No.

Diagnosis Tujuan dan Intervensi Keperawatan

Keperawatan Kriteria Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. D.0005 L.01004 Intervensi Utama
Pola napas Setelah dilakukan I.01011 “Manajemen Jalan Napas”
tidak efektif tindakan asuhan Observasi
keperawatan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
berhubungan
diharapkan pola - Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing,
dengan
napas membaik ronkhi kering)
depresi pusat
dengan inspirasi
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
pernapasan
dan/atau ekspirasi Terapeutik
yang memberikan
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
ventilasi adekuat,
lift (Jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
dengan kriteria
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
hasil :
- Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Dispnea (5
- Posisikan semi fowler atau fowler
menurun)
- Berikan oksigen, jika perlu
- Penggunaan
Edukasi
otot bantu
napas (5 - Anjurkan asupan cairan 200ml/hari, jika tidak ada

menurun) kontraindikasi

- Pemanjangan - Ajarkan teknik batuk efektif

fase ekspirasi Kolaborasi
(5 menurun) - Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
- Ortopnea (5 jika perlu
menurun)
- Pernapasan I.01014 “Pemantauan Respirasi”
cuping hidung Observasi
(5 menurun) - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Frekuensi - Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
napas (5 Kusmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
membaik) - Monitor kemampuan batuk efektif
- Kedalaman - Monitor adanya produksi sputum
napas (5 - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 membaik) - Auskultasi
- Ekskrusi dada - Monitor saturasi oksigen
(5 membaik) - Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-rays toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Intervensi Pendukung
I.01015 ”Pemberian Obat Inhalasi”
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi
obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa oba
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian
obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
- Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
- Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
- Posisikan inhaler didalam mulut mengarah ke tenggorokan
dengan bibir ditutup rapat
Edukasi
- Anjurkan bernapas lambat selama penggunaan nebulizer
- Anjurkan menahan napas selama 10 detik
 - Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir
mengkerut
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping obat
- Jelaskan faktor yang dapat menurunkan dan meningkatkan
efektifitas obat

I.01018 “Pencegahan Aspriasi”

Observasi
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan
menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas terutama setelah makan dan minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum meberi asupan
oral
Terapeutik
- Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum meberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien
tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret
meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah dan menelan, jika perlu
2. D.0077 L.08066 Intervensi Utama
Nyeri Akut Setelah dilakukan I.08283 “Manajemen Nyeri”
berhubungan tindakan asuhan Observasi
keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dengan agen
diharapkan tingkat intensitas nyeri
pencedera
nyeri pasien - Identifikasi skala nyeri
fisik (trauma
menurun, dengan - Identifikasi respon nyeri verbal dan non verbal
abdomen)
kriteria hasil :
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Kemampuan
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
menuntaskan
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
aktivitas 4
- Monitor keberhasil terapi komplementer yang sudah diberikan
(cukup
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
meningkat)
Terapeutik
- Keluhan nyeri
4 (cukup - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
menurun) (mis. Tens, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,

- Meringis 4 terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres

(cukup hangat/dingin, terapi bermain)

menurun) - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

- Sikap protektif ruangan, pencahayaan, kebisingan)

4 (cukup - Fasilitasi istirahat dan tidur

menurun) - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemulihan strategi
- Gelisah 4 meredakan nyeri
(cukup Edukasi
menurun) - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Kesulitan tidur - Jelaskan strategi meredakan nyeri
4 (cukup - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
menurun) - Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Menarik diri 4
Kolaborasi
(cukup
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
menurun)
- Berfokus pada I.08243 “Pemberian Analgesik”
diri sendiri 4 Observasi
(cukup - Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas,
menurun) lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
- Diaforesis 4 - Identifikasi riwayat alergi obat
(cukup - Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
menurun) narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
- Perasaan - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
depresi/ analgesik
tertekan 4
- Monitor efektifitas analgesik
(cukup
Terapeutik
menurun)
- Diskusikan jenis nalagesik yang disukai untuk mecapai
- Anoreksia 4
analgesia optimal, jika pelru
(cukup
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid
menurun)
untuk mempertahankan kadar dalam serum
- Frekuensi nadi
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan
4 (cukup
respons nyeri
membaik)
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang
- Pola napas 4
tidak diinginkan
(cukup
Edukasi
membaik)
- Jelaskan efek samping dan efek terapi obat
- Tekanan darah
Kolaborasi
4 (cukup
membaik) - Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, Jika Perlu

