*

Q. Alamat badan usaha yang terdaftar.* Bandar lor GG Bandar NGALIM I RT. 38/RW03,
Kel. Bandar Lor, Kec. Mojoroto, Kota Kediri,
Prov. Jawa Timur

Q. Kode Pos yang terdaftar* 64114

Q. Silakan tunjukkan auditor Anda pada Tidak Ada / NA

tahun keuangan saat ini dan tahun
keuangan terakhir/ sebelumnya. (Pilih salah
satu dari mereka, tunggal atau bersama,
adalah auditor Anda)*

Formulir Permohonan 3 of 8
Facebook Indonesia
Q. Apakah badan usaha Anda memiliki situs
resmi?*
Q. Unggah dokumen-dokumen tersebut -
Akta Pendirian*
Q. Unggah dokumen-dokumen tersebut -
Dokumen Pendaftaran Badan Usaha*
Q. Unggah dokumen-dokumen tersebut -
Akta Perubahan Terakhir
Q. Banyak usaha menghadapi tantangan
akibat COVID-19. Pilih 3 situasi teratas yang
dialami usaha Anda dalam 3-4 bulan
terakhir.*
Q. Silakan jelaskan dampak dan tantangan
yang disebabkan oleh Covid-19 terhadap
usaha Anda di 2020 (maksimal 1000 karakter
dengan spasi).
Mohon untuk tidak memberikan dalam
tanggapan Anda data pribadi apa pun (yaitu
informasi tentang Anda atau orang lain yang
mengidentifikasi atau dapat
mengidentifikasi Anda atau orang lain,
termasuk data pribadi yang sensitif
(misalnya data kesehatan)).*
Q. Bagaimana Anda akan menggunakan
dana bantuan terkait untuk membantu
Formulir Permohonan
BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA
Tidak
IUMK0228000912271.pdf
NIB.pdf
c. Penurunan penjualan dan pendapatan
karena menurunnya permintaan produk /
jasa dari pelanggan, g. Ketidakmampuan
untuk melunasi pinjaman dan hutang, d.
Penurunan penjualan dan pendapatan
karena ketidakmampuan dalam memenuhi
permintaan pelanggan sebagai akibat
gangguan rantai pasokan, gangguan
produksi dan / atau gangguan saluran
penjualan
Terjadi Penurunan Omset Penjualan Per Hari
Dan Hilang nya pelanggan tetap akibat
Pandemi Virus Covid-19
c. Membayar Sewa, g. Mempertahankan
pengembangan Produk / R&D, e.
4 of 8
Facebook Indonesia BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

usaha Anda bertahan selama COVID-19? Mempertahankan Persediaan Produk

Pilih 3 pilihan teratas*

Q. Mengapa Anda membutuhkan dana Untuk Mempertahankan Usaha Saya Yang

bantuan? (Maksimal 1000 karakter dengan Mengalami Penurunan Omset Karena
spasi) Terdampak Pandemi Virus Covid-19 Dan
Mohon untuk tidak memberikan dalam Saya Akan Membuka Lapangan Pekerjaan
tanggapan Anda data pribadi apa pun (yaitu Baru Dengan Cara Membuka Cabang Usaha
informasi tentang Anda atau orang lain yang
mengidentifikasi atau dapat
mengidentifikasi Anda atau orang lain,
termasuk data pribadi yang sensitif
(misalnya data kesehatan)).*

Q. Bagaimana Anda akan menggunakan b. Menciptakan Pekerjaan, e. Menyediakan

dana bantuan terkait untuk menghasilkan Kebutuhan Pelanggan, a. Mempertahankan
dampak terhadap komunitas lokal? Pilih Pekerjaan
semua yang sesuai.*

Q. Berdasarkan bagaimana Anda menjawab Dana Bantuan Akan Saya Gunakan Untuk
pertanyaan sebelumnya, harap jelaskan Mempertahankan Usaha Dan
lebih lanjut bagaimana penggunaan dana Mengembangkan Usaha Atau membuka
bantuan Anda akan berdampak pada Cabang, Agar Bisa Membuka Lapangan
komunitas lokal Anda? (maks 1000 karakter Pekerjaan Baru Untuk Karyawan Yang Di
dengan spasi). Mohon untuk tidak PHK Perusahaannya Karena Adanya
memberikan dalam tanggapan Anda data Pandemi Virus Covid-19
pribadi apa pun (yaitu informasi tentang
Anda atau orang lain yang mengidentifikasi
atau dapat mengidentifikasi Anda atau
orang lain, termasuk data pribadi yang
sensitif (misalnya data kesehatan)).*

Deklarasi

BACA FORMULIR INI DENGAN SEKSAMA

UNTUK MEMASTIKAN ANDA MEMAHAMI ISI

Formulir Permohonan 5 of 8
Facebook Indonesia BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

SEPENUHNYA. SETELAH ANDA

MENGIRIMKAN DEKLARASI ANDA, ANDA
TIDAK DAPAT MENGUBAH JAWABAN ANDA DI
KEMUDIAN.

