KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
Kampus UNS Pabelan Jl. Ahmad Yani No. 200 Surakarta Telp./Fax. 0271 718419

SURAT IZIN AKSES LAB

Lampiran : 1 (satu) lembar

Hal : Permohonan izin askses Lab Komposit dan Lab Kerja Bangku

Yth. : Bp. Budi Sutopo

Di Tempat

Bersama ini kami antarkan mahasiswa di bawah ini untuk mohon izin akses Lab Komposit dan
Lab Kerja Bangku PTM UNS. Sehubungan dengan rencana berpartisipasi dalam event Lomba Karya
Tulis Ilmiah Nasional UNDIKSHA kami meminta izin untuk mengakses Lab Komposit dan Lab
Kerja Bangku untuk keperluan pembuatan komposit dari Limbah Serat Aren.

NO NAMA PROGRAM STUDI

1 Dji Hanafit Pendidikan Teknik Mesin
2 Mohammad Khoirul Huda Pendidikan Teknik Mesin
3 Ruby Agil Hasan D3 - Agrofarmaka

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Surakrta, 21 Februari 2020

Mengetahui,

Pemohon Kepala Lab Komposit PTM UNS

Mohammad Khoirul Huda Dr.Eng Indah Widiastuti M.Eng

NIM.K2517042 NIP. 197805142005012002

LAMPIRAN
 NO NAMA ALAT BANYAK
1 OVEN 1
2 TIMBANGAN DIGITAL 1
3 PRESS HIDROLIK 1

Lampiran : 1 (satu) lembar

Hal : Permohonan Ijin menga
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
Kampus UNS Pabelan Jl. Ahmad Yani No. 200 Surakarta Telp./Fax. 0271 718419

Yth. :

Bersama ini kami antarkan mahasiswa Prodi Pendidikan Teknik Mesin, Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Universitas Sebelas Maret tersebut di bawah ini untuk mohon ijin mengadakan Survey/
Observasi/ Try Out di Institusi yang Saudara pimpin guna mendapatkan data untuk melengkapi
persyaratan kelulusan mata kuliah, yakni :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat/ Tgl Lahir :
Alamat :
Mata Kuliah :
Dosen Pengampu :
Data Dimaksud :
Waktu pelaksanaan :

Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami ucapkan terimakasih.

Surakarta,
Mengetahui,
Kaprodi.PTM

Dr. Indah Widiastuti, ST., M.Eng.

NIP. 197805142005012002

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Hal : Permohonan Surat Pengantar Ijin Survey / Observasi / Try Out

Yth. : Dekan
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
 Surakarta

Guna memenuhi persyaratan kelulusan mata kuliah tertentu, bersama ini saya mohon dengan
hormat surat pengantar permohonan ijin mengadakan Survey / Observasi / Try Out ke Institusi/
Lembaga tersebut dibawah ini, yakni ;
Nama :
NIM :
Program Studi :
Tempat/ Tgl lahir :
Alamat :
Mata kuliah :
Dosen Pengampu :
Nama Instansi/ :
Lembaga tujuan
Alamat Institusi / :
Lembaga
Waktu pelaksanaan :

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Surakarta,
Mengetahui : Hormat kami,
Dosen Pengampu Mata Kuliah Pemohon,

Nama PA Nama Mahasiswa

NIP NIM

Menyetujui :
Kepala Program Studi

Nama Kaprodi
NIP

Nomor : 033 /UN27.02.7.23/DP/2018

Lampiran : -
Hal : Permohonan Ijin mengadakan Survey / Observasi / Try Out

Yth. : Bp. Budi Santoso

Di tempat
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
Kampus UNS Pabelan Jl. Ahmad Yani No. 200 Surakarta Telp./Fax. 0271 718419

Bersama ini kami antarkan mahasiswa Prodi.Pendidikan Teknik Mesin, Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Universitas Sebelas Maret tersebut di bawah ini untuk mohon ijin mengadakan Survey/
Observasi/ Try Out di Institusi yang Saudara pimpin guna memperdalam serta menambah
pengalaman praktek dalam mata kuliah / melengkapi tugas – tugas mata kuliah dan mendapatkan
data untuk melengkapi persyaratan kelulusan, yakni :

Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami ucapkan terimakasih.

Surakarta, 26 Juni 2018

Mengetahui,
Kaprodi.PTM

Dr.Suharno, MT
NIP. 197106032006041001

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM :
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN IJIN OBSERVASI/ SURVEY TRY OUT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
PRODI :
Verifikasi
No. Jenis Persyaratan Ada Tidak ada Ket
1 Surat permohonan Fakultas
2 Permohonan pribadi diketahui Kepala Program Studi
3 Copy SPP terakhir
4 KRS Semester berjalan