5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan
disediakan. RUK masyarakat sebagai
yang disusun dasar penetapan
terdapat analisis jenis-jenis pelayanan,
kebutuhan bukti pertemuan oleh
masyarakat sebagai tim perencanaan
dasar penetapan untuk membahas
jenis-jenis pelayanan analisis kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan
kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait RPK masyarakat. Bukti
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, lokmin penyusunan
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis
agenda paparan ka kebutuhan
puskesmas ttg visi, masyarakat
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, umpan balik
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan
balik dari
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Dokumen bukti
respons terhadap
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan waktu kepala
sumber daya puskesmas/penanggu
ng jawab UKM/UKP
memberi
pengarahan/doronga
n kepada anak buah
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses PDCA)
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, tahunan (kalau
melalui analisis kebutuhan masyarakat. BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran Dinas
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan
program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK
dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK, Renstra/rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK tahunan, RUK,dan
RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja pelaksanaan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana monitoring kinerja
melaksanakan kegiatan sesuai dengan sesuai dengan
perencanaan operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian monitoring
hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
SK Kepala ditetapkan
Puskesmas tentang
penetapan indikator
prioritas untuk
monitoring dan
0 menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya Puskesmas tentang monitoring dan tindak
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun penetapan indikator lanjutnya baik oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas
monitoring dan maupun para
menilai kinerja. penanggung jawab,
Catatan: monitoring dengan menggunakan
minimal dilakukan indikator yang
dengan indikator ditetapkan
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang
PIS-PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi rencana operasional, (jika diperlukan)
terhadap perencanaan operasional jika diperlukan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan lokakarya mini mini
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari SK Kepala
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosial
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang isasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelangga
n
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang pemberian informasi
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas program dan
fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada apakah mudah
masyarakat, sasaran dipahami
program, lintas
program, lintas sector
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd
pelayanan akses terhadap kemudahan akses:
petugas yang akses masuk
melayani program, puskesmas, kejelasan
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pelayanan pasien
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan
0 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. SOP komunikasi
dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya
menyepakati jadual
baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Mengambil sampel
rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas SOP koordinasi koordinasi melalui
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan minilokakarya lintas
menjamin keberlangsungan pelayanan. sector dan lintas
program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian tindak lanjutnya
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak (bukti pelaksanaan
terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan tindak
yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya masalah yang
pencegahan. potensial terjadi
dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi pelaksanaan kegiatan
harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan

memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan
keterlambatan. penyelenggaraan prosedur, dan
pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, komunikasi dengan balik masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat (lihat disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan penilaian dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di
puskesmas untuk
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komuni
kasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio

jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik puskesmas
dan tindak lanjutnya (jika
ada)
Hasil evaluasi pemenuhan

persyaratan minimal
ketersediaan ruangan (jika
ada)
Hasil identifikasi orang

dengan kebutuhan khusus
dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

pemeliharaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris peralatan

medis dan non medis Bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas untuk
tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP
3
Kelengkapan surat izin

sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil

kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan program
program orientasi, orientasi
Bukti sertifikat mengikuti

seminar, pendidikan, dan
pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang
peninjauan kembali Bukti pelaksanaan
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai
Puskesmas dan tujuan
penyelenggaraan program
dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai
bukti pelaksanaan
pengarahan oleh kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
SOP monitoring monitoring dan evaluasi
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP
kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan dan

Kebijakan, panduan, pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi,
fasilitasi peran serta misalnya dalam
masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD,
pembangunan dalam pembentukan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan
kesehatan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung
Kerangka acuan, SOP, jawab dan tindak lanjutnya
instrumen tentang
penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang pertemuan evaluasi
penyampaian umpan kinerja.
balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaian
pelaksana kepada umpan balik pelaksanaan
Penanggung jawab program kepada pimpinan
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Bukti evaluasi thd peran

pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya
mini)
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan
SOP sesuai dengan
Panduan penyusunan prosedur yang disusun
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan

Puskesma
Perencanaan Program
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan

pembinaan jaringan dan
jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan

bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM
dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian
kinerja dan penggunaan
anggaran
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Bukti pelaksanaan
pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit

kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen
rencana anggaran, Bukti pengelolaan
dokumen proses keuangan. Bukti
pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit
keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi

lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna
. Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat

dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
SK, Panduan, SOP

tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
kontrak/PKS kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak/PKS
Kejelasan indikator dan

standar kinerja pada
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris sarana
dan peralatan
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
Ketersediaan tempat, dan

pemenuhan persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan lingkungan
puskesmas
Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas
Program kerja
pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd

Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

ketersediaan ruangan

kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
Observasi surveior thd

ketersediaan prasarana
pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan misal
dental unit, peralatan lab, dsb
cek kondisi peralatan

medis puskesmas, sebagai
bukti bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
wawancara pada beberapa
petugas ttg pemahaman
thd uraian tugas
apakah pernah dilakukan

pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada karyawan
baru ttg pelaksanaan
program orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
wawancara pada karyawan

ttg proses penyusunan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan
puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan, dan
bagaimana mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf tentang
kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan
bagaimana penyampaian
informasi dari puskesmas
kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab oleh
pimpinan puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian wewenang
para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran lintas
program (ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi dan
komunikasi baik lintas
program maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran lintas sektor

dan lintas program
dievaluasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak
negatif pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
Lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
puskesmas
puskesmas
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan

seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti pertemuan

dan kinerja penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan bukti pertemuan

mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu
dan kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan

audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit
laporan audit internal

kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut

audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
proses
penyusunan
pedoman mutu
proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai
bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya
proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a
bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
masyarakat, dan individu yang masyarakat/ sasaran harapan masyarakat, jawab/koordinator
merupakan sasaran kegiatan. terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan program) melakukan
individu yang merupakan identifikasi kebutuhan
sasaran kegiatan UKM dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan Instrumen-instrumen yang
masyarakat, kelompok masyarakat, dan identifikasi kebutuhan digunakan untuk Analisis
individu yang merupakan sasaran dan harapan kebutuhan masyarakat
kegiatan dilengkapi dengan kerangka masyarakat/sasaran (instrumen pendataan
acuan, metode dan instrumen, cara kegiatan UKM keluarga, instrumen SMD,
analisis yang disusun oleh Penanggung instrumen survei, dsb)
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis
sebagai masukan untuk penyusunan dan identifikasi kebutuhan
kegiatan. kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka

oleh Kepala Puskesmas bersama dengan acuan) kegiatan program
Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM yang ditetapkan
dengan mengacu pada pedoman dan oleh kepala Puskesmas
hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara

dikomunikasikan kepada masyarakat, sosialisasi kegiatan kepada lintas sektor/tokoh
kelompok masyarakat, maupun individu masyarakat, kelompok masyarakat
yang menjadi sasaran. masyarakat, dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi Bukti pelaksanaan Check saat Check saat wawancara
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dan komunikasi lintas komunikasi dan koordinasi observasi lintas sektor
kepada lintas program dan lintas sektor program dan lintas lintas program dan lintas lapangan
terkait sesuai dengan pedoman sektor. sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan untuk Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM tiap-tiap program UKM kebutuhan masyarakat menyusun usulan
Puskesmas. (perhatikan dalam usulan sebagai dasar untuk rencana kegiatan tiap-
perencanaan tiap-tiap menentukan jenis-jenis tiap UKM, apakah
UKM yang menjadi bahan kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
penyusunan RUK pada tiap program UKM berdasarkan analisis
Puskesmas, apakah kebutuhan masyarakat
kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan balik
kerangka acuan untuk memperoleh (asupan) dari masyarakat
umpan balik dari masyarakat dan sasaran tentang pelaksanaan
program tentang pelaksanaan kegiatan program kegiatan UKM.
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap Bagaimana proses
hasil identifikasi umpan identifikasi dan
balik. penajasam umpan balik
dari masyarakat dan
sasaran
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pelaksanaan
umpan balik dari masyarakat maupun pembahasan, hasil
sasaran oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan. kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan

terhadap perbaikan rencana maupun evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan. perbaikan yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana
UKM Puskesmas, dan Pelaksana perubahan proses identifikasi
mengidentifikasi permasalahan dalam regulasi/kebijakan masalah dan tindak
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan pemerintah, perubahan lanjut jika terjadii
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, tehnologi, perubahan permasalahan dalam
pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang penyelenggaraan UKM,
terkait dengan pelayanan perubahan regulasi,
pedoman/acuan. puskesmas (forum untuk pengembangan
melakukan identifikasi tehnologi, maupun
misalnya dapat dilakukan pedoman/acuan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun, maupun
pertemuan pembahasan
yang lain) Catatan: kriteria
ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM:
dengan adanya
permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah
peluang
inovatif/perbaikan yang
perlu dilakukan dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana

UKM Puskesmas, dan Pelaksana peluang perbaikan inovatif proses identifikasi
melakukan identifikasi peluang-peluang untuk mengatasi masalah peluang perbaikan dan
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan atau tidak tercapainya inovasi perbaikan, serta
kegiatan untuk mengatasi permasalahan kinerja tindak lanjutnya
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui
dibahas melalui forum-forum komunikasi forum-forum
atau pertemuan pembahasan dengan komunikasi/pertemuan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas dengan masyarakat,
program dan lintas sektor terkait. sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa
inovasi maupun upaya
perbaikan. Inovasi tidak
harus diartikan sebagai
sesuatu yang benar-benar
baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi
terkait regulasi maupun
pedoman/acuan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas direncanakan, program inovasi,
dilaksanakan, dan dievaluasi. monitoring dan
evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan
terhadap inovasi kegiatan evaluasi, dan komunikasi
dikomunikasikan kepada lintas program, hasil-hasil program
inovasi. Tanyakan pada kepala
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan puskesmas, penanggung
Kabupaten/Kota. jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana
ditetapkan sesuai dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan
pelaksana yang kompeten. kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi
petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan

diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual
kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti evaluasi ketepatan
jadwal yang ditetapkan. waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan. Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara
disampaikan kepada masyarakat, informasi kepada lintas sektor
kelompok masyarakat, individu yang masyarakat, kelompok
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian

disampaikan kepada lintas program informasi kepada lintas
program terkait Check pada saat
terkait. wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan
secara lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara
disampaikan kepada lintas sektor terkait. informasi kepada lintas lintas sektor
sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada pemberian informasi
sasaran, lintas program, dan lintas sektor kepada sasaran, lintas
terkait. program, dan lintas sektor
terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut

evaluasi penyampaian informasi. terhadap evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas memastikan lanjutnya terhadap penanggung
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator
yang mudah diakses oleh masyarakat. UKM untuk memastikan program bagaimana
ketepatan waktu dan memastikan waktu dan
pelaksanaan UKM tempat pelaksanaan
Puskesmas, kemudahan kegiatan UKM
akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi yang dikenal oleh metode dan teknologi
masyarakat atau sasaran. dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas kepada kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
masyarakat. penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor bagaimana alur/tahapan
terkait. Lihat juga jadwal kegiatan
sosialisasi, daftar hadir, dikomunikasikan kepada
notulen dalam mereka
mengkomunikasikan alur
dan tahapan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap
masyarakat dan/atau sasaran terhadap akses.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd

evaluasi akses masyarakat dan/atau evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti Bagaimana

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika penyampaian informasi penyampaian informasi
terjadi perubahan diberikan dengan jelas tentang waktu dan tempat kepada pihak terkait
dan mudah diakses oleh masyarakat dan pelaksanaan, termasuk tentang waktu dan
sasaran kegiatan UKM jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan
jadwal. Bukti evaluasi kegiatan, termasuk jika
tentang kejelasan dan terjadi perubahan.
kemudahan Bagaimana Penanggung
masyarakat/sasaran jawab/koordinator
mengakses informasi dari program mengetahui
puskesmas tentang bahwa informasi yang
kegiatan UKM, waktu dan disampaikan jelas dan
tempat pelaksanaan mudah diakses oleh
kegiatan UKM maryarakat/sasaran
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat SOP tentang penyusunan
dan/atau sasaran. jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang penyusunan
untuk menyepakati waktu dan tempat jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait. yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat Bukti dan hasil
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan pelaksanaan monitoring
tempat yang direncanakan. ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat Bukti dan hasil
pelaksanaan. pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut hasil
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
evaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil identifikasi masalah Tanyakan pada Kepala
UKM Puskesmas, dan pelaksana dan hambatan Puskesmas, penanggung
mengidentifikasi permasalahan dan pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. UKM. program UKM
bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan analisis
UKM Puskesmas, dan Pelaksana masalah dan hambatan,
melakukan analisis terhadap rencana tindak lanjut.
permasalahan dan hambatan dalam (bukti PDCA)
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana tindak lanjut

dan Pelaksana merencanakan tindak perbaikan terhadap
lanjut untuk mengatasi masalah dan masalah yang dianalisis
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. (bukti PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak

dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut perbaikan (bukti
lanjut. PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dilaksanaakannya
dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan evaluasi terhadap tindak
tindak lanjut yang dilakukan. lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang
komunikasi untuk menangkap keluhan Media komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang

komunikasi untuk memberikan umpan Media komunikasi yang
balik terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti analisis keluhan.
UKM Puskesmas dan Pelaksana (bukti PDCA), lihat 4.2.5
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana lanjut terhadap keluhan.
melakukan tindak lanjut terhadap (bukti PDCA), lihat 4.2.5
keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti penyampaian

UKM Puskesmas, dan pelaksana informasi tentang umpan
memberikan informasi umpan balik balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan. (lihat Tanyakan pada Kepala
kepada masyarakat atau sasaran tentang Puskesmas dan para
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 1.2.6)
penanggung jawab
menanggapi keluhan. bagaimana
menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd
keluhan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil pengumpulan data

dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator
berdasarkan indikator yang ditetapkan. yang ditetapkan untuk tiap
UKM (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis pencapaian

