BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Pneumonia merupakan penyakit infeksi terbesar penyebab kematian pada

anak-anak di seluruh dunia. Pneumonia merupakan penyebab dari 15%
kematian balita, yaitu diperkirakan sebanyak 922.000 balita di tahun 2015.
Pneumonia menyerang semua umur di semua wilayah, namun terbanyak
terjadi di Asia Selatan dan Afrika Sub-Sahara (Kemenkes RI, 2016). Di
Indonesia sendiri pneumonia termasuk penyakit yang menyebabkan
kematian pada anak. Pada tahun 2015 terjadi peningkatan kejadian
pneumonia menjadi 63,45% dibandingkan pada tahun sebelumnya dimana
kejadian pneumonia hanya berkisar antara 20%-30%. (Kemenkes RI,
2016)

Pneumonia merupakan penyebab utama kematian balita di dunia.

Pneumonia menyebabkan kematian lebih dari 2 juta balita setiap tahunnya.
Pneumonia disebabkan oleh peradangan paru yang membuat napas
menjadi sakit dan asupan oksigen sedikit (WHO, 2014). Tingginya angka
kematian balita akibat pneumonia mengakibatkan target MDG’s
(Millennium Development Goals) ke-4 yang bertujuan menurunkan angka
kematian anak sebesar 2/3 dari tahun 1990 sampai 2014 tidak tercapai
(WHO,2015).

Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga

setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang
rendah mempertinggi angka kematian.Gejala Pneumonia adalah
demam, sesak napas, napas dan nadi cepat, dahak berwarna
kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil rongsen
memperlihatkan kepadatan pada bagian paru. Kepadatan terjadi
karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya
 merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman.Tapi
a k i b a t n y a f u n g s i p a r u terganggu, penderita mengalami kesulitan
bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada
di masyarakat umumnya, disebabkan oleh bakteri,virus atau
mikroplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus). Bakteri
yang umum adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus
aureus, klebsiella Sp, Pseudomonas sp, virus misalnya virus influenza.
Dari uraian diatas, maka kelompok tertarik untuk membahas tentang
“Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Pneumonia”

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum yang akan dicapai yaitu mahasiswa memahami
konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumonia
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus yang harus dicapai yaitu mahasiswa mampu:
a. Menjelaskan Konsep Dasar Pneumonia
b. Menjelaskan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan pneumonia

C. Manfaat Penulisan
1. Mahasiswa
Menambah pengetahuan/ pengalaman nyata dalam pelaksanaan dan
pendokumentasian terhadap penyakit pneumonia.
2. Pasien dan keluarga
Diharapkan pasien dan keluarga dapat mengetahui tentang penyakit
pneumonia yang diderita pasien dan mengetahui cara perawatan
penyakit pneumonia dengan benar.
3. Institusi
Mengetahui tingkat kemampuan dan sebagai cara untuk mengevaluasi
materi yang telah diberikan kepada mahasiswa.
4. Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan mutu pendidikan
terutama dalam bidang dokumentasi keperawatan dan sebagai bahan
bacaan untuk menambah wawasan tentang kualitas dokumentasi asuhan
keperawatan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
(Silvia A. Prince). Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang
disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan
aspiri substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsilidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis (NANDA NIC-
NOC, 2015)

B. ETIOLOGI
Menurut Nanda Nic-Noc (2015) peenyebaran infeksi terjadi melalui
droplet dan sering disebabkan oleh streptoccus pnemonia, melalui slang infus
oleh staphylococcus aureus sedangkan pada oemakaian ventilatr oleh P.
Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan keadan
pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi ligkungan,
penggunaan antibiotic yang tidak tepat. Setelah masuk paru-paru organism
bermultiplikasi dan jika telah berhasil mengahlahkan mekanisme pertahanan
paru, terjadi pnemonia. Selan di atas penyebab terjadinya pnemonia sesuai
penggolongannya yaitu:

a. Bacteria: diplococcus pnemonia, pnemococcus, streptokokus

hemolyticus, streptokoccus aureus, hemophilus influinzae,
mycobacterium tuberkolusis, bacillus friedlander.
b. Virus: repiratory syncytial virus, adeno virus, V. Sitomegalik, V.
Influenza.
c. Mycoplasma pnemonia
d. Jamur: histoplasma capsulatum cryptococcus neuroformans, blastomyces
dermatitides, coccidodies immitis, aspergilus species, candida albicans.
 e. Aspirasi: makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion,
benda asing
f. Pnemonia hipostatik
g. Sindrom loefflet

