BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Divertikulum Meckel adalah sebuah kantong pada dinding bagian bawah usus yang

ada pada saat lahir (kongenital). Divertikulum dapat berisi jaringan yang identik

dengan jaringan pada gaster ataupun pankreas. Divertikulum Meckel merupakan

malformasi kongenital dari traktus gastrointestinal yang paling sering ditemukan, yaitu

sekitar 2%-4% dari populasi. Divertikulum Meckel merupakan suatu keadaan malformasi

dari traktus gastrointestinal dengan adanya persistensi dari duktus vitello–

intestinal/omphalomesenterik yang gagal mengalami penutupan dan absorpsi.

Nama dari kelainan ini diambil dari nama seorang anatomist Jerman yaitu Johann

Friedrich Meckel. JF Meckel bukanlah orang pertama yang menemukan kelainan ini,

melainkan oleh Fabricus Hildanus pada tahun 1598 dan Lavater pada tahun 1671. Namun

pada tahun 1809, JF Meckel merupakan yang pertama kali mempublikasikan deskripsi

detail dari anatomi dan sumber embriologik dari kelainan ini.

Divertikulum Meckel merupakan kelainan yang sering ditemukan dari spektrum

anomali pada duktus omphalomesenterik, yang dapat disertai dengan adanya fistula

umbilikoileal, sinus umbilikal, kista umbilikal, dan korda fibrosis yang menghubungakan

ileum ke umbilikus. Insiden dari Divertikulum Meckel asimptomatis seimbang baik pada

laki-laki maupun perempuan, tetapi gejala dari komplikasi lebih sering ditemukan pada

pasien laki-laki. Kelainan kongenital ini umumnya ditemukan secara insidental pada saat

dilakukan laparatomi ataupun laparoskopi, namun kelainan ini sendiri dapat memberikan

ancaman jiwa bagi pasien yang menderitanya. Angka onset dan frekuensi dari komplikasi
Divertikulum Meckel menurun sejalan dengan usia. Rentangan resiko komplikasinya

sebanyak 4–25%. Komplikasi yang dapat ditimbulkan adalah adanya ulkus, pendarahan,

obstruksi usus kecil, divertikulitis, dan perforasi. Dari beberapa komplikasi tersebut,

pendarahan merupakan komplikasi yang tersering terjadi yaitu sebanyak 20-30%.

Walaupun resiko komplikasi dari penyakit ini menurun seiring dengan bertambahnya

usia, namun komplikasi yang ditimbulkan sangatlah serius dan dapat mengancam nyawa.

Oleh karena itu pemahaman akan kelainan kongenital ini, baik definisi, anatomi,

prevalensi, gambaran klinis, penatalaksanaannya, dan komplikasinya sangatlah penting

untuk diketahui.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Divertikel Meckel pertama kali didsekripsikan oleh Johan Meckel pada tahun 1809,

merupakan kelainan kongenital saluran pencernaan paling sering terjadi, kira-kira 2% dari

seluruh populasi. Dalam kandungan, vitelline duct yang menguhubungkan usus bayi

dengan yolk sac, seharusnya mengalami involusi pada minggu ke 5-6. Saat vitelline duct

pada antimesenterik gagal regresi, akan membentuk true divertikel. Disebut true karena

dindingnya meliputi seluruh lapisan yang menyusun usus halus. Lokasi yang bervariasi

antar individu namun pada umumnya ditemukan pada ileum sekitar 100 cm dari katup

ileocecal. 60% Divertikel Meckel mengandung heterotropik mukosa, dan dari jumlah itu

60% mengandung gastrik mukosa.

Gambar 1. Divertikulum Meckel

2.2 Epidemologi

Dari data epidemiologi menunjukkan bahwa, prevalensi dari Divertikulum Meckel

mencapai 2% pada populasi umum. Kebanyakan dari kelainan ini ditemukan secara

kebetulan pada saat dilakukan laparotomi ataupun laparoskopi. Rasio Divertikulum Meckel

yang asimptomatis pada laki-laki dan perempuan adalah 1:1, namun pada keadaan yang

simptomatis atau keadaan komplikasi yang sudah menimbulkan gejala cenderung dominan

pada laki-laki yaitu dengan rasio 3:1. Sebuah studi menunjukkan bahwa rasio jenis kelamin

pasien Divertikulum Meckel pada orang Jepang lebih tinggi orang Amerika dan Eropa.