UKM Puskesmas, dan Pelaksana indikator pencapaian
melakukan analisis terhadap capaian untuk kegiatan tiap UKM.
indikator-indikator yang telah ditetapkan. (lihat 1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak

UKM Puskesmas, dan Pelaksana lanjut.(lihat 4.2.5)
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis
didokumentasikan. dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat
4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
KRITERIA 5.1.1.
SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan persyaratan
persyaratan kompetensi kompetensi Penanggung jawab
Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas. Catatan:
Puskesmas sesuai dengan penetapan ini dapat juga dilihat
pedoman penyelenggaraan UKM pada pola ketenagaan, atau uraian
Puskesmas. jabatan (jika dalam uraian jabatan
juga memuat persyaratan jabatan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung jawab

Penanggung jawab UKM UKM (lihat 2.3.2)
Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi para

analisis kompetensi terhadap penanggung jawab/koordinator
Penanggung jawab UKM program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil analisis kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM tentang kewajiban mengikuti
Puskesmas maupun Pelaksana program orientasi.
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program orientasi
kerangka acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab maupun Puskesmas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Kerangka Acuan Kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi Tanyakan pada
Penanggung jawab dan Pelaksana penanggung jawab dan pelaksana (laporan pelaksanaan orientasi). penanggung jawab
yang baru ditugaskan dilaksanakan yang baru ditugaskan (lihat 2.3.5) atau pelaksana yang
sesuai dengan kerangka acuan. baru
ditempatkan/ditunju
k (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada
evaluasi terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan orientasi. kepala puskesmas
kegiatan orientasi Penanggung (lihat 2.3.5) bagaimana
jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan evaluasi
Pelaksana yang baru ditugaskan. thd kegiatan
orientasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, Ketetapan tentang Tujuan, sasaran,
dan tata nilai dari tiap-tiap UKM tata nilai UKM Puskesmas yang
Puskesmas yang ditetapkan oleh dituangkan dalam kerangka acuan
Kepala Puskesmas. program kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1) Catatan: Tata nilai tidak harus
dibuat untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat
tersebut dikomunikasikan kepada tujuan, sasaran dan tata nilai wawancara lintas
pelaksana, sasaran, lintas program kepada pelaksana, sasaran, lintas sektor
dan lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check
penyampaian informasi yang terhadap sosialisasi tujuan, pada saat
diberikan kepada sasaran, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 wawancara lintas
pelaksana, lintas program dan EP 2) sektor apakah
lintas sektor terkait untuk informasi yang
memastikan informasi tersebut disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik. dipahami dengan
baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada
Puskesmas melakukan pembinaan pelaksana
kepada pelaksana dalam bagaimana
melaksanakan kegiatan. pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan Bukti pembinaan yang berisi:

tentang tujuan, tahapan penjelasan tentang tujuan,
pelaksanaan kegiatan, dan teknis tahapan pelaksanaan kegiatan, Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan berdasarkan dan tehnis pelaksanaan kegiatan pelaksana
pedoman yang berlaku. pembinaan meliputi
apa saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan kapan

periodik sesuai dengan jadwal yang dan jadwal pelaksanaan waktu pelaksanaan
disepakati dan pada waktu-waktu pembinaan. pembinaan
tertentu sesuai kebutuhan. dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencna/tahapan pelaksanaan,

Puskesmas mengkomunikasikan jadwal kegiatan UKM, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan sosialisasi.
kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan koordinasi Lakukan cross chek

Puskesmas melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor. pada penangung
dalam pelaksanaan kegiatan jawab program
kepada lintas program dan lintas bagaimana
sektor terkait. pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas Bukti adanya kesepakatan peran
program dan lintas sektor terkait lintas program dan lintas sektor
yang disepakati bersama dan yang dibahas pada lokmin lintas
sesuai pedoman penyelenggaraan program dan lokmin lintas sektor
UKM Puskesmas. (lihat juga di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Bukti hasil evaluasi dan tindak

Puskesmas melakukan evaluasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan koordinasi lintas program
komunikasi dan koordinasi lintas dan lintas sektor.
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi risiko terhadap Bagaimana proses
Puskesmas melakukan identifikasi lingkungan dan masyarakat identifikasi risiko
kemungkinan terjadinya risiko akibat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan
terhadap lingkungan dan UKM, yang dituangkan dalam kegiatan UKM
masyarakat dalam pelaksanaan register risiko, dan
kegiatan. mengidentifikasi jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.
Catatan: yang dimaksud dengan
risiko adalah risiko yang mungkin
terjadi akibat dilaksanakannya
kegiatan UKM, maupun risiko
yang diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil analisis risiko, yang Bagaimana proses