- Proses berpikir
4 (cukup Intervensi Pendukung
membaik) I.01007 “Latihan Pernapasan”

- Fokus 4 (cukup Observasi

membaik) - Identifikasi indikasi dilakukan latihan pernapasan
- Fungsi - Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum dan
berkemih 4 sesudah latihan
(cukup Terapeutik
membaik) - Sediakan tempat yang tenang
- Perilaku 4 - Posisikan pasien nyaman dan rileks
 (cukup - Tempatkan satu tangan di dada dan satu tangan di perut
membaik) - Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan tangan di perut
- Nafsu makan 4 maju ke depan saat menarik napas
(cukup - Ambil napas dalam secara perlahan melalui hodung dan tahan
membaik) selama tujuh hitungan
- Pola tidur 4 - Lakukan konsekuensi yang telah ditetapkan jika tidak
(cukup melakukan perilaku yang diharapkan
membaik)
- Modifikasi konsekuensi dan harapan peilaku, jika perlu
- Turunkan limit setting jika perilaku pasien mendekati perilaku
yang diharapkan
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan konsekuensi perilaku yang diharapkan

I.12391 “Edukasi Manajemen Nyeri”

Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dari media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri

I.12452 “Edukasi Teknik Napas”

Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dari media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 - Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas
- Jelaskan prosedur teknik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. Duduk,
baring)
- Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
- Ajarkan melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara
melalui mulut mencucu secara perlahan
- Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas
selama 2 detik dan menghembuskan napas selama 8 detik

I.08242 “Pemantauan Nyeri”

Observasi
- Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
- Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, direms-
remas, ditimpa beban berat)
- Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

I.02062 “Pemberian Obat”

Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi
 obat
- Verifikasi order obat sesuai indikasi
- Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
- Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau
mengelola obat
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute
pemberian, waktu, dokumentasi)
- Perhatikan jadwal pemberian obat hipnotik, narkotika, dan
antibiotik
- Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
- Buang obat yang tidak terpaiak atau kadaluwarsa
- Fasilitasi minum obat
- Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat

3. D.0129 I.14125 Intervensi Utama

Gangguan Setelah dilakukan I.11353 “Perawatan Integritas Kulit”
Integritas tindakan asuhan Observasi
Kulit/Jaringa keperawatan, - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan

diharapkan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu

n
lingkungan ekstrem, penurunan imobilitas)
berhubungan keutuhan kulit
Terapeutik
dengan (dermi dan/atau
- Ubah posisi tiap 2 jam, jika tirah baring
epidermis) atau - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
jaringan - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode
(membran diare

mukosa, kornea, - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak apda kulit
fasia, otot, kering

tendon, tulang, - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada

kulit sensitif
kapsul sendi
- Hindari produk berbahan dasar alkohol
dan/atau ligamen)
Edukasi
meningkat,
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
dengan kriteria
- Anjurkan minum air yang cukup
hasil:
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
a. Elastisitas 4 - Anjurkan asupan buah dan sayur
(Cukup - Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Meningkat)
- Anjurkan Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
b. Hidrasi 4
(Cukup
I.14564 “Perawatan Luka”
Meningkat)
Observasi
c. Perfusi
- Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
jaringan 4
- Monitor tanda-tanda infeksi
(Cukup
Terapeutik
Meningkat)
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
d. Kerusakan
jaringan 4
- Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu

(Cukup - Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai

Menurun) kebutuhan

e. Kerusakan - Bersihkan jaringan nekrotik

lapisan kulit 4 - Bersihkan salep yang sesuia ke kulit/ lesi, jika perlu
(Cukup - Pasang balutan sesuai jenis luka
Menurun) - Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
f. Nyeri 4 - Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
(Cukup
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
Menurun)
pasien
g. Perdarahan 4 - Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vitamin A, vitamin
(Cukup C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
Menurun) - Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika perlu
h. Kemerahan 4 Edukasi
(Cukup - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Menurun)
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
i. Hematoma 4
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
(Cukup
Kolaborasi
Menurun)
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis,
j. Pigmentasi
mekanis, autolitik), jika perlu
abnormal 4
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
(Cukup
Menurun)
Intervensi Pendukung
k. Jaringan parut
I.12426 “Edukasi Perawatan Kulit”
4 (Cukup
Observasi
Menurun)
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
l. Nekrosis 4
Terapeutik
(Cukup
Menurun) - Sediakan materi dari media pendidikan kesehatan

