TANJUNGPANDAN, 1 JUNI

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi 2020

DKI Jakarta Kepada
Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya sebagai berikut:

Nama Lengkap : ALIF AL GHIFARI, S.K.G

Status Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
Alamat Sesuai KTP : Jl. SIJUK RT 006 RW 003
Kel. AIR SERUK Kec. SIJUK
Kota TANJUNGPANDAN
Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNGPANDAN / 20 NOVEMBER 1994
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tanggungan Berpergian :-
Status Domisili : Domisili Non Jabodetabek
No.NIK KTP/ITAB : 1902042011940002
No. Telp / HP : 081290587363
Alamat Email : alghifarialif@gmail.com
Pekerjaan : MAHASISWA

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : I GUNAWAN
Alamat Sesuai KTP : Jl. BINTARO PERMAI III RT 009 RW 009
Kel. BINTARO Kec. PESANGGRAHAN
Kota JAKARTA SELATAN
No.NIK KTP : 3174101605660002
No. Telp / HP : 087783359290
Alamat Email : pakozibelitung@gmail.com

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. SIJUK RT 006 RW 003
Kel. AIR SERUK Kec. SIJUK
Kota TANJUNGPANDAN
Alamat Tujuan : Jl. BINTARO PERMAI 3 NO 9
Kel. BINTARO Kec. PESANGGRAHAN
Kota JAKARTA SELATAN
Alasan Keluar/Masuk : PERSIAPAN UJIAN KULIAH
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta pada Masa
Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI Jakarta adalah sesuai
dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan
Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya
Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait surat
keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan
atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm

ALIF AL GHIFARI, S.K.G