Saya memahami bahwa Facebook hanya Ya

ingin memberikan dana bantuan kepada
bisnis yang memiliki reputasi dan etika, dan
saya memahami bahwa saya diharuskan
untuk mengisi kuesioner pernyataan
mandiri di bawah ini terkait dengan
hukuman pidana dengan itikad baik. Saya
memahami bahwa informasi tentang
bagaimana data pribadi saya diproses ada
dalam Kebijakan Privasi Program Dana
Bantuan. Dengan ini saya memberikan
persetujuan saya kepada Facebook untuk
menggunakan informasi ini sebagai bagian
dari proses penilaian untuk Program dana
bantuan UKM Facebook. Saya telah
membaca, memahami, dan menyetujui yang
disebutkan di atas*

Q. Apakah Anda pernah dihukum atas Tidak, saya belum pernah dihukum atas
kejahatan yang terdaftar?* kejahatan apa pun yang disebutkan di atas.

Saya mengkonfirmasi bahwa saya bukan Ya

atau siapa pun dari anggota keluarga dekat
saya atau rumah tangga saya bukan,
personel Facebook atau Deloitte atau
organisasi yang menyediakan platform
Sistem Manajemen dana bantuan atau orang
lain atau organisasi lain yang terkait dengan
program dana bantuan.*

Saya menyatakan bahwa saya bukan pejabat Ya

pemerintah saat ini atau kerabat pejabat

Formulir Permohonan 6 of 8
Facebook Indonesia BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

pemerintah. (Pejabat Pemerintah mencakup

pejabat, pegawai, perwakilan, atau siapa
pun yang bertindak dalam kapasitas resmi
untuk atau atas nama pemerintah, lembaga
pemerintah, atau otoritas administratif
lainnya atau badan peradilan atau kuasi-
yudisial (baik dipilih atau diangkat,
termasuk misalnya, legislator , regulator,
anggota aktif militer, polisi, hakim, anggota
pengadilan, federal, negara bagian atau
anggota dewan lokal), perusahaan milik /
yang dikendalikan negara dan eksekutif di
perusahaan yang dikendalikan negara;
partai politik atau kampanye; organisasi
internasional publik (termasuk untuk
misalnya, pejabat PBB); dan calon pejabat
publik; siapa pun yang bertindak atas nama
atau kerabat dari siapa pun yang terdaftar.)*

Ketentuan dan Persyaratan Untuk detail lebih lanjut tentang Ketentuan

dan Persyaratan, klik ikon unduh

Dengan mencentang kotak, saya Ya

menyatakan bahwa saya telah membaca
dan setuju untuk terikat oleh Persyaratan
dan Ketentuan Program Dana Bantuan. Saya
menyatakan bahwa informasi yang saya
berikan benar dan akurat dan saya memiliki
kewenangan untuk menyetujui Syarat dan
Ketentuan Program Dana Bantuan dan
mengirimkan permohonan ini atas nama
perusahaan pemohon.*

Kebijakan Privasi Untuk detail lebih lanjut tentang Kebijakan

Privasi, klik ikon unduh

Saya menyetujui pengumpulan, Ya

Formulir Permohonan 7 of 8
Facebook Indonesia BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

penggunaan, dan pengungkapan data

pribadi saya untuk tujuan dan seperti yang
dijelaskan dalam Kebijakan Privasi.
Sepanjang saya memberikan data pribadi
milik individu lain (atau individu) selama
Program Dana Bantuan, saya menyatakan
dan menjamin bahwa saya telah diberi
kewenangan sebagaimana mestinya oleh,
atau memiliki izin yang diperlukan dari,
individu tersebut untuk mengungkapkan
data pribadi untuk tujuan yang ditetapkan
dalam Kebijakan Privasi. Saya juga
menyetujui data dan informasi saya
digunakan untuk membuat materi promosi
termasuk studi kasus atau kisah sukses
tentang organisasi saya.*

Tanda tangan* BELLYTA VIRGONTA PUTRA KRISNATA

Formulir Permohonan 8 of 8