m. Abrasi kornea - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

4 (Cukup - Berikan kesempatan untuk bertanya
Menurun) Edukasi
n. Suhu kulit 4 - Anjurkan menggunakan tabir surya saat berada diluar rumah
(Cukup - Anjurkan minum cukup cairan
Membaik) - Anjurkan mandi dan menggunakan sbun secukupnya
o. Sensasi 4 - Anjurkan menggunakan pelembab
(Cukup
- Anjurkan melapor jika ada lesi kulit yang tidak biasa
Membaik)
- Anjurkan membersihkan dengan air hangat daerah oerianal
p. Tekstur 4
selama periode diare
(Cukup
Membaik)
I.08283 “Manajemen Nyeri”
q. Pertumbuhan
Observasi
rambut 4
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
(Cukup
Membaik) intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri verbal dan non verbal
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasil terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemulihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

I.14556 “Penjahitan Luka”

Observasi
- Identifikasi alergi terhadap riwayat anastesi
- Identifikasi adanya riwayat keloid
- Identifikasi jenis benang jahit yang sesuai
- Identifikasi jenis jarum jahit yang sesuai
 - Identifikasi metode jahitan yang sesuai berdasarkan keadaan
luka
Terapeutik
- Cukur rambut yang berada disekitar luka
- Bersihkan luka dengan larutan antiseptik
- Lakukan teknik steril
- Berikan anastesi topikal atau injeksi di daerah luka
- Jahit luka dengan memasukan jarum tegak lurus terhadap
permukaan kulit
- Teknik jahitan kencang sampa kulit tidak tertekuk
- Kunci jahitan dnegan simpul
- Angkat jahitan, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
- Jelaskan tanda-tanda infeksi
- Ajarkan cara merawat jahitan
- Informasikan tentang waktu pelepasan jahitan
Kolaborasi
- Kolaborasi penjahitan luka yang dalam, wajah, sendi, atau luka
yang berpotensi infeksi

4. D.0017 L.02014 I.06194 “Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial”

Risiko Setelah dilakukan
Observasi
Perfusi tindakan asuhan
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
Jaringan keperawatan,
metabolisme, edema serebral)
Serebral diharapkan - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (Tekanan darah
Tidak Efetif keadekuatan meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola pernapasan
berhubungan aliran darah ireguler, kesdaran menurun)
dengan serebral untuk - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
penurunan menunjang fungs - Monitor CVP (Central Venous Pressure), Jika perlu
aliran balik otak meningkat, - Monitor PAWP, jika perlu
vena dengan kriteria - Monitor ICP (Intra Cranial Pressure)
hasil: - Monitor gelombang ICP
a. Tingkat - Monitor status pernapasan
kesadaran 4 - Monitor intake dan output cairan
(cukup Terapeutik
meningkat) - Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
b. Kognitif 4 tenang

(cukup - Berikan posisi semi fowler

meningkat) - Hindari manuver Valsava

c. Tekanan intra - Cegah terjadinya kejang

kranial 4 - Hindari penggunaan PEEP

(cukup - Hindari pemberian cairan IV hipotonik

menurun) - Pertahankan suhu tubuh normal

d. Sakit kepala 4
Kolaborasi
(cukup
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
menurun)
perlu
e. Gelisah 4
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
(cukup
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
menurun)
f. Kecemasan 4
I.06198 “Pemantauan Tekanan Intrakranial”
(cukup
menurun) Observasi
g. Agitasi 4 - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
(cukup metabolisme, edema serebral)
menurun) - Monitor peningkatan TD
h. Demam 4 - Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
(cukup - Monitor penurunan frekuensi jantung
menurun) - Monitor iregulitas irama napas
i. Nilai rata-rata - Monitor penurunan tingkat kesadaran
tekanan darah - Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
4 (cukup - Monitor tekanan perfusi serebral
membaik) Terapeutik
j. Kesadaran 4 - Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
(cukup - Kalibrasi transduser
membaik) - Perhatikan sterilitas sistem pemantauan
k. Tekanan - Pertahankan posisi kepala dan leher netral
darah sistolik - Atur interval pemantauan, jika perlu
4 (cukup - Dokumentasikan hasil pemantauan
membaik) Edukasi
l. Tekanan - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
darah - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
diastolik 4
(cukup Intervensi Pendukung
membaik) I.02060 “Pemantauan Tanda Vital”
m.Refleks saraf
Observasi
4 (cukup
- Monitor tekanan darah
membaik)
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

