ANESTESI DAN PENYAKIT

HEMATOLOGI
DR SRINAMI DEWI, SPAN
PENDAHULUAN
• Darah adalah jaringan cair yang terdiri dari 2 bagian yaitu plasma
darah dan sel darah.
• Volume darah keseluruhan adalah 1/12 dari berat badan, terdiri dari
55% plasma dan 45% sel darah
• Fungsi darah:
1. Membawa nutrisi dari saluran cerna ke jaringan tubuh
2. Mengantarkan oksigen dari paru ke jaringan tubuh
3. Mengangkut hasil ekskresi berbagai jaringan menuju ginjal untuk
diekskresikan
4. Mengangkut hasil sekresi kelenjar endokrin (hormon) dan enzim
dari organ ke organ
5. Ikut berperan dalam mempertahankan keseimbangan air, system
buffer seperti bicarbonate dalam darah, membantu
mempertahakan Ph yang konstan pada jaringan dan cairan
6. Berperan penting dalam pengendalian suhu tubuh
7. Mengatur konsentrasi ion Hidrogen dalam tubuh (keseimbangan
asam basa)
8. Membantu pertahanan tubuh terhadap penyakit
9. mengandung faktor pembekuan darah untuk mencegah terjadinya
kehilangan darah yang berlebihan pada waktu luka
Secara garis besar gangguan yang dapat terjadi yaitu
• gangguan dari eritrosit (anemia, kelainan struktur, kelainan
metabolisme, kelainan molekul hemoglobin, gangguan eritropoesis,
dan lain-lain),
• gangguan hemostasis dan gangguan koagulopati

Dengan terjadinya gangguan tersebut dapat mengakibatkan kapasitas

angkut oksigen dan hantaran oksigen ke jaringan menurun, gangguan
hemostasis dan koagulasi arterial juga dapat menyebabkan
peningkatan resiko terjadinya perdarahan intraoperatif
A. GANGGUAN MOLEKUL HEMOGLOBIN
• Setiap kelompok hemoglobin dapat mengikat molekul oksigen.
• Pada setiap aktivitas respirasi (pengikatan dan pelepasan oksigen)
melibatkan perubahan spesifik pada struktur molekul hemoglobin.
• Ikatan oksigen pada salah satu grup hemoglobin dapat meningkatkan
afinitas grup hemoglobin lainnya terhadap oksigen.
• Kelainan bawaan pada struktur hemoglobin dapat mengganggu
aktivitas respirasi.
• Beberapa kelainan menyebabkan keterbatasan pada molekul
hemoglobin baik pada keadaan afinitas tinggi maupun rendah
Manajemen Anestesi
• Faktor resiko pada komplikasi perioperatif akan meningkat pada
pasien berusia tua, frekuensi keluar masuk rumah sakit tinggi, resiko
transfusi pada saat masa krisis dan ditemukannya tanda-tanda
kerusakan organ
Persiapan Preoperatif
• Menurut data yang ada tingkat mortalitas pasien dengan gangguan
molekul hemoglobin mencapai 10% dan morbiditas mencapai 50%.
Hal ini disebabkan karena penyakit ini menyebabkan kerusakan organ
yang luas, oleh karena itu hingga saat ini belum terdapat standar
prosedur preoperatif yang dapat diterapkan pada seluruh pasien.
• Pada saat preoperatif diharapkan dokter anestesi, hematologi dan
bedah melakukan penilaian resiko preoperatif dan menentukan
apakah pasien tersebut memerlukan perhatian khusus
• Pada pasien-pasien yang bersifat elektif harus dipastikan infeksi dari
sumber lain
• Pemberian cairan pada masa pasien dipuasakan harus dipastikan
cukup. Tujuan dari pemberian cairan adalah mencegah terjadinya
dehidrasi pada awal mula masa operasi
• Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah
hematologi rutin, hemoglobin elektroforesis, pemeriksaan koagulasi,
pemeriksaan metabolik lengkap (fungsi hati, fungsi ginjal)
• Pemeriksaan tergantung dari komorbid pasien, rontgen dada,
spirometri (bila diperlukan pada operasi dengan durasi panjang atau
posisi prone), elektrokardiografi/echocardiografi, transcranial dopler
Manajemen Intraoperatif
• Tidak ada obat anestesi dan teknik yang sudah terbukti lebih
menguntungkan pada pasien dengan kelainan molekul hemoglobin
• Yang terpenting adalah bukan dari teknik anestesi yang digunakan
namun lebih utama memberikan perhatian khusus pada hal-hal yang
ditemukan pada saat preoperatif, menjaga perfusi tetap baik,
menjaga suhu tetap stabil dan oksigenasi yang adekuat
Manajemen Postoperatif
• Komplikasi tersering pada penderita sickle cell anemia erjadi pada
masa post operatif.
• Krisis vasooklusi merupakan komplikasi yang paling sering terjadi
karena nyeri, bisa mengakibatkan acute chest sydrome dan stroke.
• Oleh karena itu paradigma dari Sickle Cell Study Group menyebutkan
bahwa untuk preoperatif dan perioperatif yang utama adalah:
suplementasi oksigen postoperatif, hidrasi yang cukup dan monitoring
melalui oksimeter.
• Pada pasien dengan gangguan seperti ini maka dikontraindikasikan
juga untuk perawatan one day care
B. ANEMIA
• Anemia adalah suatu kondisi dimana jumlah sel darah merah (dan
kapasitas transpor oksigen) yang tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan fisologis
• anemia didefinisikan sebagai berkurangnya satu atau lebih pengukur
sel darah merah utama yaitu konsentrasi hemoglobin (Hb),
hematokrit, dan jumlah sel darah merah.
• Pada dewasa, anemia didefinisikan sebagai konsentrasi Hb kurang
dari 11,5 g/dL (hematokrit < 36%) untuk wanita dan kurang dari 12,5
g/dL (hematokrit <40%) untuk pria
• Hal yang paling penting dari efek anemia adalah berkurangnya transpor
oksigen ke jaringan yang diakibatkan berkurangnya konsentrasi oksigen
arteri (CaO2).
• Sebagai contoh, penurunan konsentrasi Hb dari 15 g/dL menjadi 10g/dL
menyebabkan penurunan CaO2 33% terjadi pelepasan oksigen dari Hb ke
jaringan.
• Hal ini diikuti oleh redistribusi darah meuju miokardium, otak, dan otot
dari kulit (menyebabkan pucat) dan ginjal (merangsang prekursor eritroid
pada sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah tambahan).
• Mekanisme kompensasi lainnya berupa peningkatan cardiac output
sebagai indikasi dari berkurangnya kekentalan darah
• Kelelahan dan berkurangnya toleransi beban latihan menggambarkan
ketidakmampuan cardiac output untuk meningkatkan dan menjaga
oksigenasi jaringan.
• Ortopnea dan dispnea saat aktifitas diikuti kardiomegali, kongesti
pulmonal, ascites dan edema sebagai konsekuensi dari gagal jantung
tinggi output pada kronik dan anemia berat.
• Terdapat berbagai penyebab anemia.
• Penyebab anemia kronis yang sering dijumpai adalah defisiensi zat
besi, penyakit kronis, thalassemia dan perdarahan akut.
Penentuan Transfusi Darah
• Keputusan untuk melakukan transfusi sebelum operasi elektif
didasarkan kombinasi dari faktor : Kadar Hb preoperatif, resiko
anemia dibandingkan resiko transfusi, adanya penyakit penyerta, dan
antisipasi resiko perdarahan.
• Transfusi sel darah merah dapat dilakukan preoperatif untuk
meningkatkan konsentrasi Hb, dengan pertimbangan setidaknya
dibutuhkan waktu 24 jam untuk mengembalikan volume intravaskular
kembali normal
• Kadar Hb yang tepat untuk dilakukan transfusi darah masih belum
jelas. Meskipun demikian aturan “10/30” (transfusi bila kadar Hb <10
atau kadar hematokrit <30%) dapat digunakan sebagai acuan
• pasien dengan kadar Hb <6 g/dL harus mendapat transfusi, dimana
pasien dengan anemia kronis terkompensasi dengan kadar 6-10 g/dL
dapat ditoleransi tanpa adanya iskemia organ.
• Transfusi sel darah merah dikaitkan dengan penularan penyakit infeksi
seperti hepatitis B, hepatitis C, infeksi human immunodeficiency virus
(HIV)
• Untuk pembedahan, perdarahan kurang dari 15% total volume darah
tidak diperlukan transfusi darah.
• Perdarahan lebih dari 30% dapat digantikan hanya dengan cairan
kristaloid.
• Kehilangan darah lebih dari 30-40% pada umumnya memerlukan
transfusi sel darah merah untuk mengembalikan kapasitas transpor
oksigen.
• Pada kasus transfusi masif(>50% volume darah digantikan dalam 24
jam), transfusi sel darah merah sebaiknya juga diberikan fresh frozen
plasma (FFP) dan trombosit dengan perbandingan 1:1:1

Manajemen Anestesi Pada Anemia

• Agen inhalasi bisa berkurang kelarutannya dalam plasma pada pasien
anemia, yang diakibatkan penurunan konsentrasi sel darah merah
yang kaya lemak.
• . Meskipun demikian, efek penurunan kelarutan agen inhalasi karena
anemia dapat diimbangi dengan adanya peningkatan curah jantung.
• rentan terhadap overdosis zat anestesi dapat terjadi pada pasien
anemia dibandingkan dengan pasien yang tidak anemia.
C. KELAINAN PRODUKSI SEL DARAH
1. Hipoproliferasi
Anemia karena Kerusakan Sumsum Tulang Akibat Obat dan Radiasi
Anemia karena kerusakan sumsum tulang merupakan efek samping
kemoterapi
Selama obat tersebut tidak merusak secara permanen, pemulihan
biasanya bagus
• Radiasi energi tinggi juga dapat menimbulkan anemia karena
kerusakan sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis, dan
lamanya terpapar
• Radiasi eksternal tingkat rendah namun jangka panjang maupun
radioisotop yang ditelan dapat menimbulkan anemia aplastik
Anemia Akibat Kerusakan Sumsum Tulang Akibat Infeksi
• Infeksi langsung pada sumsum tulang dapat menimbulkan kerusakan
sumsum tulang. Contoh terbaik adalah tuberculosis milier.
• Imunosupresi dari pertumbuhan sumsum tulang juga dapat
menyebabkan anemia. Hal ini dapat dilihat pada penyakit akibat
infeksi virus seperti hepatitis, infeksi virus Ebstein-Barr, HIV, dan
rubella.
Anemia akibat kerusakan sumsum tulang akibat keganasan
hematologi atau keganasan lain yang meluas ke sumsum tulang
• Anemia dapat disebabkan semua leukemia
• Tumor padat seperi payudara, paru-paru, dan prostat dapat
bermetastasis ke sumsum tulang menyebabkan anemia
hipoproliferatif
Manajemen Anestesi
• Pasien anemia biasanya datang untuk menjalani pembedahan dan
trombositopenia yang berat sehingga memerlukan transfusi
preoperatif.
• Beratnya kondisi neutropenia akan mempengaruhi kebutuhan dan
pilihan antibiotik
2. Polisitemia
• Polisitemia dan eritrositosis adalah istilah untuk menggambarkan
hematokrit yang meningkat secara abnormal.
• Peningkatan sedikit hematokrit dapat memiliki dampak besar pada
viskositas seluruh darah. Peningkatan hematokrit dapat disebabkan
berkurangnya volume plasma
• Ketika hematokrit meningkat diatas 55% atau 60% viskositas
keseluruhan darah meningkat secara eksponensial terutama pada
kapiler dengan aliran lambat.
• Sirkulasi serebral sangat rentan terhadap penurunan aliran darah
akibat viskositas yang meningkat.
• Tanda dan gejala peningkatan hematokrit bervariasi tergantung
penyakit yang mendasari dan onset terjadinya
• Nyeri kepala dan kelelahan akan muncul.
• Splenomegali dapat terjadi
• Hematokrit diatas 60% dapat mengancam nyawa karena peningkatan
viskositas merugikan perfusi organ.
Polisitemia Vera
• Kriteria diagnosis polisitemia vera adalah peningkatan Hb (>18,5g/dl
untuk laki-laki dan >16,5 g/dl untuk wanita)
• Polisitemia dapat muncul pada setiap umur namun paling sering
terjadi pada dekade keenam atau ketujuh
• Penderita PV yang akan menjalani operasi beresiko mengalami
trombosis perioperatif dan juga perdarahan.
• Pasien PV beresiko mengalami hiperkoagulabilitas dan perdarahan
perioperatif.
• Beberapa pre-treatment preoperatif yang dpat dipertimbangkan
untuk mencegah komplikasi tromboemboli adalah penggunaan
heparin dosis rendah, satu serial flebotomi untuk mneurunkan
hematokrit dibawah 45% intraoperatif yaitu mengambil darah
sekaligus digantikan dengan koloid sampai Hb menurun menjadi 14,5
g/dl dengan hematokrit 45%
Manajemen Anestesi Polisitemia
• Tatalaksana bervariasi tergantung penyebabnya, pasien dengan
polisitemia hipoksia ringan tidak memerlukan terapi khusus.
• Pasien dengan hematokrit yang sangat tinggi dapat diindikasikan
untuk flebotomi untuk mengurangi komplikasi trombosis dan
perdarahan.
3. Leukemia
• Leukemia adalah produksi tidak terkontrol dari leukosit akibat mutasi
keganasan dari sel limfogen atau myelogen,
• Hasilnya adalah massa sel yang meluas dan menginfiltrasi sumsum
tulang dan membuat pasien secara fungsional aplastik.
• Anemia dapat tampak nyata.
• Kemudian kegagalan sumsum tulang menyebabkan infeksi yang fatal
atau perdarahan akibat trombositopenia.
• Sel leukemia juga menginfiltrasi hati, limpa, nodus limfatikus, dan
meningen, menyebabkan tanda-tanda disfungsi pada organ tersebut.
• Peran anestesia termasuk untuk prosedur singkat, untuk insersi akses
vena sentral, fasilitasi radioterapi dan pembedahan mayor