C. PATOFISIOLOGI
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari anak
sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang
dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun
kekebalan tubuhnya , adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri
pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat
pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan
malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu
mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan
yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh
bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel
system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun
dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan
dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima
lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi
terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke
seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman
yang paling umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007).
Proses pneumonia mempengaruhi ventilasi. Setelah agen penyebab
mencapai alveoli, reaksi inflamasi akan terjadi dan mengakibatkan
ektravasasi cairan serosa ke dalam alveoli. Adanya eksudat tersebut
memberikan media bagi pertumbuhan bakteri. Membran kapiler alveoli
menjadi tersumbat sehingga menghambat aliran oksigen ke dalam
perialveolar kapiler di bagian paru yang terkena dan akhirnya terjadi
hipoksemia.
Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon yang
khas terdiri dari empat tahap yang berurutan :
1. Kongesti (24 jam pertama) : Merupakan stadium pertama, eksudat yang
kaya protein keluar masuk ke dalam alveolar melalui pembuluh darah yang
berdilatasi dan bocor, disertai kongesti vena. Paru menjadi berat,
edematosa dan berwarna merah.
2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : Terjadi pada stadium kedua, yang
berakhir setelah beberapa hari. Ditemukan akumulasi yang masif dalam
ruang alveolar, bersama-sama dengan limfosit dan magkrofag. Banyak sel
darah merah juga dikeluarkan dari kapiler yang meregang. Pleura yang
menutupi diselimuti eksudat fibrinosa, paru-paru tampak berwarna
kemerahan, padat tanpa mengandung udara, disertai konsistensi mirip hati
yang masih segar dan bergranula (hepatisasi = seperti hepar).
3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi
fibrin yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah
merah. Paru-paru tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan
fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.
4. Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis
dan direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan
mempertahankan arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga
jaringan kembali pada strukturnya semula.
 Normal (sistem Sel nafas bagian bawah stapilokokus
pertahanan) terganggu pneumokokus

Trombus
Virus Eksudat masuk ke
alveoli

Toksin, coagulase
Kuman patogen Alveoli
mencapai bronkioli
terminalis merusak
sel epitel bersilis, sel Sel darah merah, Permukaan lapisan pleura
goblet leukosit, pneumokokus tertutup tebal eksudat trombus
mengisi alveoli vena pulmonalis

Cairan edema+leukosit
ke alveoli
Nekrosis
Leukosit + fibrin hemoragik
mengalami konsolidasi

Konsilidasi paru
Leukositosis

Suhu tubuh meningkat

Kapasitasital,
compliance menurun,
hemorogik
Risiko kekuragan volume cairan
hipertermi

Intoleransi aktivitas
Defisiensi pengetahuan

Produksi sputum Abses pneumatocele

meningkat (kerusakan jaringan
paurt)

Ketidakefektifan
bersihan jalan Ketidakefektifan
nafas pola nafas
D. KLASIFIKASI
Dalam buku NANDA NIC NOC 2015 klasifikasi pneumonia dapat dibagi
menjadi :
1. Klasifikasi berdasarkan antaomi. (IKA FKUI)
a. Pneumonia Lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari
satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal
sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”. Penumonia Lobularis
(Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang
tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak
konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga
pneumonia loburalis.
b. Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses iflamasi yang terjadi di
dalam dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta
interlobural.
2. Klasifikasi Pneumonia berdasarkaninang dan lingkungan:
a. Pneumonia Komunitas
Dijumpai pada H. Influenza pada pasien perokok, pathogen atipikal
pada lansia, gram negative pada pasien dari rumah jompo, dengan
adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal/jamak, atau paska
terapi antibiotika spectrum luas.
b. Pneumonia Nosokomial
Tergantung pada 3 faktor yaitu: tingkat bert sakit, adanya resiko
untukjenis pathogen tertentu, dan masa menjelang timbul onset
pneumonia.
c. Pneumonia Aspirasi
Disebabkan oleh infeksi kuman, pneumonitis kimia akibat aspirasi
bahan tosik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan
atau lambung edema paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan
padat.
d. Pneumonia pada Gangguan Imun
Terjadi karena akibat proses penyakit dan akibat terapi. Penyebab
infeksi dapat disebabkan oleh kuman pathogen atau mikroorganisme
 yang biasanya nonvirulen, berupa bakteri, protozoa, parasit, virus,
jamur dan cacing.
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling
sering terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-
40,5 bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang
atau terkadang euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak
bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningismus, yaitu tanda-tanda mengingeal tanpa infeksi meninges.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit
kepala, nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda
kernig dan brudzinski, dan akan berkurang saat suhu turun,
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit.
Menetap sampai derajat yang lebioh besar atau lebih sedikit melalui
tahap demam dari penyakit, seringkali memanjang sampai tahap
pemulihan.
4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung
singkat, tetapi dpat mementap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat.
Sering menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa
dibedakan dari nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengklakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi
pernafasan dan menyusu pada bayi.
8. Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer
dan sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan
atau tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
 10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi
terdengar mengi, krekels.

F. PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikasaan Fisik pada anak
1. Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensi abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu menarik napas. Batasan
takipnea pada anak berusia 12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau
lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase
inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam akan
tampak jelas.
2. Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba
mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami
peningkatan atau tachycardia.
3. Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
4. Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke
hidung / mulut anak. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor.
Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi
halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar bising gesek
pleura (Mansjoer,2000).

