KEPANITERAAN DASAR

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan

NIM : Dr. Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal 2 Oktober 2019 Jam : 20.15 WIB

Keluhan Utama :
Mencret sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari SMRS, pasien mengalami mencret dengan frekuensi 5 kali sehari, konsistensi
cair disertai sedikit ampas, tanpa darah dan lendir, tidak terdapat bau busuk. Pasien juga
mengatakan ada nyeri perut bagian atas dan disertai dengan mual dan tanpa muntah. Pasien
merasa lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien juga merasa sakit kepala yang berdenyut.
Pasien juga mengaku belum minum obat apapun.
Dua hari SMRS, pasien mengaku masih mencret. Mencret bertambah banyak dengan
frekuensi sebanyak 6 kali. Konsistensi cair tanpa ampas, tanpa darah dan lendir serta tidak bau
busuk. Pasien mulai merasakan ada demam yang tidak terlalu tinggi di sore hari. Pasien tidak
mengukur suhu tubuhnya. Pasien mengeluh mual yang lebih parah daripada hari sebelumnya.
Sehingga nafsu makan semakin berkurang.

1
 Satu hari SMRS pasien masih mencret dengan konsistensi cair, tidak berdarah dan lendir
dan tidak bau busuk dengan frekuensi 4 kali. Pasien merasa semakin lemas, nafsu makan sangat
berkurang dan hampir tidak makan. Rasa mual bertambah parah dan muntah sebanyak satu kali
berisi makanan sedikit dan cairan, tidak mengandung darah, muntah kira-kira seperempat gelas
air mineral. Demam juga masih ada tetapi tidak terlalu tinggi.
Pasien mengaku belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku
tidak ada yang menderita hal yang sama pada orang serumahnya. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi maupun riwayat penyakit hati. Pasien mengatakan tidak ada kuning.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batuginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) PenyakitProstat
(-) BatukRejan (-) TifusAbdominalis (-)Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-)Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) PenyakitPembuluh
(-) DemamRematikAkut (-) UlkusVentrikuli (-) PendarahanOtak
(-) Pneumonia (-) UlkusDuodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

RiwayatKeluarga

Hubungan Umur JenisKelamin KeadaanKesehatan Penyebabmeninggal

(tahun)
Kakek Tidakdiketahui Laki-laki Meninggal Tidakdiketahui
Nenek Tidakdiketahui Perempuan Meninggal Tidakdiketahui
Ayah 60 tahun Laki-laki Sehat Tidakdiketahui
Ibu 58 tahun Perempuan Sehat Tidakdiketahui
Saudara 30tahun Perempuan Sehat -
23tahun Perempuan Sehat -
Anak-anak - - - -

2
Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Artritis -
Rematisme -
Hipertensi + Ayah, Ibu
Jantung -
Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus

Hidung

3
 (-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (+) Lidah Kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(+) Mual (+)Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

4
 (-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata – rata (kg) : 60kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 65 kg
Berat badan sekarang (kg) : 60 kg
Tinggibadan : 171 cm
Indeks Masa Tubuh : (60/1,712)=20,5 (normal)
Berat badan ideal : (171-100)-1,71=69kg

RIWAYAT HIDUP

5
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : () Di rumah () Rumah Bersalin (+) R.S Bersalin
Ditolong oleh : () Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) lain – lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali sehari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang

Pendidikan
( ) SD () SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi () Universitas[S1] ( ) Kursus () Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Karyawan
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : -

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 171cm
Berat Badan : 60kg
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis

6
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi :72x/menit
Suhu :38°C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) :24x/menit, abdominal-thorakal
Keadaan gizi : Baik
Sianosis :Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( Aktif / Pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuaiumur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan:Biasa
Proses pikir :Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata, hitam Pembuluh darah : Tidak ada penonjolan
Suhu raba : Hangat Lembab/kering : Lembab
Keringat : Umum (+) Turgor kulit : Tidakada
Ikterus : Tidak ada Lapisan Lemak :Merata
Edema : Tidak ada Lain-lain : Tidakada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala

7
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Edema(-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-) Visus : Normal
Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidakada Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, agak kering Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan: Tidak berbau
Gigi geligi : Utuh, carries (-) Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Kotor
Leher
JVP : 5+-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi Trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris, sela iga normal
Pembuluh darah : Spider nevi (-)

8
Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Palpasi
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kiri - Suara napas vesikuler - Suara napas vesikuler

- Wheezing (-), ronki (-) - Wheezing (-), ronki (-)
Auskultasi
Kanan - Suara napas vesikuler - Suara napas vesikuler
- Wheezing (-), ronki (-) - Wheezing (-), ronki ( - )

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS VI, 2 cm lateral dari garis midclavicula kiri
Perkusi Batas kanan : ICS IV lineasternalisdextra
Batas kiri : ICS IV lineaaxillaris anterior sinistra
Batas atas : ICS II lineasternalissinistra
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

9
Abdomen
Inspeksi :Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, membuncit, spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus meningkat
Perkusi :Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Palpasi
- Dinding perut :Nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-),defens muskular (-), massa (-)
- Hati : Tidak teraba
- Limpa : Tidak teraba
- Ginjal :Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
- Lain-lain :Tidak ada
Refleks dinding perut :Baik

Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
- Tonus : Normotonus Normotonus
- Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot :
- Tonus : Normotonus Normotonus
10
 - Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster (tidakdilakukan) (tidakdilakukan)
Reflekspatologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. Hematologi
Hemoglobin : 12,6 gr/dl (11,2-15,7)
Hematokrit : 40,3% (34-45)
Leukosit : 6.100/mm3 (3.900-10.000)
Trombosit : 280.000/mm (152.000-369.000)

2. Serologi
Widal :
- S. Typh – O Positif 1/80
- S. Typh – H Positif 1/320
- Paratyph A-O Positif 1/80
- Paratyph B-O Positif 1/80

11
 - Paratyph C-O Positif 1/80
- Paratyph A-H Positif 1/320
- Paratyph B-H Positif 1/320
- Paratyph C-H Positif 1/320

RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki berusia 26 tahun datang ke RSUD Tarakan dengan keluhan mencret sejak 3 hari
SMRS, frekuensi 5 kali konsistensi cair dengan sedikit ampas, tidak ada darah dan tidak ada
lendir serta tidak bau busuk. Ada demam subfebris, sakit kepala, nyeri perut epigastrium, mual
dan muntah berisikan cairan dan sedikit makanan. Merasa lemas, nafsu makan menurun. Pada
pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang, cm, TD:120/80, RR: 24x/menit, HR:72x/menit, S:
38oC. Mukosa mulut agak kering, coated tongue, akral hangat, BU meningkat. Pemeriksaan
laboratorium: Leukosit 6.100/mm3, pemeriksaan tes widal positif dengan peningkatan titer
1/320.

DAFTAR MASALAH
1. Demam Paratyphoid

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Diagnosis Kerja: Demam Paratyphoid
Dipikirkan demam paratyphoid berdasarkan adanya demam, mual, muntah, rasa tidak
enak di perut pada anamnesa dan ditemukan nyeri tekan epigastrium, dan coated tongue
pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya kenaikan titer
pada pemeriksaan widal. Namun gejala yang didapatkan bias terjadi pada demam dengue,
dan malaria.
Rencana diagnostik:
 Pemeriksaan IgM dengue, untuk membantu menyingkirkan diagnosis diferensial
 Pemeriksaan darah rutin
12
  Pemeriksaan kultur tinja
Rencana pengobatan:
 Evaluasi awal (diagnosis kerja)
 Rawat atau rujuk (demam tifoid dengan kedaruratan, komplikasi, konfirmasi telah
ada hasil biakan, tanda-tanda komplikasi dengan fasilitas tidak mencukupi).
 Tirah baring
 Diet lunak rendah serat
 Observasi TTV
 Observasi kemungkinan terjadinya komplikasi (perdarahan, perforasi, sepss,
ensepalopati, infeksi) terutama pada minggu ke 2 dan 3 demam
 Oobservasi perjalanan penyakit untuk menentukan perubahan terapi antibiotik,
mobilisasi dan pemberian dier dan indikasi pulang)
 Penilaiaan kemajuan terapi
 Deteksi terhadap karier (sekurang-kurangnya biakan ulang setelah 1 bulan dan 3
bulan sembuh)
 Terapi terhadap karier (karier diterapi dalam jangka waktu panjang (Quinolon
selama 4 minggu) serta eradikasi faktor predisposisi seperti batu empedu atau
batu saluran kencing)
 Terapi terhadap komplikasi dan komorbida/ko infeksi
 Primperan (metocloperamide) diberikan untuk mengurangi gejala mual dan
muntah dengan dosis 3x5 ml setiap sebelum makan dan dapat dihentikan kapan
saja penderita sudah tidak mengalami mual lagi.
 Kloramfenikol dengan dosis 4x500 mg/hari, diberikan sampai dengan 7 hari
bebas panas.
 Seftriakson dengan dosis 3-4 gram dala dekstrosa 100cc diberikan selama ½ jam
perinfus sekal sehari selama 3-5 hari.
 Siprofloksasin 2x500 mg selama 1 minggu .
Rencana edukasi:
 Jelaskan bagaimana diet lunak rendah serat dan sarankan rawat inap di RS.
 Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.

13
  Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.
 Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.
Diagnosis diferensial 1: Diare cair akut ec. bacterialis
 Dasar diagnosis:
 Keluhan pasien mencret sejak 3 hari SMRS, dengan frekuensi 5 kali sehari,
konsistensi cair disertai sedikit ampas, tanpa darah dan lendir, tidak terdapat bau
busuk. Pasien demam sejak 2 hari SMRS, yang tidak terlalu tinggi di sore hari.

Diagnosis diferensial 2: Demam dengue

 Dasar diagnosis:
 Keluhan pasien demam sejak dua hari SMRS, demam tidak terlalu tinggi di sore
hari.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 26 tahun menderita demam Paratyphoid

PRONOGSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

14