Puskesmas dan pelaksana dituangkan dalam register risiko, analisis risiko dalam
melakukan analisis risiko. atau analisis jika terjadi kejadian pelaksanaan
tidak diharapkan kegiatan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana pencegahan dan Bagaimana

Puskesmas dan pelaksana minimalisasi risiko yang merencanakan
merencanakan upaya pencegahan dituangkan dalam register risiko, upaya untuk
dan minimalisasi risiko. atau rencana pencegahan dan mencegah dan
minimalisasi risiko jika terjadi meminimalkan risiko
kejadian
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencana upaya pencegahan Bagaimana
Puskesmas dan pelaksana risiko dan minimalisasis risiko melaksanakan upaya
melakukan upaya pencegahan dan dengan bukti pelaksanaan. untuk mencegah dan
minimalisasi risiko. meminimalkan risiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi terhadap upaya Bagaimana evaluasi

Puskesmas melakukan evaluasi pencegahan dan minimalisasi terhadap upaya
terhadap upaya pencegahan dan risiko mencegah dan
minimalisasi risiko. meminimalkan risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut Pernahkan terjadi
diharapkan akibat risiko dalam jika terjadi kejadian tidak kejadian yang tidak
pelaksanaan kegiatan, dilakukan diharapkan. diharapkan,
minimalisasi akibat risiko, dan bagaimana upaya
kejadian tersebut dilaporkan oleh yang dilakukan dan
Kepala Puskesmas kepada Dinas pelaporannya
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan yang mewajibkan kewajiban Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab dan Pelaksana Puskesmas dan pelaksana untuk
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
memfasilitasi peran serta masyarakat.
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan, SOP

Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat. (lihat
kerangka acuan, dan prosedur juga 2.3.8)
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat Dokumentasi pelaksanaan SMD, Tanyakan pada saat
dalam survey mawas diri, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
perencanaan, pelaksanaan, masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
monitoring, dan evaluasi perencanaan, pelaksanaan, masyarakat/kader
pelaksanaan UKM Puskesmas. monitoring dan evaluasi bagaimana
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat keterlibatan
bukti-bukti pelaksanaan SMD, masyarakat dalam
MMD, bukti keikut sertaanya kegiatan SMD dan
tokoh masyarakat/kader dalam kegiatan UKM
lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan
UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM SK Komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi

Puskesmas melakukan komunikasi dan sasaran UKM Puskesmas, dalam dengan masyarakat
dengan masyarakat dan sasaran, SK tersebut memuat media
melalui media komunikasi yang komunikasi yang digunakan (lihat
ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam Bukti-bukti adanya kegiatan UKM

pelaksanaan UKM Puskesmas yang Puskesmas yang bersumber dari
bersumber dari swadaya swadaya masyarakat/swasta.
masyarakat serta kontribusi
swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
mendatang terintegrasi dalam RUK kegiatan tiap UKM.
Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK, check sumber

pembiayaan baik pada RUK pembiayaan untuk tiap kegiatan
maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan tiap

Puskesmas disusun oleh program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap program

Penanggung jawab UKM UKM.
Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) masyarakat.(lihat 4.1.1 dan 4.1.2)
dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan Hasil kajian kebutuhan dan
sasaran dilakukan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis kajian kebutuhan Tanyakan pada saat
jawab membahas hasil kajian dan harapan masayarakat dan wawancara
kebutuhan masyarakat, dan hasil sasaran pimpinan bagaimana
kajian kebutuhan dan harapan melakukan kajian
sasaran dalam penyusunan RUK. kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti lokakarya mini penyusunan

jawab UKM Puskesmas membahas RPK yang salah satu agendanya
hasil kajian kebutuhan masyarakat, adalah pembahasan hasil kajian
dan hasil kajian kebutuhan dan kebutuhan masyarakat sebagai
harapan sasaran dalam dasar penyusunan RPK
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Tanyakan pada

dilaksanakan dengan apakah sesuai dengan usulan penanggung
memperhatikan usulan masyarakat masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) jawab/koordinator
atau sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para
Puskesmas melakukan monitoring kegiatan UKM penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan. bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring Kebijakan, panduan, SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring.

dilakukan dengan prosedur yang (lihat 1.1.5 EP 1)
jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pembahasan, rekomendasi
hasil monitoring oleh Kepala hasil monitoring
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana Bukti pelaksanaan lokakarya mini

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, bulanan dan lintas sektor untuk
Penanggung jawab UKM melakukan penyesuaian rencana
Puskesmas, lintas program dan kegiatan berdasar hasil
lintas sektor terkait berdasarkan monitoring dan jika ada
hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan Kebijakan, SOP perubahan rencana Bukti perubahan rencana Bagaimana proses
rencana kegiatan dilakukan kegiatan (1.1.5 EP 4) kegiatan jika perlu dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas. perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring.

monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan jika terjadi
kegiatan didokumentasikan. perubahan rencana kegiatan
(lihat dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian jabatan
jawab UKM Puskesmas yang Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan pelaksana.

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, Kelengkapan isi uraian jabatan

tanggung jawab, dan kewenangan. (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas Kelengkpan isi uraian tugas tiap

pokok dan tugas integrasi. karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check pemahaman
kepada pengemban tugas uraian tugas. tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada pengemban tugas.
tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan
kepada lintas program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian tugas
pada lintas program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring terhadap Bagaimana kepala
monitoring terhadap Penanggung penanggung jawab/koordinator puskesmas
jawab UKM Puskesmas dalam UKM dalam pelaksanaan uraian melakukan
melaksanakan tugas berdasarkan tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1) montoring terhadap
uraian tugas. penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil monitoring terhadap para Bagaimana

Puskesmas melakukan monitoring pelaksana dalam pelaksanaan penanggung
terhadap pelaksana dalam uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 jawab/koordinator
melaksanakan tugas berdasarkan EP 3) UKM melakukan
uraian tugas. monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut jika terjadi apa yang dilakukan
terhadap pelaksanaan uraian tugas penyimpangan terhadap jika terjadi ketidak
oleh Penanggung jawab UKM penanggung jawab/koordinator sesuaian terhadap
Puskesmas, Kepala Puskesmas program UKM dalam uraian tugas
melakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan urain tugas
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut jika terjadi
terhadap pelaksanaan uraian tugas penyimpangan terhadap para
oleh pelaksana, Penanggung jawab pelaksana dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan tindak uraian tugas
lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
ulang terhadap uraian tugas periode kajian ulang uraian tugas proses kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang Bukti pelaksanaan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan thd uraian tugas dan Hasil
waktu yang ditetapkan oleh tinjauan ulang.
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian Bukti revisi uraian tugas, jika

perlu dilakukan perubahan diperlukan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas Penetapan uraian tugas yang sudah

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas direvisi
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Hasil identifikasi pihak terkait,
dengan Penanggung jawab UKM baik lintas program maupun
Puskesmas mengidentifikasi pihak- lintas sektor dan peran masing-
pihak terkait baik lintas program masing. (lihat 2.3.10)
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas program

Puskesmas bersama dengan lintas untuk tiap program Puskesmas.
program mengidentifikasi peran (lihat 2.3.10)
masing-masing lintas program
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas sektor untuk
Puskesmas bersama dengan lintas tiap program Puskesmas. (lihat
sektor mengidentifikasi peran 2.3.10)
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program memuat

sektor didokumentasikan dalam peran lintas program dan lintas
kerangka acuan. sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan

lintas sektor dilakukan melalui lintas program dan lintas sektor.
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala Puskesmas
kebijakan dan prosedur komunikasi tentang mekanisme komunikasi dan
dan koordinasi program. koordinasi program. (lihat 1.2.5,
2.3.1, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan komunikasi Tanyakan bagaimana

Puskesmas melakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor. proses koordinasi
kepada pelaksana, lintas program dan komunikasi
terkait, dan lintas sektor terkait. dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan koordinasi. sda

Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi, rencana tindak

Puskesmas melakukan evaluasi lanjut, dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi pelaksanaan koordinasi lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala Puskesmas
peraturan, kebijakan, dan prosedur tentang pengelolaan dan
yang menjadi acuan pengelolaan pelaksanaan masing-masing UKM
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas.(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian dokumen

dan format-format dokumen yang Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian dokumen

pedoman-pedoman yang menjadi eksternal.(lihat 2.3.11)
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang Bukti Penyimpanan dan

merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan
kegiatan disimpan dan dan penyelenggaraan UKM
dikendalikan. Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan monitoring kesesuaian monitoring pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
Puskesmas terhadap peraturan, 1.1.5). Monitoring pada EP ini
pedoman, kerangka acuan, rencana arahnya adalah monitoring
kegiatan, dan prosedur kepatuhan terhadap regulasi baik
eksternal maupun internal
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring,

prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pemahaman
Puskesmas memahami kebijakan Penanggung
dan prosedur monitoring. jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Jadwal monitoring dan bukti Tanyakan pada para
Puskesmas melaksanakan pelaksanaan monitoring (chek penanggung jawab
monitoring sesuai dengan bukti monitoring untuk tiap bagaimana
ketentuan yang berlaku. program UKM) dan Hasil pelaksanaan
monitoring: kesesuaian terhadap monitoring
rencana, jadual,
pedoman/panduan/kerangka
acuan, SOP.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Bukti pelaksanaan evaluasi dan
monitoring dievaluasi setiap tahun. hasil evaluasi terhadap kebijakan
dan prosedur monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang evaluasi kinerja
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab

Puskesmas memahami kebijakan UKM memahami
dan prosedur evaluasi kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat Tanyakan pada para
Puskesmas melaksanakan evaluasi 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi penanggung jawab
kinerja secara periodik sesuai untuk tiap program UKM bagaimana
dengan ketentuan yang berlaku. pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap kebijakan

terhadap UKM Puskesmas tersebut dan prosedur evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Panduan dan SOP monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada
Penanggung jawab UKM pelaksanaan program kegiatan cocokan dengan panduan/SOP kepala puskesmas,
Puskesmas melakukan monitoring UKM. (LIHAT 1.1.5). Catatan: untuk monitoring yang disusun oleh penanggung
sesuai dengan prosedur yang kriteria 5.6.1 sesuai dengan yang Puskesmas jawab/koordinator
ditetapkan. ada pada pokok pikiran, monitoring program UKM
difokuskan pada pengelolaan bagaimana proses
(manajemen) dari tiap-tiap program monitoring
UKM pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Hasil dan bukti tindak lanjut hasil

untuk perbaikan dalam monitoring pelaksanaan kegiatan
pengelolaan dan pelaksanaan tiap program UKM.
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring

lanjut perbaikan dan tindak lanjut.
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada
Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pelaksana
kepada pelaksana untuk 1) bagaimana
pelaksanaan kegiatan. pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan monitoring

Puskesmas melakukan kajian dan evaluasi kinerja tiap-tiap
secara periodik terhadap program UKM (lihat 1.3.1 dan
pencapaian kinerja. 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan

didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut.
kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan pertemuan

membahas hasil penilaian kinerja penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Bukti hasil penilaian kinerja:
Penanggung jawab UKM dapat dilihat pada laporan
Puskesmas melakukan penilaian kinerja, lokmin evaluasi kinerja
kinerja sesuai dengan kebijakan semester, rapat tinjauan
dan prosedur penilaian kinerja. manajeman, lokmin evaluasi
tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja paling sedikit dua penilaian kinerja: lokmin
kali setahun. penilaian kinerja semester/rapat
tinjauan manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut hasil penilaian

ditindaklanjuti, didokumentasikan, kinerja dan pelaporan ke Dinas
dan dilaporkan. Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban sasaran.
hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
pelaksana, lintas program dan kepada sasaran
lintas sektor terkait. program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai, budaya dalam
aturan, tata nilai dan budaya pelaksanaan UKM Puskesmas (tata
dalam pelaksanaan UKM nilai yang ditetapkan di puskesmas
Puskesmas yang disepakati dapat digunakan untuk semua
bersama dengan Penanggung program UKM) (lihat 2.3.6, dan
jawab UKM Puskesmas dan 2.4.2)
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan internal dan Check pemahaman

Puskesmas dan Pelaksana tata nilai Penanggung jawab
memahami aturan tersebut. dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti penilaian perilaku karyawan Selama survei Bagaimana penilaian
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan aturan/tata lakukan juga kinerja tiap-tiap
melaksanakan aturan tersebut. nilai (kaitkan dengan evaluasi observasi karyawan dalam
karyawan thd uraian tugas pada bagaimana melaksankan
5.3.2) aturan tata aturan/tata nilai
nilai diterapkan dalam pelaksanaan
tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut thd penilaian

Puskesmas melakukan tindak lanjut perilaku karyawan dalam
jika pelaksana melakukan tindakan melaksanakan aturan/tata nilai
yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif
yang dilakukan (lihat
juga 4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
Bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil

kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
Pemahaman tentang Simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
Panduan/prosedur survey
pelanggan
SOP pendaftaran, SOP

identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi
pada pasien/masyarakat
(lihat 1.1.1)
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP

koordinasi dalam pelayanan
klinis
SOP alur pelayanan pasien

Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
SOP pelayanan medis, SOP

asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan

klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
perlu
Kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada
pada rekam medis
SOP kajian awal yang

memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien
emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti oleh petugas,
jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
SOP pemeliharaan
peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
Kebijakan, panduan, dan

SOP audit klinis
Dalam kebijakan pelayanan
klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika

perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
Daftar tindakan yang
memerlukan informed
consent,
Kebijakan, panduan dan SOP

informed consent

SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan
SOP rujukan yang di

dalamnya memuat informasi
apa saja yang harus
disampaikan
Perhatikan pada
kebijakan/panduan rujukan
apakah mengatur isi resume
klinis
Perhatikan dalam
apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Perhatikan dalam
apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan

SOP-SOP klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
SOP kewaspadaan universal
thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi

SOP pemberian obat/cairan
intravena
SK ttg indikator untuk

monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
SOP untuk analisis dan
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap

kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan

tindak lanjut thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
SOP penyediaan makanan
pada pasien
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
SOP asuhan gizi
SOP pemulangan dan tindak

lanjut
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap

umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SOP pemulangan
pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan yang memuat
kriteria rujukan
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
sosialisasi, bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg

leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Pengamatan terhadap Bagaimana proses

proses pendaftaran, yang pendaftaran
memperhatikan
keselamatan pasien:
terutama pada proses
identifikasi pasien, dan
keamanan pada waktu
proses pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di tempat pendaftaran.
pendaftaran
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tentang sarana pelayanan, pasien pada saat informasi seperti yang
antara lain tarif, jenis pendaftaran diminta pada EP 3
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) Pengamatan terhadap

tanggapan petugas ketika komunikasi petugas dan
diminta informasi oleh pasien pada saat
pelanggan. Hasil evaluasi pendaftaran
terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien
pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan

kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak
kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)
pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
pasien pelayanan
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:

klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup

maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
dtindakan dan pengobatan
yang diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan kesepakatan
isi rekam medis
telaah rekam medis tertutup

maupun terbuka:Isi rekam
medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi antar

dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses

ruang gawat darurat/ruang triasi
pelayanan
Bukti pelaksanaan pelatihan

dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana

memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)
bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian

SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas

kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Daftar inventaris peralatan

klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
Jadual pemeliharaan, jadual

kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)

hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:

asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada

medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
apakah ada pilihan bagi

pasien untuk memilih
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan

dengan pendekatan tim pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada

consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
formulir informed consent
Bukti dokumentasi informed

consent
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
Lakukan observasi proses

rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi

rekam medis apakah
meliputi yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian kerjasama

dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis

apakah memuat kondisi
pasien

apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan
apakah memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan

kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
pada rujukan langsung
Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang

dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompeten kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi
Acuan yang digunakan untuk

menyusun PPK maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat

pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam medis

tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana

kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses

monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator

yang dikumpulkan

hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
medis baik tindakan, dan penunjang untuk
pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl
Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
Form penyampaian pengobatan
informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
sda sda
sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana

monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam

rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter

yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pada pasien
bukti informed consent pada

kasus pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)
Bukti catatan rekam medis

berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis

berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan
Bukti catatan dalam rekam

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana
dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan
memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien
penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian
informasi/pendidikan/penyu
luhan pada pasien (cek
dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses

nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau pasien rawat inap:
buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler
bukti catatan pemesanan

diit pasien
bukti catatan asesmen

status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika

disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada

medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan pembatasan diberikan pada
diit), jika keluarga pasien/keluarga, jika
menyediakan makanan pasien/keluarga membawa
sendiri makanan sendiri
proses penyiapan makanan
apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien dan

distribusi makanan, catatan petugas gizi, jika ada
pelaksanaan kegiatan permintaan khusus atau
distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusus
Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis

medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik
Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi

tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan prosedur
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas

yang menyatakan apakah tersedia peluang
informasisebagaimana untuk memilih sarana
diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
bukti pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
bukti pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
SIMULASI REKOMENDASI
simulasi proses pendaftaran,

perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
simulasi petugas ttg
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
simulasi petugas
pendaftaran dalam
pelayanan
simulasi pelaksanaan triase
simulasi pelaksanaan triase

Mintalah praktisi klinis untuk
mensimulasikan proses
rujukan (berikan skenario
kasus)
sda (perhatikan isi informasi)

Simulasi ttg apa yang
dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak
(berikan skenario kasus)
sda
sda
sda
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan
skenario kasus)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang

menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
insiden keselamatan lab
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan

dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan FMEA
dan penyusunan register
SOP manajemen risiko risiko pelayanan
pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan

termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan

termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap

ketersediaan X-ray film,
reagensia dan
perbekalan yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis,
SK tentang standarisasi bagaimana penggunaan
kode klasifikasi kode klasifikasi diagnosis
diagnosis dan dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam

kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
Cek apakah dalam hasil pengobatan, dan
Kebijakan pengelolaan kontinuitas asuhan
rekam medis (SOAP)
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika puskesmas

penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
ayanan Klinis (MPLK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi perilaku
evaluasi mandiri dan petugas dalam
rekan (self pelayanan klinis,
evaluation, peer bukti pelaksanaan
review) terhadap evaluasi, dan tindak
perilaku petugas lanjut
klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
Bukti Pelaksanaan,
klinis
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan Bukti penghitungan
penetapan area dengan kriteria 3 H +
prirotias dengan 1 P untuk
mempertimbangkan menentukan area
3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan

pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan

peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis
penyebab masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut hasil

audit internal
terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
eselamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

Upaya apa yang

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,