Dari berbagai macam studi menyebutkan bahwa resiko untuk terjadinya komplikasi selama

hidup adalah 4-25%. Sedangkan resiko untuk timbulnya komplikasi setelah post operasi

eksisi dari divertikulum isidental adalah 8%.

2.3 Anatomi Usus Halus

Secara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum, jejenum, dan

ileum. Panjang duodenum kira-kira 20 cm, jejenum 100-110 cm, sedangkan ileum 150-160

cm. Jejunoileum memanjang dari ligamentum Treitz ke katup ileosekal. Jejenum lebih

besar dan lebih tebal jika dibandingkan dengan ileum, dan hanya memiliki satu atau dua

arcade valvular dibandingkan empat sampai lima pada ileum.

Usus halus digantung oleh mesenterium yang membawa pasokan vascular dan

limfatik. Mesenterium berjalan secara oblik dari kiri L2 ke kanan dari sendi S1 dan bersifat

sangat mobile. Pasokan darah ke jejunum dan ileum melalui arteri mesenterika superior,

yang juga melanjutkan pasokan sampai kolon transversal proksimal. Arcade vaskular
dalam mesenterium menyediakan pasokan kolateral. Drainase vena sejajar dengan pasokan

arteri, membawa ke vena mesenterika superior, bergabung dengan vena splenika di

belakang pancreas untuk membentuk vena porta. Drainase limfatik dari dinding usus

melalui nodus mesenterikus ke nodus mesenterikus superior ke dalam sisterna kili dan

akhirnya ke duktus torasikus. Lipatan mukosa membentuk plika-plika sirkularis transversal

sirkumferensial. Persarafannya adalah parasimpatis dan mempengaruhi sekresi serta

motilitas. Simpatik berasal dari nervus splanikus melalui pleksus seliaka, mempengaruhi

sekresi dan motalitas usus serta vascular dan membawa aferen rasa nyeri.

Gambar 2. Anatomi Usus Halus

Dinding usus halus dibagi dalam 4 lapisan, yaitu:

1. Tunica Serosa

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang dilapisi oleh mesotel.

2. Tunica Muscularis

Dua selubung otot polos tidak bergaris membentuk tunica muskularis usus

halus.Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang dalamnya kearah
 distal.Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum

sirkulare.Plexus myentericus (Auerbach) dan saluran limfe terletak di antara kedua

lapisan otot ini.

3. Tunica Submukosa.

Tunica Submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara

tunika muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak dibawah

mukosa.Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh

limfe.Juga ditemukan neuroplexus Meissner.

4. Tunica Mukosa.

Tunica mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum tersusun dalam

lipatan sirkuler tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-

masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan vili.

Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum,

sehingga jejunum bertanggung jawab lebih besar dalam absorbsi.Ada dua area dalam

tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus halus :

a. Plaque peyer

Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke

distal.Ia terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus

lymphaticus di atas permukaan mesenterica usus.

b. Glandula Brunner

Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di

dalam jejunum proximal juga terdapat di proximal dan menurun dengan

penuaan.
2.4 Patogenesis

Duktus omphalomesenterik atau vitelline merupakan duktus yang menghubungkan

menghubungkan yolk sac dengan midgut yang sedang berkembang. Pada minggu keenam

perkembangan embrio, midgut memanjang dan herniasi menuju korda umbilikus. Di dalam

korda umbilikus, midgut kemudian berotasi 90arah jarum jam di sekitar axis dari arteri

mesenterik superior. Pada waktu yangbersamaan midgut juga memanjang untuk

membentuk jejunum dan ileum dan lumendari duktus omphalomesenterik akan menutup.

Pada minggu ke-5 sampai ke-8 perkembangan embrio, midgut kembali menuju kavum

abdomen dan duktusomphalomesenterik akan menjadi pita fibrosis, yang mana akan

mengalami disintegrasi dan absorpsi.

Jika duktus omphalomesenterik mengalami kegagalan atrofi total dandisintegrasi,

maka duktus ini akan terus tumbuh. Karena kegagalan ini akan menyebabkan berbagai

kelainan kongenital, yaitu:

 Fistula umbilikoileal

Dikarenakan patensi komplit dari duktus omphalomesenterikdengan lumen

yang masih utuh terbuka sepanjang duktus. Secara klinis akanditemukan feses yang

keluar dari umbilikus. Intususepsi juga bisa ditemukan padakeadaan ini, dengan

temuan klinis berupa prolapse ileum pada umbilikus.

 Sinus duktus omphalomesenterik

Dikarenakan oleh kegagalan dari penutupanbagian distal-end terhubung oleh

pita fibrosis. Secara klinis pada bayi akan ditemukan duh mukusyang keluar dari

umbilikus.
 Kista duktus omphalomesenterik

Dikarenakan oleh bagian tengah dari duktus masih paten sedangkan sekitarnya

sudah mengalami obliterasi. Di dalam kista akan ditemukan akumulasi mukus, sebab

di dalamnya terdapat lapisan mukosa intestinal.

 Pita fibrosis dari ileum ke umbilicus

Dikarenakan oleh duktus omphalomesenterik yang atrofi tidak secara sempurna

mengalami obliterasi dan absorpsi. Secara klinis dapat menyebabkan obstruksi

intestinal dan volvulus.

 Divertikulum Meckel dan patensi komplit ileal-end dari duktus omphalomesenterik.

Divertikulum Meckel terletak pada sisi antimesenterik dari ileum dan bisa

ditemukan pita fibrous, jika bagian fibrosisnya tidak terobliterasi secara penuh.

Divertikulum ini umumnya ditemukan 40-100 cm dari klep ileocecal dengan panjang

dapat mencapai 5 cm dan diameter 2 cm. Suplai darah dan venanya berasal dari

pembuluh darah omphalomesenterik yang masih utuh mesenterik superior halus atau

sepanjang permukaan divertikulum.

 Gambar 3. Ilustrasi Divertikulum Meckel

2.5 Manifestasi Klinis

1. Perdarahan

Tinja khas tampak berwarna merah jernih disebut “current jelly” atau “brick

red appearance”. Perdarahan dapat menyebabkan anemia yang berat, tetapi biasanya

berhenti sendiri karena kontraksi pembuluh darah splanikus ketika penderita sudah

menjadi hipovolemik. Kadang-kadang perdarahan dari divertikulum Meckel dapat

menjadi begitu dramatis, dengan tinja berwarna kehitaman disebut “tarry stools”.

Gejala ini yang paling sering muncul yaitu sekitar 30-50%. Kebanyakan

Divertikulum Meckel dilapisi oleh mukosa ektopik, termasuk mukosa pensekresi

asam yang menyebabkan perdarahan intermitten tanpa nyeri karena ulserasi mukosa

ileum normal yang ada di dekatnya. Tidak seperti mukosa duodenum bagian atas,

asam tersebut tidak dinetralisir oleh bikarbonat pankreas. Jadi, jika seorang bayi/anak

datang dengan perdarahan rectum tanpa nyeri berat, adanya divertikulum Meckel

harus dicurigai.

2. Obstruksi Usus

Divertikulum Meckel sering disertai obstruksi sebagian atau komplit.

Mekanisme obstruksi yang paling sering adalah kalau divertikulum berperan sebagai

titik awal suatu invaginasi. Kejadian ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki yang

lebih tua. Penyebab lain obstruksi adalah pita-pita intraperitoneum yang

menghubugkan potongan-potongan sisa duktus omfalomesenterikus dengan ileum

dan umbilicus. Pita-pita ini menyebabkan obstruksi karena menyebabkan herniasi

 interna atau volvulus usus halus di sekeliling pita tersebut. Merupakan gejala kedua

yang sering muncul yaitu sekitar 30-35%.

