PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULAKAMBA
Jalan Raya Bulakamba-Brebes No. 27 Bulakamba, Brebes, 52253
Telepon (0283) 870093
e-mail : bulakambapuskesmas@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. Hp : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya Sendiri / Orang tua/ Suami/ Istri/ Anak/ Wali
Dari :
Nama :...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
No. Hp : ...........................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK Untuk dilakukan tindakan Medis berupa
:

............................................................................................................................................................
..
Dari Penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segalanya yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan Pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Bulakamba, 2020
Dokter Yang Memeriksa Yang Membuat Pernyataan,

(..........................................) (..........................................)

Saksi,

(..........................................)