LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEKUBITUS DI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

FITRIALIYANI 2018.C.10a.0967

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021

i
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
pada Tn. R dengan Diagnosa Medis Dekubitus di RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas
(PPK2).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Nia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 16 September 2020

Penulis

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Fitrialiyani
NIM : 2018.C.10a.0967
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Judul : “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn. R
dengan diagnosa medis Dekubitus di RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya”.

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menempuh Praktik Praklinik Keperawatan II (PPK II) Pada Program Studi
Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Ketua Program Studi Ners,

Nia Pristina, S. Kep., Ners Meilitha Carolina, Ners, M.Kep.

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN .....................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan...............................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................1
2.1 Konsep Penyakit ...............................................................................................4
2.1.1 Definisi....................................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisologi.....................................................................................4
2.1.3 Etiologi....................................................................................................9
2.1.4 Klasifikasi..............................................................................................10
2.1.5 Fatofisiologi (WOC) .............................................................................12
2.1.6 Manifestasi Klinis .................................................................................13
2.1.7 Komplikasi ...........................................................................................13
2.1.8 Pemerikasaan Penunjang ......................................................................14
2.1.9 Penatalaksanaan Medis .........................................................................15
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ..................................................................16
2.3.1 Pengkajian Keperawatan ........................................................................21
2.3.2 Diagnosa Keperawatan ...........................................................................25
2.3.3 Intervensi Keperawatan ..........................................................................25
2.3.4 Implementasi Keperawatan ....................................................................27
2.3.5 Evaluasi Keperawatan ............................................................................27
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................28
3.1 Pengkajian ...................................................................................................28
3.2 Diagnosa ......................................................................................................40
3.3 Intervensi .....................................................................................................41
3.4 Implementasi ...............................................................................................45
3.5 Evaluasi .......................................................................................................45

iii
BAB 4 PENUTUP ................................................................................................48
4.1 Kesimpulan .................................................................................................48
4.2 Saran ............................................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dekubitus merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar jaringan
yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan,
pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (NPUAP, 2014).
Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan
kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain: berkurangnya jaringan
lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efesiensi
kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
Di Indonesia hampir mencapai 25% penderita stroke yang terkena
dekubitus. Hasil penelitian Tarrirohan, et. Al (2010) dalam Alfi Lailatus Zahro
Maskun (2017) menunjukkan bahwa lama hari rawat dalam terjadinya luka ulkus
dekubitus pada pasien immobilisasi 88,8% muncul luka dekubitus dengan rata-
rata lama hari rawat pada hari kelima perawatan. Indikator standar mutu
pelayanan di rumah sakit oleh WHO, diadopsi oleh Depkes RI (2001) ditetapkan
bahwa sasaran target mutu dekubitus 0% (Tarrirohan, et. Al, 2010, dalam Alfi
Lailatus Zahro Maskun, 2017). Prevalensi ulkus dekubitus pada individu yang
dirawat dirumah tanpa sepervisi atau dengan bantuan tenaga professional tidak
begitu jelas. Keadaan perawatan rumah angka prevalensi dilaporkan menjadi
12,9% dan 19% (Potter, Perry, 2005 dalam Mohd Roy Afdhal, 2012).
Faktor resiko terbentuknya ulkus dekubitus antara lain mobilitas dan
aktivitas, penurunan persepsi sensoris, kelembaban, tenaga yang merusak (shear),
pergesekan (friction), nutrisi, usia, tekanan anteriolar rendah, stress emosional,
merokok, dan temperatur kulit (Nursalam, 2014).
Pengaturan posisi digunakan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit.
Posisi pasien mobilisasi diubah sesuai dengan tingkat aktivitasnya, kemampuan persepsi
dan rutinitasnya sehari-hari, kenyamanan, kontrol postur tubuh dan manajemen tekanan.
Oleh karena itu, keluarga sebagai orang terdekat yang merawat pasien dengan ulkus
dekubitus perlu mengetahui pengetahuan tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan ulkus dekubitus agar keluarga itu sendiri dapat mencegah terjadinya ulkus
dekubitus (Fatmawati, 2007 dalam Wahyu Wijayanti, 2016).

1
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada Tn.N dengan diagnosa medis
Dekubitus di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan dan memberikan Asuhan Keperawatan
pada Tn. N dengan diagnosa medis Dekubitus RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Penya kit
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menjelaskan Manajemen Asuhan Keperawatan Pada
pasien dengan diagnosa medis Dekubitus
1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn.N di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu menentukan dan menyusun intervensi keperawatan Tn.
N di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn. N
di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.6 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.N di RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.7 Mahasiswa mampu menyusun dokumentasi keperawatan pada Tn.N di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu
pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1
Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga
Klien dan keluarga mengerti cara perawatan pada penyakit dengan dianosa
medis Dekubitus secara benar dan bisa melakukan keperawatan di rumah dengan
mandiri.

2
1.4.3 Bagi Institusi
1.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan tentang Dekubitus dan Asuhan Keperawatannya.
1.4.3.2 Bagi Institusi Rumah Sakit
Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan
Meningkatkan mutu pelayanan perawatan di Rumah Sakit kepada pasien dengan
diagnosa medis Dekubitus melalui Asuhan Keperawatan yang dilaksanakan secara
komprehensif.
1.4.4 Bagi IPTEK
Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat
membantu serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status
kesembuhan klien.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Dekubitus merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar jaringan
yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan,
pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (NPUAP, 2014).
Dekubitus adalah kerusakan jaringan lunak di area tertentu yang disebabkan
oleh stres mekanik berkelanjutan yang dapat merusak kulit dan jaringan yang ada
di bawahnya, menurut Deprez (2011). Sedangkan menurut Perry et al, (2012)
dekubitus adalah luka pada kulit dan atau jaringan dibawahnya, biasanya
disebabkan oleh adanya penonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau
kombinasi tekanan dengan gaya geser dan atau gesekan.
Dekubitus merupakan lesi atau kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit
normal yang disebabkan oleh tekanan eksternal yang terjadi secara terus-menerus
pada daerah yang ada penonjolan tulang sehingga merusak jaringan yang ada
dibawahnya dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa (Kozier, Erb,
Berman, & Snyder, 2010).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa dekubitus adalah
kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus.
2.1.2 Anatomi Fisiologi