I.02067 “Pencegahan Perdarahan”

Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
 - Monitor nilai hematokrit/ hemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time (PT), Partial
Thromboplastin Time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
dan/atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Gunakan kasur pencegahan dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulansi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

5. D.0023 L.05020 Intervensi Utama

Hipovolemia Setelah dilakukan I.03116 “Manajemen Hipovolemia”

berhubungan tindakan asuhan

Observasi
keperawatan
dengan
diharapkan cairan - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
kekurangan
dalam tubuh meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
asupan air. nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
seimbang antara
volume cairan di kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus,
ruang intraseluler lemah )
dengan Terapeutik
ekstraseluler tubuh, - Hitung kebutuhan cairan
dengan kriteria - Berikan posisi modified Trendelenburg
hasil : - Berikan asupan cairan oral
- Asupan cairan Edukasi
(5 meningkat)
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Keluaran urine
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
(5 meningkat)
Kolaborasi
- Kelembaban
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL), jika
membran
perlu
mukosa (5
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
meningkat)
NaCl 0,4%), jika perlu
- Asupan makan
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate),
(5 meningkat)
jika perlu
- Edema (5
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
menurun)
- Dehidrasi (5
menurun) I.03116 “Manajemen Syok Hipovolemik”
- Tekanan darah
Observasi
(5 membaik)
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
- Denyut nadi (5
frekuensi napas, tekanan darah, MAP)
membaik)
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Membran
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
mukosa (5
membaik) - Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil

- Mata cekung - Periksa seluruh permukaan tubuh teradap adanya DOTS

(5 membaik) (deformitiy/deformitas, open wound/luka terbuka,

- Turgor kulit (5 tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)

membaik) Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Lakukan penekanan langsung pada pendarahan eksternal
- Berikan posisi syok (modified Trendelenburg)
 - Pasang jalur IV berukuran besar (mis. nomor 14 atau 16)
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
- Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20mL/kgBB pada
anak, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

Intervensi Pendukung
I.03121 “Pemantauan Cairan”

Observasi
- Monitor frekuensi dan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

I.03102 “Manajemen Elektrolit”

Observasi
 - Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar elektrolit
- Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan
- Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
- Berikan cairan, jika perlu
- Berikan diet yang tepat (mis. tinggi kalium, rendah natrium)
Edukasi
- Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan ketidakseimbangan
elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. oral, NGT, IV,
sesuai indikasi

6. D.0039 L.05020 Intervensi Utama

Risiko Syok Setelah dilakukan I.03116 “Pencegahan Syok”
berhubungan tindakan asuhan
Observasi
keperawatan
dengan
diharapkan syok - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
kekurangan
tidak terjadi karena frekunesi napas, tekanan darah, MAP)
volume - Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
ketidakcukupan
cairan. - Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
aliran darah ke
jaringan tubuh, - Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
dengan kriteria - Periksa riwayat alergi
hasil : Terapeutik
- Kekuatan nadi - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
(5 meningkat) - Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Output urine (5
- Pasang jalur IV, jika perlu
meningkat)
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
- Tingkat
- Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
kesadaran (5
Edukasi
meningkat)
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
- Saturasi
- Jelaskan tanda dan gelaja awal syok
 oksigen (5 - Anjurkan melapor jika menemukan/merasakn tanda dan gejala
meningkat) awal syok
- Akral dingin (5 - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
menurun) Kolaborasi
- Pucat (5 - Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
menurun) - Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
- Tekanan darah
- Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu
sistolik (5
membaik)
I.03121 “Pemantauan Cairan”
- Tekanan darah
diastolik (5 Observasi
membaik) - Monitor frekuensi dan nadi
- Tekanan nadi - Monitor frekuensi napas
(5 membaik)
- Monitor tekanan darah
- Frekuensi nadi
- Monitor berat badan
(5 membaik)
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Frekuensi
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
nafas (5
membaik) - Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Intervensi Pendukung
I.02060 “Pemantauan Tanda Vital”

Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
 - Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

I.02067 “Pencegahan Perdarahan”

Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/ hemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time (PT), Partial
Thromboplastin Time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
dan/atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Gunakan kasur pencegahan dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulansi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
 - Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu