FOTO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERWARNA

Latar
PENDAFTAR PPDS FKKMK UGM belakang
Merah
ANGKATAN:………….

Program Studi:………………………….

1. Identitas Diri
Nama : …………………………………………………………….
Nama dan Gelar : …………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Status Pernikahan* : Kawin/Tidak Kawin/………………………………….
Hobi : …………………………………………………………….
Alamat sesuai KTP : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………….
No. WA : …………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………….
Facebook : …………………………………………………………….
Instagram : …………………………………………………………….

2. Identitas Pekerjaan
Status Pekerjaan/Kepegawaian*: PNS/Pegawai Tetap/Pegawai Tidak Tetap/
Pegawai Kontrak/………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………….
Tempat bekerja : …………………………………………………………….
No. Telp/Faks. Instansi Asal : …………………………………………………………….
Email Instansi : …………………………………………………………….

3. Jalur Pendaftaran* : Swadana/ Tubel Kemenkes/Tubel Kemenhan/LPDP/

Lainnya ……………………………………………………
4. Data Keluarga
Nama Ayah : …………………………………………………………….
Nama Ibu : …………………………………………………………….

Nama Suami/Istri : …………………………………………………………….

Nama Saudara Kandung : 1.…………………………………………………………….
2.…………………………………………………………….
3 dst.…………………………………………………………….
5. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Pendidikan Tempat Pendidikan Jurusan Tahun Lulus
.

6. Riwayat Tempat Bekerja

No. Nama Instansi Tempat Bekerja Jabatan Kota/Propins Tahun
i

7. Riwayat Organisasi dan Keanggotaan

No Nama Skala Organisasi Tempat Kedudukan Jabatan Tahun
. Organisasi (Lokal/Nasional/Internasional) (Kota/Propinsi/Negara) Sebagai

8. Kegiatan Seminar / Simposium (5 tahun terakhir )

No. Tahun Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Partisipasi Sebagai
(Kota/Propinsi)

**menyertakan bukti sertifikat

9. Kegiatan Workshop/Kursus/Pelatihan (5 tahun terakhir)

No. Tahun Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Partisipasi Sebagai
(Kota/Propinsi)

**menyertakan bukti sertifikat

10. Riwayat Publikasi

No. Tahun Judul Jenis Publikasi Tempat Publikasi Sebagai
Publikasi (Oral/Poster/Buku/Jurnal (Jurnal/Penerbit/Tempat)
Prosiding/dll)

**menyertakan bukti publikasi

11. Riwayat Penghargaan
No. Tahun Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Sebagai

**menyertakan bukti penghargaan

12. Pernyataan
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa informasi di atas adalah benar, lengkap, dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Yogyakarta, ………………………

Materai 6000

( …………………………………..)

*) coret yang tidak perlu