4
2.1.2.1 Anatomi Kulit
Kulit adalah bagian terluar dari tubuh manusia yang berfungsi membatasi
tubuh manusia dengan lingkungan luar dan mencegah masuknya substansi yang
berbahaya misalkan virus ataupun bakteri. (Wolff, 2008).
Kulit dibagi menjadi tiga lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan
subkutan. Bagian terluar dari kulit adalah epidermis, dimana epidermis tersusun
atas keratinosit aktif yang terlapisi oleh lapisan keratin, stratum corneum.
Sedangkan dermis berada dibawah lapisan epidermis yang tersusun atas liposit
lobul dan protein kolagen berstruktur fibrilar, dermis dibatasi oleh kolagen septae
yang tersusun oleh kumpulan neurovascular. Sedangkan subkutan merupakan
kelanjutan dari dermis terdiri atas jaringan ikat berisi sel-sel lemak. (James, 2011)
Pada kulit juga terdapat adneksa kulit yang terdiri dari kelenjar kulit dimana
kelenjar kulit dapat dibagi menjadi dua yaitu glandula sebasea dan glandula
sudorifera (kelenjar keringat). (Shier, 2012).
2.1.2.2 Fisiologi Kulit
Secara anatomi kulit terdapat pada bagian terluar tubuh manusia, hal ini
sangat berhubungan dengan fungsinya sebagai proteksi tubuh terhadap lingkungan
luar. Hal ini dapat terjadi karena terdapat bantalan lemak dan serabut-serabut
jaringan penunjang yang dapat melindungi dari gangguan fisis, contoh tarikan
tekanan atau gesekan. Dengan struktur stratum korneum yang impermeable
terhadap bahan-bahan kimia mampu memberikan perlindungan kepada tubuh dari
gangguan kimia terutama yang bersifat iritan seperti asam, karbol dan alkali kuat.
(Nuraga dkk, 2010).
Fungsi lainnya dari kulit selain untuk proteksi tubuh tapi juga untuk
absorpsi. Pada kulit normal tidak mudah untuk menyerap air, larutan dan benda
padat. Selain itu kulit juga mampu berfungsi sebagai organ ekskresi yaitu
mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna ataupun sisa-sisa metabolisme dalam
tubuh berupa NaCl, urea, asam urat dan amonia. (Wasitaatmaja, 2011)
2.1.3 Etiologi
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan
intrinsik pada pasien, yaitu sebagai berikut :
2.3.1.1 Faktor ekstrinsik

5
 1. Tekanan
Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan
keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam
waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu
singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan
hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan
antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan
matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler
rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut
menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan
kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

2. Gesekan dan pergeseran

Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan
rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
3. Kelembapan
Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi
lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia
urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4. Kebersihan tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan
terjadinya dekubitus.
2.3.1.2 Faktor instrinsik
1. Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien
yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan
karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan

6
 mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,
penurunan respon inflamatori, penurunan  elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya
terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.  Selain itu, akibat
dari penuaan  adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya
jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada
kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan
untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang
menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara
normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya
akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
3. Penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4. Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.
Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia,
kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
5. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah
posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak

7
 dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas
adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
6. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil
penelitian Suriadi ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan
perkembangan terhadap luka tekan.
7. Temperatur kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko
terjadinya luka tekan.
8. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit
menurun
9. Anemia
10. Hipoalbuminemia, berisiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya
11. Penyakit-penyakit yang nerusak pembuluh darah yang mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus
2.1.4 Klasifikasi

Gambar 1 : gambar dekubitus stadium I, II, III, dan IV

2.1.4.1 Stadium I (Eritema)
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin

8
atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan
sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri,
stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2.1.4.2 Stadium II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit)
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga
lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang
jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh
atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan
meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat
sembuh dalam 10-15 hari.
2.1.4.3 Stadium III (Hilangnya seluruh ketebalan kulit)
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan ,
berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan
jaringan nekrotik yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
2.1.3.4 Stadium IV (Hilangnya keseluruhan kulit dan jaringan )
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang
dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6
bulan.
2.1.5 Patofisiologi (WOC)
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu intensitas
tekanan dan tekanan yang menutup kapiler, durasi dan besarnya tekanan, toleransi
jaringan. Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan
(Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,maka semakin besar
pula insidensinya terbentuknya luka (Potter & Perry, 2005). Kulit dan jaringan
subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal
terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan
aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia
sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg dan
tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah
kolaps dan trombosis (Potter & Perry, 2005). Jika tekanan dihilangkan sebelum
titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme
fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar

9
untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan
iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke
epidermis (Potter & Perry, 2005). Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan
dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat
tidur. Area sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan (Potter & Perry,
2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang
tidak merata.

10
WOC Hipoksia

Faktor tekanan, toleransi jaringan, durasi

Cidera iskemia
& besar tekanan
vv
Pembuluh darah kolaps
Tekanan eksternal >
tekanan dasar
Iskemia otot

Aliran darah menurun/

menghilang Dekubitus

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Tidak ada Immobilitas Perubahan temperatur Tidak ada Keterbatasan gerak Perubahan temperatur
masalah kulit masalah kulit
Kekurangan
volume ciran Hilang sebagian lapisan Penurunan peristaltik Hilang sebagian lapisan
kulit & terjadi luka usus kulit & terjadi luka
Aliran darah menurun
atau hilang Lapisan kulit hilang Anoreksia Nyeri
secara lengkap &
Hipoksia meluas
MK : Koping MK : Defisit nutrisi Keterbatasan gerak
Pelepasan mediator tidak efektif
MK : Perfusi
perifer tidak nyeri
MK : Hambatan
efektif
mobilitas fisik
Impuls ke otak MK : Resiko Infeksi

MK : Ganngguan
11
MK : Nyeri akut integritas
kulit/jaringan
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)
   Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu
diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan
sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan
perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan
sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain
demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku,
2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).
2.1.6.1 Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda
sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih
hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak),  perubahan
sensasi (gatal atau nyeri), pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2.1.6.2 Stadium II
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk
lubang yang dangkal.
2.1.6.3 Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam.
2.1.6.4 Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang
dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi yang paling serius akibat ulkus dekubitus adalah sepsis.Bila
ulkus menjadi sumber bakteremia maka mortalitas di rumah sakitnya mendekati