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan penunjang menurut Nanda Nic – Noc (2015) antara lain :
1. Sinar X: mengidentifikasi distributor struktural (misal: lobar, bronchail);
dapat juga menyatakan abses)
2. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus
4. Pemeriksaan gram/kultur, sputum darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua orgaisme yang ada
5. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-pru, menetapkan luas
berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan
6. Spimetrik static untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

H. DIAGNOSA/KRITERIA DIAGNOSA (Nanda Nic Noc 2015)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan
nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipnea,
demam
4. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
5. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang

I. PENATALAKSANAAN
Menurut Nanda Nic Noc (2015) kepada penderita yang
penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotic per-oral dan tetap
tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak
nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus
dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan
oksigen tambahan, cairan intervena dan alat bantu nafas mekanik.
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan
keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum
yang dapat diberikan antara lain:
 Oksigen 1-2L/menit.
 IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
 Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap
melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
  Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
Koreksi gangguan kesimbangan asam basa dan elektrolit.
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotic
diberikan sesuai hasil kultur. Untuk kasus pneumonia community based:
 Ampasilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
 Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Untuk kasus pneumonia hospital based:
 Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
 Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

J. KOMPLIKASI
1. Demam menetap / kambuhan akibat alergi obat
2. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna) terjadi karena
obstruksi bronkus oleh penumukan sekresi
3. Efusi pleura (terjadi pengumpulan cairan di rongga pleura)
4. Empiema (efusi pleura yang berisi nanah)
5. Delirium terjadi karena hipoksia
6. Super infeksi terjadi karena pemberian dosis antibiotic yang besar. Ex:
penisilin
7. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang
meradang.
8. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
9. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

K. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama, Usia, Jenis kelamin, Tempat/Tanggal lahir, Alamat
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 2. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
e. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
f. Sirkulasi
Gejala : riwayat adanya
Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
g. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes
mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan kakeksia
(malnutrisi)
h. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perusakan mental (bingung)
i. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia,
artralgia.
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk
membatasi gerakan)
j. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas),
dispnea.
Tanda :
sputum:merah muda, berkarat
perpusi: pekak datar area yang konsolidasi
premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
Bunyi nafas menurun
Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku
k. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan
steroid, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
l. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol
kronis
Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6-8 hari
Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas
pemeliharaan rumah
m. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne, sianosis
sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensi abdomen,
batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada
pada waktu menarik napas.Batasan takipnea pada anak berusia
12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih.Perlu
diperhatikan adanya tarikan dinding dada ke dalam pada fase
inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam
akan tampak jelas.

2. Palpasi
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan
nadi mungkin mengalami peningkatan atau tachycardia.
3. Perkusi
Suara redup pada sisi yang sakit.
4. Auskultasi
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung / mulut anak. Pada anak yang
pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan
stetoskop, akan terdengar suara napas berkurang, ronkhi halus
 pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronchial, egotomi, bronkofoni, kadang terdengar
bising gesek pleura (Mansjoer,2000).

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat,
takipnea, demam
d. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
e. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi
hasil
1. Ketidak Setelah dilakukan NIC label
efektifan bersihan tindakan keperawatan Respiratory Monitoring
jalan nafas b.d selama ..x .. jam
inflamasi dan diharapkan jalan nafas
obstruksi jalan nafas pasien bersih
NOC
 Respiratory status:
ventilation
 Respiratory status:
airway patency
Kriteria hasil:
 Mendomonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas bersih,
tidak ada sianosis
dan dyspneu
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten
 Mampu
Rasional
1. Untuk mengetahui
1. Monitor vital sign (suhu,
keadaan umum klien.
RR, Nadi)
2. Monitor respirasi dan
2. Penurunan bunyi napas
oksigenasi
dapat menunjukkan
3. Auskultasi bunyi napas
atelektasis
4. Anjurkan keluarga pasien
memberikan minuman 3. Untuk mencatat adanya
hangat atau susu hangat suara napas tambahan.
5. Kolaborasi dalam
4. Berguna untuk
pemberian terapi nebulizer
melunakan secret
sesuai indikasi
6. Berikan O2 dengan
5. Untuk melancarkan
menggunakan nasal
mengencerkan dahak dan
7. Penghisapan (suction) sesuai
melancarkan jalan nafas.
indikasi.
6. Untuk membantu pasien
 mengidentifikasi
bernafas lebih
dan mencegah
baik/mengurangi sesak
faktor yang dapat
nafas
menghambat jalan
nafas
7. Merangsang batuk atau
pembersihan jalan nafas
suara mekanik pada faktor
yang tidak mampu
melakukan karena batuk
efektif atau penurunan
tingkat kesadaran.

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC 1. Untuk memastikan ada

pola nafas tindakan keperawatan atau tidaknya sumbatan
1. Buka jalan nafas
selama ..x .. jam pada jalan nafas
2. Pastikan posisi untuk
diharapkan pola nafas 2. Agar pasien dapat
memaksimalkan ventilasi
pasien normal bernafas dengan
3. Auskultasi suara nafas, catat
NOC: optimal/lebih baik
adanya suara tambahan
3. Untuk mengetahui
 Respiratory 4. Monitor vital sign
 status: ventilasi (pernafasan) dan status O2 adanya suara nafas
 Respiratory 5. Keluarkan secret dengan tambahan
status: airway batuk atau suction 4. Untuk mengetahui
patency kondisi pernafasan
 Vital sign status pasien dan status O2
5. Untuk mengeluarkan
Kriteria hasil:
secret yang
 Mendemonstrasi menghambat jalan
kan batuk nafas
efektif, suara
nafas yang
bersih, tidak ada
cyanosis,
dyspneu
 Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (irama
nafas, tidak
tercekik, tidak
ada nsuara nafas
abnormal)
  Tanda-tanda
vital dalam
rentang normal

3. Kekurangan Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan

volume cairan b.d tindakan keperawatan keperawatan selama ..x.. jam 1. Untuk mengetahui status
intake oral tidak selama ..x.. jam diharapkan energi psikologis hidrasi pasien
adekuat, takipnea, diharapkan kebutuhan maupun fisiologi pasien terpenuhi
demam volume cairan pasien NOC 2. Untuk memastikan jumlah
terpenuhi.  Energy conervation cairan yang masuk dan
NOC  Activity tolerrance keluar
 Fluid balance  Self care: Adls 3. Untuk memenuhi
 Hydration Kriteria hasil: kebutuhan cairan pasien

 Nutritional  Berpartisipasi dalam

status: food and aktifitas fisik tanpa disertai 4. Untuk mengetahui factor

fluid intake peningkatan tekanan darah, risiko ketidakseimbangan

Kriteria hasil: nadi, RR cairan dan mencegah

 Mempertahanka  Mempu melakukan aktivitas secara dini factor tersebut

n urine output sehari-hari secara mandiri 5. Komplikasi letal dapat

sesuai dengan terjadi selama awal

 Tanda tanda vital normal
 usia, dn BB, BJ,  Energy psikomotor periode pengobatan
urien normal,  Level kelemahan antimikroba. Kurva suhu
HT normal  Mampu berpindah: dengan tubuh memberikan indeks
 Tekanan darah, atau tanpa bantuan respon pasien terhadap
nadi, suhu tubuh  Status kardiopulmonari terapi. Hipotensi yang
dalam batas adekuat terjadi dini pada
normal  Sirkulasi status baik perjalanan penyakit dapat
 Tidak ada tanda- Status respirasi: pertukaran gas mengindikasikan hipoksia
tanda dehidrasi, dan ventilasi adekuat atau bakterimia.
elestisitas turgor Antipiretik diberikan
kulit baik, dengan kewaspadaan,
membran karena antipiretik dapat
mukosa lembab, mengakibatkan penurunan
tidak ada rasa suhu dan dengan demikian
haus yang mengganggu evalusasi
berlebihan kurva suhu
6. Untuk memastikan terapi
diberikan secara benar

7. Untuk memastikan
pemberian terapi diberikan
secara tepat
4. Intoleransi Setelah dilakukan NIC Activity Therapy 1. Untuk dapat memberikan
aktivitas b.d isolasi tindakan keperawatan 1. Kaloborasikan dengan tenaga program yang sesuai dan
respiratory selama ..x.. jam rehabilitasi medik dalam tepat.
diharapkan energi merencanakan program terapi 2. Untuk mengetahui
psikologis maupun yang tepat kemampuan pasien dalam
fisiologi pasien 2. Bantu pasien melakukan suatu aktivitas
terpenuhi mengidentifikasikan aktivitas 3. Untuk membantu pasien
NOC yang mampu dilakukan dalam beraktivitas
 Energy 3. Bantu untuk mendapatkan alat 4. Untuk dapat mengetahui
conervation bantuan aktivitas seperti kursi kekurangan pasien dalam
 Activity roda beraktivitas dan
tolerrance 4. Bantu pasien dan keluarga memberikan penanganan
 Self care: Adls untuk mengidentifikasi yang tepat
Kriteria hasil: kekurangan dalam aktivitas 5. Untuk bisa membuat

 Berpartisipasi 5. Bantu pasien mengembangkan pasien selalu termotivsi

dalam aktifitas motivasi dan peguatan dan besemangat

fisik tanpa 6. Monitor respon fisik, emosi, 6. Untuk mengetahui

disertai sosial, dan spiritual kesanggupan dan

peningkatan keinginan pasien dalam

tekanan darah, melakukan aktivitas

nadi, RR
 Mempu
melakukan
aktivitas sehari-
hari secara
mandiri
 Tanda tanda
vital normal
 Energy
psikomotor
 Level
kelemahan
 Mampu
berpindah:
dengan atau
tanpa bantuan
 Status
kardiopulmonari
adekuat
 Sirkulasi status
baik
 Status respirasi:
 pertukaran gas
dan ventilasi
adekuat
5. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Berikan penilaian tentang 1. Untuk bisa mengukur
pengetahuan b.d tindakan keperawatan tingkat pengetahuan pasien tingkat pengetahuan
perawatan anak selama ..x.. jam tentang proses penyakit keluarga pasien
pulang diharapkan yang spesifik 2. Untuk mempermudah
pengetahuan keluarga 2. Gambarkan tanda dan gejala keluarga pasien
pasien bertambah. yang biasa muncul pada mengerti tentang
NIC penyakit, dengan cara yang penyakit pasien dan
tepat dapat mengetahui tanda
 Knowlwdge:
3. Identifikasi kemungkinan dan gejalanya
disease process
penyebab dengan cara yang 3. Untuk mengetahui
 Knowledge:
tepat penyebab yang dapat
health Behavior
4. Diskusikan pilihan terapi menimbulkan penyakit
Kriteria Hasil: atau penanganan pasien menjadi semakin
memburuk
 Keluarga pasien
4. Untuk bisa memberikan
menyatakan
terapi yang tepat pada
paham tentang
pasien
penyakit,
kondisi,
 prognosis, dan
program
pengobatan
 Keluarga pasien
mampu
melakukan
prosedur yang
dijelaskan
secara benar
 Keluarga pasien
mampu
menjelaskan
kembali apa
yang dijelaskan
perawat/tim
kesehatan
lainnya
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
 Biodata Pasien
Nama : An. G
Umur : 5 bulan
TTL : 6 September 2018
NRM : 00172364
Agama : Islam
Gol. Darah :A
Pekerjaan :-
Diagnosa medis : Pneuomia
Tanggal Masuk RS : 2 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2019
Alamat Lengkap : Kp. Pondok Rt.006/003, Jenggot, Mekar
Baru, Kab. Tangerang

 Biodata Penanggungjawab
Nama : Tn. R
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Hub. Dengan klien : Orangtua
Pekerjaan :
Alamat lengkap : Kp. Pondok Rt.006/003, Jenggot, Mekar
Baru, Kab. Tangerang

 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu sopor dengan
Eye: 2, Motorik: 4, Verbal: tidak terkaji (karna terpasang
trakeostomi). RR 30 x/menit dengan bantuan ventilator dengan
O2 rate 30%. Terdapat sekret kental berwarna putih yang
keluar dari hidung dan mulut.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengalami kejang < 30 menit dengan kedua tangan
menekuk, mata mendelik ke atas (selama perjalanan dari
rumah ke puskesmas kemudian ke RS). Pasien mengalami
demam, batuk, pilek, dan muntah selama 2 hari.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami kejang. BBL 3,8
kg. Suntik imunisasi (BCG, DPT I, II, Polio I, II)
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sedang dialami
oleh pasien, tidak ada riwayat hipertensi, tidak ada riwayat
asma.

Primary Survey
A : Airway (Jalan Nafas) :
 Kaji jalan nafas + control servikal (curiga pada fraktur
multiple trauma) :
Pasien terpasang ventilator dengan mode SIMV (Volume
Control + Pressure Control) yaitu pasien masih mampu
untuk bernafas tetapi dibantu oleh mesin). Tidak adanya
fraktur multiple trauma.
 Kaji sumbatan jalan nafas total dan partial :
Terdapat sumbatan berupa cairan / sekret bening pada
hidung dan mulut.

B : Breathing (Control Ventilasi) :

 Inspeksi : Rr 35 x/menit, tidak terdapat jejas pada
dada, dinding ada simetris.
 Auskultasi : bunyi nafas ronchi
 Perkusi : terdengar dullnes
 Palpasi : tidak terdapat krepitasi

C : Circulation (Control Perdarahan) :

TD= 95/51 mmHg, Nadi cepat 160 x/menit, CRT < 2 detik,
akral teraba dingin.

D : Disability :
KU: Sopor, Eye: 2, Motorik: 4, Verbal: Tidak dikaji.

E : Exposure (kaji seluruh anggota tubuh)

Pasien tidak pernah mengalami hipertermi. Suhu dalam rentang
normal.

Secondary Survey
F : Foley Cateter
Pasien terpasang selang kateter.
G : Gastric Tube
Pasien terpasang NGT (tidak dicurigai terjadi fraktur basis
crani).

H : Heart Monitor
HR: 160 x/menit (Takhikardi Supraventrikel).

RE EVALUASI
Secondary Survey
 Head to Toe Examination :
B : Bentuk bulat membesar
T : Tidak terdapat tumor
L : Terdapat hematom pada tangan dan kaki kanan kiri
S : Wajah pasien tampak meringis saat dilakukan tindakan
keperawatan.
 Finger in Every Orifice :
Hidung : terpasang NGT, terdapat sekret putih bening
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut : terdapat sekret putih bening
Anus : tidak ada kelainan
 Vital Sign:
TD : 95/51 mmHg
Nadi : 160 x/menit
Nafas : 35 x/menit
Suhu : 36,3 ℃
 Anamnesis:
Keluhan : gangguan jalan nafas
Obat : tidak ada alergi obat
Makanan : MC
Penyakit : Pneumonia
Alergi : tidak ada alergi
Kejadian : Pasien mengalami kejang < 30 menit dengan
kedua tangan menekuk, mata mendelik ke atas
(selama perjalanan dari rumah ke puskesmas
kemudian ke RS). Pasien mengalami demam,
batuk, pilek, dan muntah selama 2 hari.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernafasan :
Rr: 35 x/menit, terdapat secret bening pada hidung, pernafasan
di bantu oleh ventilator.
2. Sistem Kardiovaskuler :
Bunyi suara S1 > S2
3. Sistem Pencernaan :
Makan dan minum melalui NGT
4. Sistem Perkemihan :
Terpasang selang kateter
5. Sistem Persarafan :
KU: Sopor, Eye: 2, Motorik: 4, Verbal: Tidak dikaji.
6. Sistem Endokrin :
Tidak ada ekskresi urin berlebihan, tidak ada keringan
berlebihan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Muskuloskeletal :
Kedua tangan dan kaki tidak bergerak, terdapat hematom pada
tangan dan kaki kiri, terpasang infus pada kaki kanan, terpasang
alat saturasi oksigen dan tekanan darah pada kaki kiri.
8. Sistem Integumen :
Kulit pucat, temperatur 36,3 ℃, kulit terasa lembab.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Jenis Kegiatan Di Rumah Di RS

Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi Menangis saat lapar, 3x40 cc
Jenis ASI. MC (makanan cair)
Porsi 1 porsi
Cara NGT
Keluhan Tidak bisa melalui
2. Minum oral
Frekuensi ASI dan air mineral
Jenis 3x5 cc
Cara Air mineral
Keluhan NGT
Tidak bisa melalui
oral
Pola Eliminasi
1. BAB
Frekuensi 3 x/hari, pampers -
Konsistensi penuh, lembek, lembek
Warna kuning kecoklatan, kuning kecoklatan
Bau khas feses, khas feses
Cara menggunakan menggunakan
Keluhan pampers. pampers
2. BAK -
Frekuensi 5 x/hari, kuning
 Warna bening, khas urin 3 x/sehari /200-
Bau (amoniak), 300cc
Cara menggunakan Kuning bening
Keluhan pampers. Khas urine
(amoniak)
Kateter
-
Pola Istirahat
Tidur 12 jam
1. Malam 8 jam 12 jam
2. Siang 5 jam (KU: Sopor)

Personal Hygiene
Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Gosok gigi - -
Ganti pakaian 2 x/hari Hanya ganti
Cara Dimandikan ibu pampers 3 x/hari
Keluhan - -

Data Psikologis:
1. Data Sosial :
Pasien merupakan seorang bayi berusia 5 bulan di asuh oleh
kedua orang tuanya. Pasien merupakan anak pertama.
2. Data Spiritual :
Pasien beragama islam. Pasien belum mampu melakukan
kegiatan ibadah. Orang tua pasien selalu berdoa ketika
menjenguk keruangan.
Data Penunjang
 Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

KIMIA KLINIK
1 Analisa Gas Darah
 Suhu 38,5 ℃
 pH 7,41 7,35 – 7,45
 pCO2 43,5 35 – 45
 pO2 71.1 80 – 95
 Hct 40,0 % 37 – 50
 HCO3 27,6 22 – 26
28,9 mmol/L 23 – 27
 TCO2
3,2 mmol/L -2,0 - +2.0
 BE
92,5 % 94 – 100
 Saturasi O2

 Terapi
1. Meropenem 3x250 mg
2. OMZ 1x5 mg
3. Predmison 3x5 mg
4. Etambutol 1x150 mg
5. FDC 1x1 tab
6. Aspark 3x1 tab
7. Nebulizer Combifen dan Ventoline
B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS : - Hipersekresi mukus Ketidakefektifan
DO: bersihan jalan
-Terdapat secret bening nafas
pada hidung dan mulut Secret tertahan di saluran
- Bunyi nafas ronchi nafas
- RR : 35x/menit
- Pernafasan di bantu
Ronchi (+)
oleh ventilator

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

2. DS : - Penurunan ekspansi Ketidalefektifan

DO : paru pola nafas
- Bunyi nafas ronchi
- Dinding dada simetris
- Tidak terdapat jejas Sesak nafas
jejas pada dada

Ketidakefektifan pola
nafas

3. DS : - Sesak Nafas Intoleransi

DO : aktivitas
-Keadaan umum sopor Penurunan suplai O2
(Eye : 2 ,Motorik : 4,
Verbal : Tidak di kaji) Kelemahan

Intoleransi aktivitas

4. DS : - Ketidakefektifan pola Resiko Infeksi

DO : nafas
- Terpasang trakeostomi
- Balutan trakeostomi Pemasangan
tampak kotor trakeostomi

