LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MADRASAH DINIYAH “MIFTAHUL ULUM”

N S M : 311235040075
GEBANG - PAKEL - TULUNGAGUNG

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : TASLIM

b. No. Identitas : 3504180107460023

c. Alamat : Gebang RT/RW. 04/01

d. Jabatan : Kepala Sekolah

Bertindak panitia/organisasi masyarakat : MIFTAHUL ULUM

Alamat : Ds. Gebang, Kec. Pakel

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Dana hibah yang diterima dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Thaun Anggaran 2014

sebesar sembilan juta rupiah (Rp. 9.000.000,-) akan digunakan sesuai dengan Naskah

Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).

2. Akan menyampaiakan laporan penggunaan dana Hibah yang diterima sebelumnya

kepada Bupati paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya setelah pencairan dana, kecuali

ditentukan lain sesuai peraturan perundang-undangan.

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gebang, 30 September 2014

Kepala Lembaga Miftahul Ulum

TASLIM