12
60%. Bakteremia transien juga dapat timbul setelah debridemen dilakukan, dan ini
harus mendapat perhatian dari petugas kesehatan yang merawat pasien dengan
ulkus dekubitus. Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4, walaupun dapat
juga terjadi pada ulkus superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain :
1. Infeksi sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis,
osteomielitis, arthritis septic
3. Septicemia
4. Anemia
5. Hipoalbuminemia
6. Hiperbilerubin
7. Kematian
Komplikasi tersering yang terjadi pada pasien dengan ulkus dekubitus
adalah terjadinya infeksi pada daerah luka yang diakibatkan karena perawatan
luka yang tidak adekuat.Semua luka mengandung bakteri yang dapat
menyebabkan suatu keadaan infeksi. Tanda-tanda suatu luka menggambarkan
suatu keadaan infeksi adalah sebagai berikut:
1. Bau
2. Peningkatan eksudat
3. Jaringan granulasi
4. Peningkatan rasa sakit
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
2.1.8.1 Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan darah meliputi : GDS >200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl. Peningkatan tertentu awal
menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau
kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada
klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka
dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi
peningkatan karena respon stres.
2.1.8.2 Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.

13
2.1.8.3 Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi), hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++), dan merah (++++).
2.1.8.4 Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
2.1.8.5 Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus
dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
1. Perawatan luka dekubitus
2. Penerangan untuk pasien dan keluarga
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2
jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit  dijaga
jangan sampai kotor karena urin dan feses.
7. Terapi obat :
a) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
b) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang
menggunakan keahlian pelaksana yang berasal dari beberapa disiplin ilmu
kesehatan.
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Identitas:
Umur, nama, jenis kelamin, ras/ suku, pekerjaan, dll
2.2.1.2 Riwayat Kesehatan

14
 a. Keluhan Utama : Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya
yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-
daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah
bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami
ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai
kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau
frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta
keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan
gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati
c. Riwayat Kesehatan masa lalu:
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi,
DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan obat-obatan yang biasa diminum
oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Catat adanya efek
samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan alergi obat dan reaksi
alergi apa yang timbul
d. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka
dapat dipengauhi oleh penyakit-penyakit yang diturunkan seperti : DM,
alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis
yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah
perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik
seperti : infeksi kronis, kanker, DM
2.2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien biasanya baik atau
compos mentis (CM) dan umumnya penderita datang dengan keadaan
sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit
yang dialami.
2) B1 (Breathing)

15
 Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas
normal.
3) B2 (Blood)
Tekanan darah biasanya mengalami peningkatan atau dalam batas
normal tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada kelainan katup.
4) B3 (Brain)
Kaji adanya hilang gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat
kelemahan/kehilangan fungsi. Pergerakan mata atau kejelasan
penglihatan, dilatasi pupil. Agitasi berhubungan denan nyeri atau
ansietas.
5) B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine dengan intake cairan klien. Perubahan
pola kemih seperti inkontinesia urin, disuria, distensi kandung kemih,
warna dan bau urin, dan kebersihan.
6) B5 (Bowel)
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi
bising usus, anoreksia, adanya anoreksia abdomen, dan nyeri tekan
abdomen.
7) B6 (Bone)
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Kaji adannya berat tiba-
tiba mungkin teralokasi pada area jaringan dapat berkurang pada
imobilisasi, kontraktur atrofi otot ,laserasi kulit dan perubahan warna.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul menurut SDKI,
kemungkinan masalah yang muncul adalah sebagai berikut :
2.2.2.1 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan
mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan dekubitus
(D.0129. Hal 282 )
2.2.2.2 Nyeri akut berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka (D.0077. Hal 172 )
2.2.2.3 Risiko infeksi berhubungan dengan pemanjangan ulkus dekubitus terhadap
fases atau urin drainase (D.0142. Hal 304 )

16
2.2.2.4 Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap
ketidakcukupan masukan oral (D.0019. Hal 56 )
2.2.2.5 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilita, status yang
dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental
(D.0054. Hal 124)
2.2.2.6 Koping tidak efektif berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image (D.0096. Hal 210)
2.2.3 Rencana Tindakan Keperawatan
2.2.3.1 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan
mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan dekubitus
Tujuan (Kriteria Hasil ) Intervensi
(I.11353. Hal 316)
Tujuan : 1. Identifikasi penyebab gangguan
Setelah dilakukan tindakan integritas kulit.
keperawatan selama 1x 7 jam 2. Ubah posisi setiap 2 jam sekali
diharapkan integritas kulit dan jika tirah baring lakukan
jaringan meningkat. pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu.
Kriteria hasil : 3. Monitor kondisi luka (meliputi
1) Elastisitas meningkat luka, derajat luka, pendarahan,
warna dasar luka, infeksi,
2) Kerusakan lapisan kulit
eksudat, bau luka, kondisi tepi
menurun luka).
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
pada luka.
5. Oleskan salep, jika perlu.
6. Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus jika perlu.
7. Pertahankan kepala tempat tidur
pada posisi terendah yang dapat
ditoleransi
8. Ajarkan prosedur perawatan luka
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
2.2.3.2 Nyeri akut berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka
Tujuan (Kriteria Hasil ) Intervensi
(I.08238. Hal 201 )
Tujuan : 1. Identifikasi faktor yang
Setelah dilakukan tindakan memperberat dan memperingan
keperawatan 1x7 jam nyeri
diharapkan nyeri menurun 2. Ubah posisi dengan sering

17
 dan kontrol nyeri 3. Ajarkan tehnik ROM secara pasif
meningkat
Kriteria hasil :
1) Melaporkan nyeri terkontrol
2) Tidak meringis
3) Tidak gelisah
4) TTV dalam batas normal
maupun aktif sesuai kebutuhan
4. Monitor tanda-tanda vital
5. Berikan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
6. Perhatikan lokasi nyeri dan
intensitas
7. Kolaborasi pemberian analgesik

2.2.3.3 Risiko nfeksi berhubungan dengan pemanjangan ulkus dekubitus terhadap

fases atau urin drainase
Tujuan (Kriteria Hasil )
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x7 jam
diharapkan glukosa derajat
infeksi menurun.
Kriteria hasil :
1) Kemerahan menurun
2) Mampu memonitor faktor
resiko dari lingkungan
3) Membuat strategi untuk 6. Ajarkan cara memeriksa luka
mengendalikan resiko
infeksi
Intervensi
(I.14539. Hal 278)
1. Monitor tanda gejala infeksi
lokal dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
daerah edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
4. Pertahankan tehnik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
atau luka operasi
7. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
8. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
9. Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu

2.2.3.4 Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap

ketidakcukupan masukan oral
Tujuan (Kriteria Hasil ) Intervensi
(I.03119. Hal 200)
Tujuan : 1. Identifikasi status nutrisi
Setelah dilakukan tindakan 2. Identifikasi makan yang disukai
keperawatan 1x7 jam 3. Berikan makan yang menarik dan
diharapkan status nutrisi suhu yang sesuai
terpenuhi 4. Berikan makanan tinggi serat

18
 untuk mencegah konstipasi
Kriteria hasil : 5. Ajarkan diet yang diprogramkan
1) Porsi makanan yang 6. Anjurkan posisi duduk, jika
dihabiskan cukup mampu
meningkat 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
2) Frekuensi makan meningkat menentukan jumlah kalori dan
3) Nafsu makan cukup jenis nutrien yang dibutuhkan,
meningkat jika perlu
4) Perasaan cepat kenyang
cukup menurun

2.2.3.5 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilitas, status yang

dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental
Tujuan (Kriteria Hasil ) Intervensi
(I.06171. Hal 22)
Tujuan : 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Setelah dilakukan asuhan keluhan fisik lainnya
keperawatan 1x7 jam 2. Identifikasi toleransi fisik
diharapkan mobiitas fisik ambulasi
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
Kriteria hasil : ambulasi
1) Pergerakan ektremitas 4. Monitor kondisi umum selama
cukup meningkat melakukan ambulasi
2) Kekuatan otot meningkat 5. Fasilitasi melakukan pergerakan,
3) Kelemahan fisik menurun jika perlu
4) Gerakan terbatas menurun 6. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
8. Anjurkan melakukan ambulasi
dini
9. Anjurkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan ( mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat tidur
ke kamar mand, berjalan sesuai
toleransi)

2.2.3.6 Koping tidak efektif berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image

19
 Tujuan (Kriteria Hasil ) Intervensi
(I.09265. Hal 34)
Tujuan : 1. Identifikasi persepsi mengenai
Setelah dilakukan tindakan masalah dan informasi yang
keperawatan selama 1x7 memicu konflik
jam diharapkan koping 2. Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan
membaik harapan yang membantu
membuat pilihan.
Kriteria hasil : 3. Motivasi mengungkapkan tujuan
1) Kemampuan memenuhi perawatan yang diharapkan.
peran diri cukup meningkat 4. Fasilitasi melihat situasi secara
realistic.
2) Perilaku koping adaptif
5. Informasikan alternative solusi
meningkat secara jelas.
3) Verbalisasi kelemahan diri 6. Identifikasi berbagai peran dan
menurun periode transisi sesuai tingkat
perkembanan .
7. Identifikasi peran yang ada dalam
keluarga

2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah tahap keempat yang merupakan tahap
pelaksanaan dari berbagai tindakan keperawatan yang telah direncanakan. Dalam
tahap implementasi keperawatan, petugas kesehatan harus sudah memahami
mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Suatu koordinasi dan
kerja sama sangatlah penting untuk dijaga dalam tahap implementasi keperawatan
sehingga ketika terjadi hal yang tidak terduga, maka petugas kesehatan akan
berkoordinasi dengan petugas kesehatan yang lainnya untuk saling bekerjasama
dalam pemecahan masalah. Tahap implementasi keperawatan dilakukan untuk
melaksanakan tindakan yang telah direncanakan guna membantu mengatasi
masalah yang dialami pasien (Prabowo, 2018).
2.2.5 Evaluasi
Tahap evaluasi keperawatan ini dapat menilai sejauh mana keberhasilan
yang dicapai dan seberapa besar kegagalan yang terjadi. Dari hasil evaluasi,
tenaga kesehatan dapat menilai pencapaian dari tujuan serta dari hasil evaluasi ini,
tenaga kesehatan akan menjadikan hasil evaluasi ini sebagai bahan koreksi dan
catatan untuk perbaikan tindakan yang harus dilakukan (Prabowo, 2018).

20
Evaluasi keperawatan disusun dengan menggunakan SOAP yang operasional,
seperti :
a. S (Subjektif) adalah ungkapan perasaan maupun keluhan yang
disampaikan pasien
b. O (Objektif) adalah pengamatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
melalui sikap ibu ketika dan setelah dilakukan tindakan keperawatan
c. A (Assesment) adalah analisa tenaga kesehatan setelah mengetahui respon
subjektif dan objektif yang dibandingkan dengan tujuan dan kriteria hasil
yang ada pada rencana keperawatan
d. P (Planning) adalah perencanaan untuk tindakan selanjutnya yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan setelah melakukan analisa atau assesmen.

21
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fitrialiyani

NIM : 2018.C.10a.0967
Ruang Praktek : Bedah
Tanggal Praktek : Senin 16 – 26 Septemberi 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : Rabu, 23 September 2020 (12.30 WIB)
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kereng Bangkirai
Tgl MRS : 20 - 09 - 2020
Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus
3.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
3.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan ada luka di pinggang
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mempunyai riwayat jatuh di kamar mandi yang menyebabkan os
femur patah sehingga Tn. R mengalami tirah baring. Kemudian pada
tanggal 22 September 2020 pasien dibawa keluarga ke RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya, di rumah sakit pasien mendapatkan terapi infus
D5% 20 tetes/menit dan dirawat inapkan.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

22
 Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit yang sama
dan tidak mempunyai riwayat operasi.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit keturunan., DM, Hivertensi, stroke dan penyakit menular lainnya,
HIV/AIDS, Hepatitis.

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

3.1.3 Pemerikasaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang dan terpasang infus D5%
di tangan kanan.
3.1.3.2 Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Menthis
b. Ekspresi wajah : Sedih
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Semi fowler
e. Berbicara : Jelas

23
 f. Suasana hati : Gelisah
g. Penampilan : Kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien dapat mengetahui pagi, siang,
malam
 Orientasi Orang : Pasien dapat mengetahui keluarga dan
perawat
 Orientasi Tempat : Pasien dapat mengetahui bahwa
dirinya dirawat di rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan :
3.1.3.3 Tanda-tanda Vital :
0
a. Suhu/T : 37,5 C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 80 x/mnt Regular
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 130/90 mm Hg
3.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk Dada : Normal (Simetris)
Kebiasaan merokok : ( -) Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….…
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya

24
 Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi
kering
 Ronchi basah (rales) 
Lainnya……………
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : TIdak ada
3.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Pa lpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS :
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium
 Apatis  Soporus 
Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis

25
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia 
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
(Olfaktorius) : Pasien mampu membedakan bau minyak kayu
putih dan alkohol.
Nervus Kranial II
(Optikus) : Pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm.
Nervus Kranial III
(Okulomotoris) : Pasien mampu mengangkat kelopak mata.
Nervus Kranial IV
(Trokhlearis) : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke
bawah.
Nervus Kranial V
(Trigeminus) : Pasien mampu mengunyah.
Nervus Kranial VI
(Abdusen) : Pasien mampu menggerakkan mata kesamping.
Nervus Kranial VII
(Facialis) : Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis
mata.
Nervus Kranial VIII
(Akustikus) : Pasien mampu mendengar dengan baik.
Nervus Kranial IX
(Glosofaringeus) : Pasien mampu membedakan rasa manis dan
asam.
Nervus Kranial X
(Vagus) : Pasien mampu menelan.
Nervus Kranial XI
(Asesoris) : Pasien mampu menggerakkan bahu dan
melawan tekanan.
Nervus Kranial XII
(Hipoglosus) : Pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif 
Negatif

26
 Jari ke hidung  Positif 
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif 
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Refleks Babinski 
Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
6. Eliminasi Uri (Bladder) :
Produksi Urine :
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes 
Inkotinen
 Oliguri  Nyeri 
Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Masalah Keperawatan :
3.1.3.7 Eliminasi Alvi (Bowel) :

27
 Mulut dan Faring
Bibir : Kering dan pecah-pecah
Gigi : Lengkap
Gusi : Merah
Lidah : Kemerahan
Mukosa : Merah
Tonsil :
Rectum :
Haemoroid :
BAB : (Belum Pernah)x/hr Warna :..……… .
Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus :
Nyeri tekan, lokasi :
Benjolan, lokasi :
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.3.8 Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi

28
  Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas
bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi...........................................................................................: Sekitar
 Perlukaan, lokasi..............................................................................................: Pinggan
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
Keluhan Lain : Terdapat luka dekubitus di pinggang klien,
panjang luka ± 10cm, lebar luka ± 10cm
dan kedalaman luka ± 3 cm. Terdapat
jaringan kulit mati dan disekitar luka
tampak kemerahan.

Masalah Keperawatan : Gangguan integritas kulit/jaringan dan

Risiko Infeksi
3.1.3.9 Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi  Obat
 Makanan
 Kosametik
 Lainnya
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru
Ikterik/kuning
 Putih/ pucat
 Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup
Kurang
Tekstur  Halus  Kasar

29
 Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi
 Nodula, lokasi
 Vesikula, lokasi
 Papula, lokasi
 Ulcus, lokasi
Jaringan parut : Lokasi...........................................................................................
Tekstur rambut :
Distribusi rambut :
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger
 Lainnya

Keluhan Lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.3.10 Sistem Penginderaan :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :
Mata kiri (VOS) :
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus
 Merah/hifema Konjunctiva
 Merah muda
 Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri :

30
 Keluhan lain :..................................................................................................Tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Keluhan Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.3.11 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
Keluhan Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.3.12 Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................

31
 Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan :
3.1.3.13 Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
2. Nutrisida Metabolisme

32
 TB : 168 Cm
BB sekarang : 70 Kg
BB Sebelum sakit : 70 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin 
Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Pola Makan Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Sehari-hari
Frekuensi/hari 2 x/hari 3 x/hari
Porsi 2 sedang 3 sedang
Nafsu makan Menurun Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk Nasi, lauk
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah 4 gelas/ hari 6 gelas/ hari
minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan Siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Nafsu makan Tidak ada
sedikit menurun

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

3. Pola istirahat dan tidur : Pasien sebelum sakit tidur 8 jam/hari dan
kualitas tidur nyenyak. Sesudah sakit pasien tidur 6 jam/hari dan tidur
tidak nyenyak.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

33
 4. Kognitif : Klien mengatakan “ia tidak senang dengan keadaan yang
dialaminya dan ingin cepat sembuh agar dapat beraktivitas seperti
biasanya”
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )
Klien mengatakan tidak senang dengan keadaan yang dialaminya saat
ini,. Klien adalah seorang ayah, klien orang yang ramah, klien adalah
seorang kepala rumah tangga”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari :
Sebelum sakit klien dapat berktivitas secara bebas, namun sesudah
sakit klien hanya ditempat tidur tidak dapat beraktivitas
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan bila ada masalah ia selalu bercerita dan meminta
bantuan kepada keluarga, dan keluarga selalu menolong Tn. R
Masalah Keperawatan: Tidak ada
8. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengatakan bahwa sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai
manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.3.14 Sosial - Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dan klien dapat menceritakan
keluhan yang dirasakan kepada perawat.
2. Bahasa sehari-hari :
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa dayak dan bahasa
Indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan kelurga
setiap saat selalu memperhatikan dan mendampingi Tn.R selama
diarawat di rumah sakit.

34
 4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Klien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan dan dapat
berkomunikasi juga dengan keluarga serta orang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah anak dan istri/
keluarga
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien mengatakan selalu menghabiskan waktu bersama keluarga
7. Kegiatan beribadah :
Pasien mengatakan sekarang ibadah shalat pasien terganggu.
3.1.3.15 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium,
Penunjang Lainnya) :
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 23 September 2020
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 23 September 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 17.300 Mm3 5000-10.000
Eritrosit 5.11 10^6/Ul 4.70-6.10
Hemoglobin 14.9 g/dL 14.0-18.0
Trombosit 266 10^3/uL 150-450

2. Hasil Pemeriksaan penunjang lainnya

Berdasarkan hasil pemeriksaan Radiologi pada tanggal 23 Septrmber
didapatkan hasil Ulkus Dekubitus stadium III.
3.1.3.16 Penatalaksanaan Medis :
No Terapi Medis Dosis Indikasi
20 tpm Otsu D5 adalah larutan berupa nutrisi
yang digunakan sebagai terapi
1 Infus D5
pengganti cairan tubuh saat mengalami
dehidrasi.
2 Dexamethaso 1x40 gram Digunakan untuk mengatasi peradangan
(anti inflamasi), rheumatik arthritis,
ne alergi dermatitis, rhinitis alergi
Metronidazol 1x160 Digunakan untuk mengobati infeksi
trichomonas vaginalis, bakterial
3 gram
vaginosis (Infeksi Gardnerella
vaginalis) dan infeksi Entamoeba
histolytica dan Giardia lamblia

35
 (penyakit Giardiasis).
Digunakan untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri, seperti infeksi
4 Cefotaxime 3x1000mg
pernapasan bagian bawah, infeksi
saluran kemih, meningitis, dan gonore.

Palangka Raya, 23 September 2020

(Fitrialiyani)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASAL AH
PENYEBAB
OBYEKTIF
Data Subjektif : Aliran darah menurun atau Gangguan integritas
Pasien mengatakan hilang kulit/ jaringan
ada luka di pinggang

Data Objektif Hipoksia

1. Tampak ada luka
decubitus di
pinggang klien Iskemia
posisi ditengah
2. Panjang luka
±10cm, lebar luka Dekubitus

36
 ±10cm dan
kedalaman luka
±3cm Hilangnya sebagian kulit
3. Tanda-tanda vital :
RR =20x/ menit
Nadi = 80x/menit Kerusakan integritas kulit
TD = 130/90mmHg
Suhu = 37,5 °C

Hipoksia

Data Subjektif : -
Cedera iskemia
Data objektif :
1. Terdapat luka di
pinggang klien Dekubitus Risiko infeksi
2. Terdapat pus
3. Jaringan kulit mati
4. Disekitar luka Hilangnya sebagian kulit
tampak kemerahan

Keterbatasan gerak
Data subjektif : Perubahan temperatur
Keluarga mengatakan kulit
Tn. R mempunyai
riwayat jatuh dikamar
mandi yang Hilangnya sebagian
menyebabkan os lapisan kulit & terjadi luka
femur patah

Data objektif : Gangguan mobilitas

1. Mengalami tirah fisik
Nyeri
baring
2. Os femur patah
3. Tanda-tanda vital : Keterbatasan gerak
RR =20x/ menit
Nadi = 80x/menit
TD = 130/90mmHg
Suhu = 37,5 °C

37
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan mekanis

jaringan sekunder dibuktikan dengan pasien mengatakan ada luka di pinggang
Tampak ada luka dekubitus di pinggang klien posisi ditengah, panjang luka
±10cm, lebar luka ±10cm dan kedalaman luka ±3cm. Tanda-tanda vital : RR
=20x/ menit, Nadi = 80x/menit, TD = 130/90mmHg, Suhu = 37,5 °C.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pemanjangan ulkus dekubitus dibuktikan
dengan terdapat luka di pinggang klien, terdapat pus, jaringan kulit mati
(nekrotik), disekitar luka tampak kemerahan.

38
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilitas dibuktikan dengan
Keluarga mengatakan Tn. R mempunyai riwayat jatuh dikamar mandi yang
menyebabkan os femur patah, mengalami tirah baring, Os femur patah, tanda-
tanda vital : RR =20x/ menit, Nadi = 80x/menit, TD = 130/90mmHg, Suhu =
37,5 °C.

39
3.3 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
Ruang Rawat : Bedah
Diagnosa Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan Tujuan : 1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Mempermudah membedakan jenis
integritas Setelah dilakukan tindakan integritas kulit. perawatan
kulit/jaringan keperawatan selama 1x 7 jam 2. Ubah posisi setiap 2 jam sekali jika 2. Menghindari tekanan dan
berhubungan diharapkan integritas kulit dan tirah baring lakukan pemijatan pada meningkatkan aliran darah
dengan jaringan meningkat. area penonjolan tulang, jika perlu.
kerusakan 3. Monitor kondisi luka (meliputi luka, 3. Mengetahui status luka pada pasien
Kriteria hasil : derajat luka, pendarahan, warna
mekanis 1. Elastisitas meningkat
jaringan dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka,
2. Kerusakan lapisan kulit kondisi tepi luka).
sekunder menurun 4. Monitor tanda dan gejala infeksi 4. Menilai kerentangan individu terhadap
pada luka. infeksi
5. Pertahankan kepala tempat tidur pada 5. Menghindari tekanan pada daerah
posisi terendah yang dapat tertentu
ditoleransi 6. Mempertahankan daya tahan tubuh
6. Kolaborasi pemberian antibiotic

Risiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan 1. Menilai kerentangan individu terhadap
berhubungan keperawatan 1x7 jam diharapkan sistemik infeksi
dengan glukosa derajat infeksi menurun. 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Meminimalkan penyebaran bakteri dari
pemanjangan kontak dengan pasien dan lingkungan tangan
ulkus dekubitus Kriteria Hasil : pasien 3. Menjaga tubuh klien dari paparan
3. Pertahankan tehnik aseptik pada bakteri

40
 1. Kemerahan menurun pasien berisiko tinggi 4. Tanda dan gejala panas atau demam,
2. Mampu memonitor faktor 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi kulit kemerahan muncul pus
resiko dari lingkungan 5. Memandirikan pasien dan keluarga
3. Membuat strategi untuk 5. Ajarkan cara memeriksa luka
mengendalikan resiko infeksi 6. Menguatkan sistem imun
6. Anjurkan meningkatkan asupan 7. Menguatkan sistem imun
cairan
7. Anjurkan meningkatkan asupan 8. Meminimalkan risiko infeksi
nutrisi
8. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Menentukan tingkat kenyamanan klien
keperawatan 1x7 jam diharapkan fisik lainnya
mobiitas fisik meningkat. 2. Identifikasi toleransi fisik ambulasi 2. Menguatkan sistem imun
3. Monitor frekuensi jantung dan 3. Mengetahui keadaan umum klien
Gangguan Kriteria hasil : tekanan darah sebelum memulai
mobilitas fisik ambulasi 4. Mencegah keletihan dan cidera
berhubungan 1. Pergerakan ektremitas cukup 4. Monitor kondisi umum selama muskuloskeletal
dengan meningkat melakukan ambulasi 5. Membantu individu untuk mengubah
imobilitas 2. Kekuatan otot meningkat posisi tubuhnya
5. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
3. Kelemahan fisik menurun 6. Memandirikan keluarga
perlu
4. Gerakan terbatas menurun 7. Mempertahankan dan mengembalikan
6. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi fungsi autonom
7. Jelaskan tujuan dan prosedur 8. Mempertahankan dan mengembalikan
ambulasi fungsi autonom
8. Anjurkan melakukan ambulasi dini 9. Program khusus

41
 9. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

3.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1. Mengidentifikasi penyebab gangguan
S : Pasien mengatakan sakit pada daerah luka
integritas kulit.
2. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali
O:
jika tirah baring lakukan pemijatan
Selasa, 15
pada area penonjolan tulang, jika
September 1. Pasien tampak menahan sakit
perlu.
2020 2. TD = 130/90 mmHg
3. Memonitor kondisi luka (meliputi Fitrialiyani
07.00-14.00 3. Nadi = 80x/menit
luka, derajat luka, pendarahan, warna
4. RR = 20x/menit
Dx. 1 dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka,
5. Suhu =37,5℃
kondisi tepi luka).
6. Pasien nampak gelisah
4. Memonitor tanda dan gejala infeksi
A : Masalah belum teratasi
pada luka.
P : Intervensi dilanjutkan

Selasa, 15 1. Memonitor tanda gejala infeksi lokal S : - Fitrialiyani

September dan sistemik O:
2020 2. Memberikan perawatan kulit pada 1.
07.00-14.00 daerah edema 2. Masih berisiko mengalami gagal jantung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah 3. Masih terdapat pus

42
 kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien 4. Disekitar luka masih kemerahan
Dx. 2 4. Mempertahankan tehnik aseptik pada A : Masalah belum teratasi
pasien berisiko tinggi P : Intervensi dilanjutkan

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : -

keluhan fisik lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik O:
Rabu, 16 ambulasi
September 1. Pasien tampak lemah
3. Memonitor frekuensi jantung dan
2020 2. Pasien masih mengalami tirah baring
tekanan darah sebelum memulai Fitrialiyani
07.00-14.00 3. Nadi = 80x/menit
ambulasi
4. TD =130/90mmHg
Dx. 3 4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi A: Masalah belum teratasi
5. Memfasilitasi melakukan pergerakan
P: Intervensi dilanjutkan

43
 BAB 4
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan studi kasus pada Tn.R dengan gangguan sistem
integumen (ulkus decubitus) di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dapat
disimpulkan beberapa hal diantaranya :
1. Pada pengkajian klien dengan luka tekan ataupun ulkus dekubitus, kita
harus cermat dalam pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan
utama yang normal, riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang,
pemeriksaan fisik dan pola kehidupan sehari-hari klien.
2. Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi
penyakit klien.
3. Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai
kondisi klien yang ada di lapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/
keadaan yang mendesak untuk diselesaikan/diatasi yang mungkin dapat
membahayakan klien.
4. Pada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara
ideal, tetapi dissuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.
5. Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi
karena keterbatasan dalam waktu.
6. Keberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang
diberikan pada Tn.R jika melibatkan peran klien, keluarga dan tim
kesehatan lain.
1.2 Saran
Pengaturan posisi digunakan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit.
Posisi pasien mobilisasi diubah sesuai dengan tingkat aktivitasnya, kemampuan persepsi
dan rutinitasnya sehari-hari, kenyamanan, kontrol postur tubuh dan manajemen tekanan.
Oleh karena itu, keluarga sebagai orang terdekat yang merawat pasien dengan ulkus
dekubitus perlu mengetahui pengetahuan tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan ulkus dekubitus agar keluarga itu sendiri dapat mencegah terjadinya ulkus
dekubitus.

44
 DAFTAR PUSTAKA

Achjar, Komang. A. H. 2010. Aplikasi Praktis Asuhan Keperawatan Keluarga.

Sagung Seto. Jakarta. Hal 1-9.
British Geriatrics Society (BGS). 2012. Pressure Ulcer in Best Practise Guideline.
JAMA

Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Nursalam 2014. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar, 2013.
Sulistyorini, Dwi. 2015. Aplikasi Tindakan Merubah Posisi dan Masasage Kulit
Terhadap Pencegahan Luka Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Ny. S
dengan Stroke Di Ruang Anggrek II RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
STIKES Kusuma Husada Surakarta: Tidak diterbitkan.
Sunaryanti, Betty. 2014. Pencegahan Dekubitus dengan Pendidikan Kesehatan
Reposisi dan Minyak Kelapa. Karanganyar: Tidak diterbitkan.

45
 LAMPIRAN
SATUAN
RENCANA KEGIATAN

SAP : Dekubiitus
Topik
Pendidikan Kesehatan pada Tn. R dengan Diagnosa Medis Ulkus Dekubitus di
ruang Bedah RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Sasaran :
Pasien dan Keluarga
Tujuan
Tujuan Instruksional
Setelah mendapatkan penyuluhan 1x30 menit, pasien dan keluarga memahami dan
mampu menjelaskan tentang Dekubitus.
Tujuan Instruksi Khusus:
1. Menyebutkan pengertian Dekubitus
2. Menyebutkan penyebab Dekubitus
3. Menyebutkan cara mencegah luka Dekubitus
4. Menyebutkan i penatalaksanaan dekubitus
5. Menyebutkan langkah-langkah perawatan dekubitus
Metode
a. Ceramah dan Tanya Jawab
Media
1. Leaflet
Leaflet yang digunakan dalam media pendidikan kesehatan ini dalam bentuk
selembar mengenai informasi Pencegahan dan Perawatan Luka Dekubitus.
.3.1 Waktu Pelaksanaan
1. Hari/tanggal : Sabtu 26 September 2020
2. Pukul : 12:30 s/d
3. Alokasi : 20 Menit
No Kegiatan Waktu Metode
1 Pendahuluan : 3 Menit  Menjawab salam

46
  Memberi salam dan  Mendengarkan
memperkenalkan diri  Menjawab
 Menjelaskan maksud dan pertanyaan
tujuan penyuluhan
 Melakukan evaluasi
vadilasi

2 Penyajian : 7 Menit  Mendengarkan

 Pengertian dekubitus dengan seksama
 Penyebab dekubitus  Mengajukan
 Cara mencegah dekubitus pertanyaan
 Penatalaksanaan
dekubitus
 Langkah-langkah
perawatan dekubitus
3 Evaluasi : 5 Menit  Menjawab
 Memberikan pertanyaan  Mendemontrasi
akhir dan evaluasi
4 Terminasi : 5 Menit  Mendengarkan
 menyimpulkan bersama-  Menjawab salam
sama hasil kegiatan
penyuluhan
 menutup penyuluhan dan
mengucapkan salam

.3.2 Tugas Pengorganisasian

1) Moderator : Fitrialiyani
Moderator adalah orang yang bertindak sebagai penengah atau pemimpin
sidang (rapat,diskusi) yang menjadi pengarahan pada acara pembicara atau
pendiskusi masalah
Tugas:
1. Membuka acara penyuluhan.
2. Memperkenalkan diri.

47
3. Menjelaskan kontrak dan waktu disampaikan.
4. Menjelaskan kontrak dan waktu presentasi
5. Mengatur jalan diskusi
2) Penyaji : Fitrialiyani
Penyaji adalah menyajikan materi diskusi kepada peserta dan
memberitahukan kepada moderator agar moderator dapat memberi arahan
selanjutnya kepada peserta-peserta diskusinya.
Tugas :
1. Menyampaikan materi penyuluhan.
2. Mengevaluasi materi yang telah disampaikan.
3. Mengucapkan salam penutup.
3) Fasilitator : Fitrialiyani
Fasilitator adalah seseorang yang membantu sekelompok orang, memahami
tujuan bersama mereka dan membantu mereka membuat rencana guna mencapai
tujuan tersebut tanpa mengambil posisi tertentu dalam diskusi.
Tugas :
1. Memotivasi peserta untuk berperan aktif selama jalannya kegaiatan.
2. Memfasilitasi pelaksananan kegiatan dari awal sampai dengan akhir.
4) Simulator : Fitrialiyani
Simulator adalah seseorang yang bertugas untuk menyimulasikan suatu
peralatan kepada audience.
Tugas :
1. Memperagakan macam-macam gerakan.
5) Dokumentator : Fitrialiyani
Dokumentator adalah orang yang mendokumentasikan suatu kegiatan yang
berkaitan dengan foto, pengumpulan data, dan menyimpan kumpulan dokumen
pada saat kegiatan berlangsung agar dapat disimpan sebagai arsip.
Tugas :
1. Melakukan dokumentasi kegiatan penyuluhan dalam kegiatan pendidikan
kesehatan.
6) Notulen : Fitrialiyani

48
 Notulen adalah sebutan tentang perjalanan suatu kegiatan penyuluhan,
seminar, diskusi, atau sidang yang dimulai dari awal sampai akhir acara. Ditulis
oleh seorang Notulis yang mencatat seperti mencatat hal-hal penting. Dan
mencatat segala pertanyaan dari peserta kegiatan.
Tugas :
1. Mencatat poin-poin penting pada saat penyuluhan berlangsung.
2. Mencatat pertanyaan-pertanyaan dari audience dalam kegiatan penyuluhan.
.3.3 Denah Pelaksanaan

Kerangan :

: Penyaji : Pasien

: Fasilitator : Moderator

: Simolator : Dokumentator

: Keluarga Pasien

49
 PENYEBAB
Pengertian
LUKA DEKUBITUS
PENCEGAHAN & Luka Dekubitus
PERAWATAN 1. Faktor Ekstrinsik
LUKA DEKUBITUS  Penekanan yang lama pada
daerah setempat karena
berbaring lama
 Teregangnya kulit pada
posisi setengah duduk atau
setengah berbaring
 Terlipatnya kulit akibat
gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat
tidur
 Kelembapan
Dekubitus merupakan kerusakan
Kebersihan tempat tidur
Fitrialiyani
kulit pada suatu area dan dasar
2018.C.10a.0967 2. Faktor Instrinsik
jaringan yang
Usia disebabkan oleh
 Penurunan
tulang yang sensori
menonjol, persepsi
sebagai
 Anemia
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA akibat dari tekanan, pergeseran,
 Merokok
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN gesekan atau kombinasi
Penurunan dari
kesadaran
TAHUN AJARAN 2020/2021
 Malnutrisi
beberapa hal tersebut (NPUAP,
 Mobilitas dan aktivitas
50
2014).

CARA
PENCEGAHAN
TERJADINYA LUKA
DEKUBITUS
1. Menjaga kebersihan khususnya
kulit dengan memandikan
setiap hari
2. Keringkan kulit dengan baik
3. Berikan lotion terutama pada
bagian kulit yang ada tonjolan-
tonjolan tulang
4. Masase kulit untuk
memperlancar sirkulasi darah.
PENATALAKSANAAN
DEKUBITUS
 Meningkatkan status
kesehatan dengan nutrisi yang
baik
 Mengurangi / meratakan
faktor tekanan yang
mengganggu aliran darah
 Alih posisi selang-seling
51
paling lama 2 jam
LANGKAH-LANGKAH
PERAWATAN LUKA
1. Cuci tangan
2. Tutup pintu atau jendela
3. Baringkan klien dengan nyaman
dengan area luka dekubitus dan kulit
sekitar mudah diakses
4. Cuci kulit sekitar luka dengan
dengan air hangat dan sabun, cuci secara
menyeluruh dengan air
5. Dengan perlahan keringkan
kulit secara menyeluruh dengan menekan
nekankan handuk
6. Bersihkan luka secara
menyeluruh dengan cairan normal salin
atau agen pembersih
7. Gunakan agen topikal ( salep )
8. Oleskan salep dengan tipis
secara merata diatas luka
9. Basahi kassa balutan dalam
dengan cairan normal saline dan
tempelkan langsung pada luka
10. Tutup kassa yang basah dengan
satu lapis kassa kering dan plester dengan