3. Divertikulitis Meckel Akut

Terjadi pada 20% pasien yang bergejala dan sering salah diagnosis dengan

appendiks akut. Hal ini terjadi karena adanya obstruksi intraluminal oleh

divertikulum, yang menyebabkan terjadi inflamasi, edema, iskemia, nekrosis dan

perforasi.

2.6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding tergantung pada komplikasi divertikulum Meckel yang terjadi.

Karena, lokasi ileum yang berubah-ubah menyebabkan kita harus mempertimbangkan

semua kejadian patologis intraabdomen jika pasien datang dengan proses inflamasi atau

obstruksi.

1. Appendiksitis akut

Tanda dan gejalanya sulit dibedakan dengan divertikulitis Meckel akut dan

dapat dibedakan saat operasi.

2. Divertikulitis

Divertikulitis sigmoid atau kolon bagian kanan memberikan gejala yang sama

dengan appendiksitis akut atau divertikulitis Meckel.

3. Penyakit Crohn

Perdarahan rectal dapat terjadi, terutama pada pasien dengan keterlibatan

kolon, tetapi tidak menunjukkan gejala yang khas, dapat dibedakan dari divertikulum

Meckel.
2.7. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis preopeatif divertikulum Meckel adalah sangat sulit. Sehingga dibutuhkan

kecurigaan serta tanda dan gejala klinis yang cukup tinggi untuk membantu memfokuskan

evaluasi radiologi.

1. Foto Polos Abdomen

Foto polos dapat menunjukkan gambaran ileus obstruktif. Jika divertikulum

distensi, terlihat adanya udara di fossa ilaka kanan atau di tengah abdomen dapat

menjadi kunci diagnosis. Jika perforasi terjadi, maka foto polos abdomen dapat

menunjukkan adanya pneumoperitoneum. Meskipun barium meal biasanya tidak

terlalu membantu dalam menggambarkan divertikulum Meckel pada beberapa

pasien, tetapi anomali ini dapat dideteksi jika teknik ini dilakukan dengan hati-hati.

Barium enema dapat menunjukkan divertikula Meckel jika refluks yang cukup

mencapai ileum terminal.

Penemuan dengan foto polos tidak spesifik. Evaluasi dengan barium meal

konvensional kurang spesifik karena divertikula mengisi dan mengelilingi usus halus

sehingga tumpang tindih dan menyebabkan divertikula tidak jelas. Barium enema

dapat membantu mendeteksi divertikula Meckel karena terletak di distal.

2. Scan Tektenium-99m perteknetat (99mTc)

Merupakan pemeriksaan yang dipilih untuk mendiagnosis suatu divertikula

Meckel. Dilakukan dengan cara memberikan infus intravena teknetium-99m

perteknetat yang akan terdeteksi melalui kamera. Sel-sel pensekresi mukus dari

mukosa lambung ektopik akan mengambil perteknetat sehingga memungkinkan

 visualisasi divertikulum Meckel. Sensitivitas scan akan lebih meninggi dengan

pemberian H2-reseptor antagonis, seperti cimetidin, glukagon dan gastrin.

Sensitivitas scan yang diperbesar ini adalah sekitar 85% dengan spesivisitas sekitar

95%.

3. Angiografi

Cara deteksi lain adalah angiografi mesenterika. Dapat membantu mendeteksi

bagian yang mengalami perdarahan selama perdarahan aktif berlangsung.

Pengenalan terhadap vaskularisasi embrionik divertikulum Meckel dapat membantu

mengidentifikasi selama proses angiografi berlangsung.

4. CT-Scan

CT mungkin bukan modalitas utama diagnosis divertikulum Meckel yang baik.

Divertikulum Meckel yang inflamasi tampak sebagai lesi kantung pemisah, berisi

udara, cairan atau kontras oral dan berhubungan dengan bagian distal usus halus.

Inflitrasi lemak mengelilingi lesi. Diagnosis divertikulum Meckel dapat dicurigai bila

gambaran ini terlihat. Klasifikasi enterolith dan fibrosia sisa duktus vitellinus (pita

jaringan lunak) dapat terlihat. Gambaran divertikulum Meckel yang inflamasi pada

CT dilaporkan pada sedikit kasus pada orang dewasa. CT juga dapat

mengidentifikasi komplikasi lain seperti intususepsi, Littre’s hernia dan tumor dan

dapat memperlihatkan beberapa kondisi yang hampir sama seperti appendiksitis,

divertikulitis usus besar dan penyakit Crohn.

5. Histologi

Pada pemeriksaan histologi, 62% kasus terdapat heterotrofik mukosa gaster,

6% jaringan pankreas, 5% jaringan pankreas dan mukosa gaster, 2% mukosa

 jejunum, 2% jaringan Brunner, dan 2% terdiri dari mukosa gaster dan duodenum.

Mukosa gaster yang ditemukan dapat berupa fundus, bodi, antrum, ataupun pilori.

Mukosa fundus dan bodi terdapat kelenjar oxintik dengan parietal, chief, dan sel-

selmucous neck. Pada Divertikulum Meckel dengan jaringan pankreas heterotrofik,

dapatditemukan acini pankreas, duktus, atau islet, ataupun kombinasi diantara

ketiganya. Jaringan terletak di ujung dari Divertikulum Meckel dan merupakan

daerah tempat yang sering terjadi intususepsi

2.8. Penatalaksanaan

1. Emergensi

Kebanyakan dari gejala-gejala yang dialami oleh pasien karena kelainan ini

adalah bersifat sakit yang akut, pemasangan jalur intravena harus sesegera mungkin

dan administrasi dengan cairan kristaloid dan pasien dipuasakan secara oral

kemudian periksa laboratorium dan golongan darah. Jika terdapat pendarahan yang

signifikan segera transfusi dengan packed red cells obstruksi usus perlu dilakukan

dekompresi nasogastrik dan lakukan pemeriksaanroentgen plain foto. Jika terdapat

perdarahan pada anak-anak dengan kotoran yang dark tarry segera lakukan gastric

leavage untuk mengeksklusi perdarahan dari sistem cerna atas. Dan jika negatif

lanjutkan dengan endoskopi atas dan sigmoidoskopi fleksibel.

2. Surgikal

a. Terapi definitif

Ada empat teknik yang mungkin dapat digunakan pada terapi

pembedahan. Divertikulum Meckel, yaitu; 1) penjahitan; 2) penutupan-

 penjahitan; 3) dan end-to-end anastomosis; 4) divertikulektomi. Pada keadaan

perdarahan wedge resection atau reseksi segmental dipilih untuk menjamin

divertikulum yang tereksisi terdapat mukosa gaster heterotrofik dan mukosa

ileum yang ulserasi. Pada obstruksi usus, eksisi lebar dibutuhkan untuk

memastikan viabilitas dari usus.

Pada kasus anak-anak dengan divertikulum luas yang beresiko terjadi

stenosisileum jika divertikulektomi atau wedge resection dilakukan, maka

reseksi segmental menjadi pilihan. Pada keadaan Divertikulum Meckel dengan

sinus umbilikus dan fistula, perlu dilakukan eksisi umbilikus.

b. Terapi asimptomatis

Terapi pembedahan pada kasus asimptomatis masih kontroversial, sebab

dari data menunjukkan bahwa komplikasi dari kelainan ini menurun sesuai

dengan berjalannya waktu. Ada yang menyebutkan bahwa pada kasus dengan

divertikulum yang luas atau dengan pendek perlu dilakukan eksisi

universal,namun pada kedua kasus ini jarang terjadi komplikasi. Studi lain

menunjukkanbahwa hanya pasien-pasien yang dengan umur di bawah 50 tahun

yang perludilakukan tindakan bedah.

