SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : TASLIM
2. Pekerjaan : KEPALA MADIN
3. Alamat : Rt / Rw 04/01 Desa Gebang, Kec. Pakel
4. No. Telp kantor / Hp : 081335833829
5. No. KTP ( Foto Copy Terlampir ) : 3504180107460023

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima bantuan dana dari Provinsi sebesar Rp 10.350.000,00 ( Sepuluh juta tiga
ratus lima puluh ribu rupiah )
2. Akan menggunakan bantuan dana tersebut untuk kegiatan sesuai dalam proposal
permohonan bantuan tertanggal 03 Juni 2016
3. Jika penggunaan dana tidak sesuai dengan proposal maka kami / saya sanggup untuk
mengembalikannya.
4. Sanggup untuk mempertanggungjawabkan bantuan dana yang telah kami / saya terima
sesuai ketentuan yang berlaku dan paling lambat ( satu) bulan setelah kegitan selesai
berikut bukti – bukti pendukung lainnya.
a. Laporan penggunaan dana yang diterima
b. Foto - foto kegiatan
c. Daftar hadir
d. Kwitansi
e. Nota pembelian
f. Bukti pembayaran
Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sebenar- benarnya guna kelengkapan
administrasi dan penata usahaan keuangan daerah .

Yang membuat pernyataan

TASLIM