KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI (HMPS-SI)
Jl.Pemuda No. 339, Kabupaten Kolaka, Sulawesi Tenggara, 93517, Tlp/Cp,Sahar 085397478850/
Hamriani 082291287032 G-mail : hmpssi_fti usn .com

SURAT PENGANTAR

Nomor : 014 /A/HMPS-SI/FTI-USN/IX/2018

Lampiran : 1 Jenis Berkas
Hal : Permohonan Dana Perlengkapan Penunjang Pelaksanaan Kegiatan Lomba desain Grafis
HMPS-SI FTI USN Kolaka
Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
C.q. Pejabat Pembuat Komitmen

Di-
Tempat
Berdasarkan DIPA USN Kolaka tentang anggaran Publikasi penunjang kegiatan mahasiswa, Lomba
desain grafis HMPS-SI FTI USN Kolaka. Maka dengan ini kami mohon agar kiranya permintaan
dapat direalisasikan. Adapun rincian pelaksanaan output Kegiatan Tersebut ( terlampir ).

1. Konsumsi
2. B. Konsumsi
1. Konsumsi 77 Orang Rp. 20.000,- Rp. 1.560.000,-
2. Air Mineral Tahoa 5 Dos Rp. 20.000,- Rp. 100.000,-
Sub Total Rp. 1.660.000,-

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.
Kolaka, September 2018
Ketua HMPS-SI FTI

SAHAR
Nim : 171220451
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI (HMPS-SI)
Jl.Pemuda No. 339, Kabupaten Kolaka, Sulawesi Tenggara, 93517, Tlp/Cp,Sahar 085397478850/
Hamriani 082291287032 G-mail : hmpssi_fti usn .com

FAKTUR BARANG
Yth, Karo. AKPK USN Kolaka
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 015/A/HMPS-SI/FTI-USN/IX/2018 untuk keperluan
Publikasi, pada pelaksanaan kegiatan Lomba desain grafis HMPS-SI FTI USN Kolaka dengan ini
kami sampaikan barang sekaligus harganya berkenan di terima
1. B. Konsumsi
1. Konsumsi 77 Orang Rp. 20.000,- Rp. 1.560.000,-
2. Air Mineral Tahoa 5 Dos Rp. 20.000,- Rp. 100.000,-
Sub Total Rp. 1.660.000,-

Barang-barang tersebut di atas telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Kolaka, September 2018

Yang Menerima Yang menyerahkan

Rm. Ceria

Jhon Prianto Hasnidar

Nim : 171220406
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Syahrir, M.P

Nip. 195910311989021001
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI (HMPS-SI)
Jl.Pemuda No. 339, Kabupaten Kolaka, Sulawesi Tenggara, 93517, Tlp/Cp,Sahar 085397478850/
Hamriani 082291287032 G-mail : hmpssi_fti usn .com

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : : 015/A/HMPS-SI/FTI-USN/IX/2018

Dengan Hormat,
Harap disediakan Komsumsi untuk kegiatan Lomba desain grafis HMPS-SI FTI USN Kolaka.
1. B. Konsumsi
1. Konsumsi 77 Orang Rp. 20.000,- Rp. 1.560.000,-
2. Air Mineral Tahoa 5 Dos Rp. 20.000,- Rp. 100.000,-
Sub Total Rp. 1.660.000,-

Kolaka, September 2018

Menyetujui Pengurus Barang
Ketua HMPS-SI FTI
USN Kolaka

SAHAR JHON PRIANTO

Nim :171220451 Nim : 171220406

Mengetahui,
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Universitas Sembilanbelas November Kolaka

FACHRYANO,ST.,MT
NIDN. 0919127802
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI (HMPS-SI)
Jl.Pemuda No. 339, Kabupaten Kolaka, Sulawesi Tenggara, 93517, Tlp/Cp,Sahar 085397478850/
Hamriani 082291287032 G-mail : hmpssi_fti usn .com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin tanggal sepuluh tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini masing-masing :

1. Nama : JHON PRIANTO

Nim : 171220406
Jabatan : Panitia Pelaksana
Alamat : Jln. Pemuda No. 260
(Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK PERTAMA)

2. Nama : HASNIDAR
Pekerjaan : Rm. Ceria
Alamat : Jln. Pemuda Kolaka
(Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KEDUA)

Menyatakan bahwa PIHAK KEDUA menyerahkan barang berupa kebutuhan kegiatan Lomba desain
grafis HMPS-SI FTI kepada PIHAK PERTAMA sesuai NOTA PESANAN dan FAKTUR dan telah
di lakukan pemeriksaan barang tersebut dalam keadaan yang baik dan jumlahnya yang cukup.
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.
Kolaka, September 2018

PIHAK PERTAMA ( I ) PIHAK KEDUA ( II )

JHON PRIANTO HASNIDAR

Nim : 171220406

Mengetahui,
PPHP

LA ODE DEDI HASRIADI, SH., MH

Nip. 199011012015041001
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI (HMPS-SI)
Jl.Pemuda No. 339, Kabupaten Kolaka, Sulawesi Tenggara, 93517, Tlp/Cp,Sahar 085397478850/
Hamriani 082291287032 G-mail : hmpssi_fti usn .com

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR: 016/A/HMPS-SI/FTI-USN/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAHAR

Nim : 171220451

Jabatan : Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Program Studi Sistem Informasi USN Kolaka.

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai Berikut:

1. Akan Menyelenggarakan Kegiatan LOMBA DESAIN GRAFIS HMPS-SI FTI Yang

dilaksanakan Pada Hari/Tanggal : Senin, 17 s/d Rabu, 26 September 2018 Pembebanan biaya
kegiatan LOMBA DESAIN GRAFIS HMPS-SI FTI diambil dari dana DIPA USN KOLAKA.
Tahun Anggaran 2018, sebesar Rp. 6.000.000,-
2. Perhitungan Anggaran di gunakan dalam bentuk LPJ telah di susun mengikuti ketentuan dan
merupakan harga yang paling ekonomis.
3. Apabila di kemudian hari tidak terbukti peryataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara. Saya bersedia menyetor kerugian Negara tersebut ke kas Negara.

Demikianlah surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tidak dalam
tekanan.

Kolaka, Agustus 2018

Ketua Umum
Himpunan Mahasiswa Program Studi Sistem
Informasi FTI USN Kolaka

SAHAR
Nim: 171220451