2.9. Komplikasi

Secara garis besar, komplikasi diverticulum Meckel dapat diklasifikasikan sebagai:

1. The Peptic Group, yang mana heterotropik mukosa gaster menyebabkan

perkembangan ulser peptic yang kronik pada diverticulum itu sendiri atau sekitarnya

ke stoma. Hal ini muncul dengan perdarahan dan perforasi akut.

 2. The Inflammantory Group, yang mana inflamasi akut mengubah tempat dan

menghasilkan gangrene serta perforasi. Perforasi juga dapat disebabkan oleh

penetrasi benda asing. Pada kelompok ini, tanda dan gejala mirip dengan appendicitis

akut.

3. The Obstructive Grup, yang mana obstruktif intestinal merupakan hasil dari

intususepsi, volvulus, perlengketan, pita, tali fibrosa, benda asing atau “concretion”.

4. The Umbilical Group, yang meliputi fistula, kista dan granuloma.

5. The Tumor Group, yang meliputi baik benigna (mioma, lipoma, neuroma dan

adenoma) dan maligna (adenocarcinoma, leiomyosarcoma dan tumor carcinoid) serta

kista.

2.10. Prognosis

Prognosis Diverticulum Meckel baik. Angka kematian setelah operasi pada pasien

diverticulum yang simptomatik dilaporkan mencapai 2-5%. Pada pasien simptomatik yang

dilakukan divertikulektomi incidental, mempunyai komplikasi awal dan lanjut sekitar 2%

kasus dengan angka kematian mencapai 1%.

 BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

Divertikulum Meckel merupakan kelainan kongenital dari traktus gastrointestinal

yang sering ditemukan, akibat adanya kegagalan penutupan dan penyerapan dari duktus

omphalomesenterik, yaitu sebuah duktus yang menghubungkan yolk sac dengan midgut

yang sedang berkembang. Angka kejadiannya mencapai 2-4% pada populasi umum dengan

predileksi yang sama atara laki dengan perempuan.

Gejala yang ditimbulkan dari kelainan beragam tergantung dari komplikasi yang

ditimbulkan. Komplikasi yang sering ditimbulkan adalah adanya obstruksi usus,

perdarahan, dan divertikulitis.

Penatalaksanaan dari kelainan kongenital ini dibagi menjadi dua yaitu terapi

emergensi dan surgical. Terapi emergensi berguna untuk mengembalikan dan

mengoptimalisasi keadaan vital dari pasien. Terapi surgikal dibedakan menjadi dua yaitu

definitif yang dilakukan untuk mengoreksi keadaan kelainan dan menanggulangi

komplikasi serta mencegahnya berlangsung lama. Terapi surgikal kedua adalah terapi

surgikal asimptomatis yang sekarang masih kontroversial dan dilakukan untuk

mengkoreksi kelainan ini sebelum timbul komplikasi. Pada terapi surgikal definitf ada

empat teknik yang mungkin dapat digunakan, yaitu; 1) penutupan-penjahitan; 2)

penutupan-penjahitan; 3) to-end anastomosis; 4) pembelahan pita fibrosis dengan atau

tanpa divertikulektomi.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi F, Dana Andersen, Timothy Billiar, David Dunn, John Hunter, Jeffrey Mathhews, et

al. 2009. Schwartz’s Principles of surgery, 9th ed. USA; McGraw-Hill Professional

Mula S., Harisandi S., Riana P Tamba. 2019. Divertikel Meckel. Tersedia di:

https://bedahkaribfkui.wordpress.com/divertikel-meckel/ [Diakses tanggal 18 Desember

2019].

Sjamsuhidayat R, W De Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3. Jakarta; EGC

Wiarghita, I Ketut., Ariandana, I. 2018. Divertikulum Meckel Dengan Apendisitis Supuratif

Menyebabkan Obstruksi Usus Pada Anak Usia 3 Tahun di Rumah Sakit Sanglah,

Denpasar. Denpasar; Departemen Bedah Umum RSUP Sanglah.