Resiko Infeksi
C. Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d inflamasi dan obstruksi jalan
nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penumpukan sekret
3. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
4. Resiko infeksi b.d pemasangan trakeostomi
 D. Rencana Keperawatan
Nama : An. G
Umur : 5 bulan
No.Rm : 00172364
Diagnosa Medis : Pneumonia
Ruangan : ICU

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC label 1. Untuk 1. Memonitor TTV 1. TD: 109/72
bersihan jalan tindakan Respiratory mengetahui 2. Memonitor respirasi N: 134 x/menit
napas b.d keperawatan Monitoring keadaan dan oksigenasi Rr: 39 x/menit
inflamasi dan selama ..x .. jam umum klien. 3. Mengauskultasi S: 36,7 ℃
obstruksi jalan diharapkan jalan 2. Penurunan bunyi nafas 2. Rr: 39 x/menit
1. Monitor vital
nafas nafas pasien bersih bunyi napas 4. Berkolaborasi SPO2: 98%
sign (suhu,
NOC dapat memberikan 3. Terdengar bunyi
RR, Nadi)
 Respiratory menunjukkan nebulizer sesuai ronchi
2. Monitor
status: atelektasis indikasi 4. Diberikan
respirasi dan
ventilation 3. Untuk 5. Memberikan suction nebulizer
oksigenasi
mencatat sesuai indikasi (ventolin dan
 Respiratory 3. Auskultasi
adanya suara combifen) selama
bunyi napas
 status: airway 4. Kolaborasi 15 menit.
napas
patency dalam 5. Dilakukan suction
tambahan.
pemberian pada hidung,
Kriteria hasil: 4. Untuk
terapi mulut, dan
melancarkan
 Mendomonstras nebulizer trakeostomi.
mengencerkan
ikan batuk sesuai indikasi
dahak dan
efektif dan 5. Penghisapan
melancarkan
suara nafas (suction)
jalan nafas.
bersih, tidak ada sesuai
5. Merangsang
sianosis dan indikasi.
batuk atau
dyspneu
pembersihan
 Menunjukkan jalan nafas
jalan nafas yang suara mekanik
paten pada faktor
yang tidak
 Mampu
mampu
mengidentifikas
melakukan
i dan mencegah
karena batuk
faktor yang
 dapat
efektif atau
menghambat
penurunan
jalan nafas
tingkat
kesadaran.

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC 1. Untuk 1. Mengobservasi 1. Terdapat sekret

pola nafas tindakan 1. Observasi memastikan ada adanya penumpukan pada hidung,
keperawatan adanya atau tidaknya sekret mulut, trakeostomi
selama ..x .. jam penumpukan sumbatan pada 2. Memonitor kadar O2 2. Ventilator SIMV
diharapkan pola sekret. jalan nafas yang diberikan dengan kadar 30%
nafas pasien normal 2. Monitor kadar 2. Agar pasien ventilator 3. Terdengar bunyi
NOC: O2 yang dapat bernafas 3. Mengauskuktasi suara ronchi
 Respiratory diberikan dengan nafas, mencatat 4. TD: 109/72
status: ventilator optimal/lebih adanya suara N: 134 x/mnt
ventilasi 3. Auskultasi baik tambahan Rr: 39 x/mnt
 Respiratory suara nafas, 3. Untuk 4. Menonitor TTV S: 36,7 ℃
status: airway catat adanya mengetahui 5. Mengeluarkan secret 5. Dilakukan suction

patency suara adanya suara dengan suction pada hidung,

 Vital sign tambahan nafas tambahan mulut, dan
 status 4. Monitor vital 4. Untuk trakeostomi.
Kriteria hasil: sign mengetahui
 Mendemonst (pernafasan) kondisi
rasikan batuk dan status O2 pernafasan
efektif, suara 5. Keluarkan pasien dan
nafas yang secret dengan status O2
bersih, tidak batuk atau 5. Untuk
ada cyanosis, suction mengeluarkan
dyspneu secret yang
 Menunjukka menghambat
n jalan nafas jalan nafas
yang paten
(irama nafas,
tidak
tercekik,
tidak ada
nsuara nafas
abnormal)
 Tanda-tanda
 vital dalam
rentang
normal

3. Intoleransi Setelah dilakukan NIC Activity 1. Untuk dapat 1. Berkolaborasi dengan 1. Dilakukan terapi
aktivitas b.d tindakan Therapy memberikan tenaga rehabilitasi mobilisasi
isolasi respiratory keperawatan selama 1. Kaloborasikan program yang mobile dalam anggota gerak.
3x24 jam diharapkan dengan tenaga sesuai dan merencanakan
energi psikologis rehabilitasi tepat. program terapi yang
maupun fisiologi medik dalam tepat.
pasien terpenuhi merencanakan
NOC program terapi
 Energy yang tepat
conervation
 Activity
tolerrance
Kriteria hasil:
 Tanda tanda
vital normal
  Status
respirasi:
pertukaran
gas dan
ventilasi
adekuat
4. Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Untuk 1. Memonitor tanda dan 1. Tidak terdapat
b.d pemasangan tindakan dan gejala mengetahui gejala infeksi tanda dan gejala
trakeostomi keperawatan selama infeksi tanda dan gejala 2. Berkolaborasi dalam infeksi (kalor,
3x24 jam diharapkan 2. Kolaborasi infeksi pemberian antibiotik dolor, tumor,
tidak trejadi infeksi dalam 2. Antibiotik dapat Therapy: rubor,
dengan KH: pemberian menghambat - Meropenem 250 mg fungsiolesa).
- Klien bebas dari antibiotik pembentukan - Etambutol 150 mg 2. Telah diberikan
tanda dan gejala 3. Pertahankan sel bakteri, 3. Mempertahankan antibiotik
infeksi lingkungan sehingga proses lingkungan aspetik Therapy:
- jumlah leukosit aseptik infeksi tidak 4. Melakukan perawatan - Meropenem
dalam batas normal 4. Lakukan terjadi. luka trakeostomi 1x 250mg
perawatan Disamping itu sehari - Etambutol 150
luka antibiotik juga mg
trakeostomi 1 dapat langsung 3. Terhindar dari
x/hari membunuh sel tanda dan gejala
bakteri infeksi
penyebab 4. Balutan luka
infeksi trakeostomi
3. Untuk tampak bersih
menghindari
penyebaran
infeksi
4. Untuk
mencegah
kerusakan
integritas
jaringan.
E. Catatan Perkembangan

No Tanggal Dx Catatan Perkembangan Pelaksana

1 13/02/2019 1 S: -
O: TD: 109/72 mmHg
N: 134 x/mnt
Rr: 39 x/mnt
S: 36,7 ℃
SPO2: 98%
Terdengar bunyi suara nafas ronchi,
Telah diberikan nebu dengan therapy:
Combifen,
Tampak keluarnya sekret bening dari
hidung dan mulut.
Sekret hilang pada area hidung, mulut.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1,2,4,5

2 13/02/2019 2 S: -
O: Tidak terdapat sekret,
Ventilator terpasang dengan mode SIMV
dengan kadar O2 30%,
Terdengar bunyi suara nafas ronchi,
TD: 114/79 mmHg
N: 127 x/mnt
Rr: 33 x/mnt
S: 36,5 ℃
SPO2: 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1,2,4,5
3 13/02/2019 3 S: -
O: kedua tangan dan kaki pasien menjadi tidak
Kaku
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
4 13/02/2019 4 S: -
O: Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
(kalor, dolor, tumor, rubor, fungsiolesa),
Telah diberikan antibiotik melalui bolus
(Meropenem 250 mg dan Etambutol 150
mg),
Balutan luka trakeostomi tampak bersih,
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
5 14/02/2019 1 S: -
O: TD: 125/83 mmHg
N: 135 x/mnt
Rr: 36 x/mnt
 S: 36 ℃
SPO2: 99%
Telah diberikan nebu dengan therapy:
Ventoline,
Tampak keluarnya sekret bening dari
hidung dan mulut.
Sekret hilang pada area hidung, mulut, dan
trakeostomi.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1,2,4,5

6 14/02/2019 2 S: -
O: Tampak keluar sekret bening dari hidung
dan mulut,
Ventilator terpasang dengan mode SIMV
dengan kadar O2 30%,
TD: 114/79 mmHg
N: 127 x/mnt
Rr: 33 x/mnt
S: 36,5 ℃
SPO2: 98%,
Sekret hilang pada area hidung dan mulut.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1,2,4,5
7 14/02/2019 3 S: -
O: kedua tangan dan kaki pasien menjadi tidak
Kaku
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
8 14/02/2019 4 S: -
O: Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
(kalor, dolor, tumor, rubor, fungsiolesa),
Telah diberikan antibiotik melalui bolus
(Meropenem 250 mg dan Etambutol 150
mg),
Balutan luka trakeostomi tampak bersih,
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
9 15/02/2019 1 S: -
O: TD: 124/84 mmHg
N: 122 x/mnt
Rr: 30 x/mnt
S: 36,9 ℃
SPO2: 99%
Telah diberikan nebu dengan therapy:
Ventoline,
Tampak keluarnya sekret bening dari
hidung dan mulut.
 Sekret hilang pada area hidung, mulut, dan
trakeostomi.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1,2,4,5

10 15/02/2019 2 S: -
O: Tampak keluar sekret bening dari hidung
dan mulut,
Ventilator terpasang dengan mode SIMV
dengan kadar O2 30%,
TD: 100/67 mmHg
N: 142 x/mnt
Rr: 32 x/mnt
S: 36,5 ℃
SPO2: 98%,
Sekret hilang pada area hidung dan mulut.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1,2,4,5

11 15/02/2019 3 S: -
O: kedua tangan dan kaki pasien menjadi tidak
Kaku
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi

12 15/02/2019 4 S: -
O: Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
(kalor, dolor, tumor, rubor, fungsiolesa),
Telah diberikan antibiotik melalui bolus
(Meropenem 250 mg dan Etambutol 150
mg),
Balutan luka trakeostomi tampak bersih,
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi