Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA GAPURA TENGAH
Jalan Raya Gapura No. 06. Telp. 087 816 766 449
GAPURA TENGAH Kode pos 69472

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU


Nomor : 141/ /435.320.102/2020

1. Undang-undang Nomor 22 tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi


2. Undang-undang Nomor 32 tahun 2014 tentang Pemeritah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 tentang penyediaan Pendistribusian dan harga jual eceran Bahan
Bakar Minyak.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:


Nama : ………………………………………………………
Alamat Usaha : ………………………………………………………
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro / Pertanian / Perikanan / Pelayanan Umum
Jenis Usaha / Kegiatan : ………………………………………………………

1. Berdasarkan hasil verifikasi, terhadap kebutuhan BBM untuk sarana sebagai berikut :

Kebutuhan Konsumsi BBM Jenis


BBM Jam atau
Jenis Jumlah Fungsi BBM Tertentu Liter Per
No. Jenis Hari
Alat Alat Alat Jenis (Jam/Hari/Minggu/Bulan
Tertentu Operasi
Tertentu )

Jumlah

2. Diberikan Alokasi Volume Bensin (Gasolin) RON 88 / Minyak Solar (Gas Oil) :
 Sejumlah : ………….. Liter Per (Jam/Hari/Minggu/Bulan)
 Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur (SPBU / APMS / SPDN / SPBN)
 Nomor Lembaga Penyalur : 54.694.02
 Lokasi : Jl. Raya Manding Km 3 Pamolokan
3. Masa berlaku surat Rekomendasi sampai dengan ……………………………………
4. Apabila penggunaan Surat Rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindaklanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan.

Sumenep, ……. Maret 2020


Kepala Desa Gapura Tengah,

H. SAPRAWI

Anda mungkin juga menyukai