Tim Penyusun
Editor
dr. A.A.N Jaya Kusuma, SpOG(K), MARS
dr. I Wayan Artana Putra, SpOG(K)
dr.Ryan Saktika Mulyana, MBiomed, SpOG
Puja dan puji kita haturkan kehadapan Ida Sang Hyang Widi
Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas Asung Kerta Wara
Nugraha-Nya buku Pedoman Pelayanan Antenatal Terfokus yang
diharapkan dapat menjadi buku panduan pelayanan antenatal bagi
seluruh provider kesehatan telah tersusun. Saya menyambut baik
tersusunnya buku pedoman pelayanan antenatal terfokus ini agar
dapat diterapkan sebagai panduan pelayanan antenatal pelengkap
yang dapat menuntun pelayanan antenatal terpadu yang sudah
dicanangkan pemerintah. Saat ini pelayanan antenatal di Bali
khusunya dan di indenesia belum dapat dilakukan seluruhnya oleh
semua provider kesehatan secara terarah di tingkat layanan primer
hingga tersier, dengan hadirnya buku Panduan Pelayanan Antenatal
Terfokus ini diharapkan kedepannya pelayanan antenatal menjadi
lebih terarah dan bisa menjadi angin segar dalam upaya
menurunkan angka kematian ibu yang saat ini masih cukup tinggi.
Dukungan dari semua masyarakat, provider kesehatan dan para
pemangku kebijakan dapat menjadi harapan baru bagi peningkatan
pelayanan antenatal bagi ibu hamil yang lebih baik, sehingga
pelayanan antenatal berkualitas dan menyentuh semua lapisan
masyarakat bukan menjadi mimpi baru namun dapat menjadi
kenyataan.
Untuk itu saya ucapkan terima kasih kepada Himpunanan
Kedokteran Fetomaternal (HKFM) Denpasar yang telah
berkontribusi dan semua tim penyusun serta tim editor yang
memberikan masukkan dalam penyusunan buku panduan ini.
Anamnesa
Dalam memberikan pelayanan antenatal terpadu, ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan ketika melakukan anamnesa, yaitu:
1. Menanyakan keluhan atau masalah yang dirasakan oleh ibu
saat ini.
2. Menanyakan tanda-tanda penting yang terkait dengan
masalah kehamilan dan penyakit yang kemungkinan
diderita ibu hamil:
o Muntah berlebihan
Rasa mual dan muntah bisa muncul pada kehamilan
muda terutama pada pagi hari namun kondisi ini
biasanya hilang setelah kehamilan berumur 3 bulan.
Keadaan ini tidak perlu dikhawatirkan, kecuali kalau
memang cukup berat, hingga tidak bisa makan dan
berat badan menurun terus.
o Pusing
Pusing biasa muncul pada kehamilan muda. Apabila
pusing sampai mengganggu aktivitas sehari-hari maka
perlu diwaspadai.
o Sakit kepala
Sakit kepala yang hebat yang timbul pada ibu hamil
mungkin dapat membahayakan kesehatan ibu dan
janin.
o Perdarahan
Perdarahan waktu hamil, walaupun hanya sedikit sudah
merupakan tanda bahaya sehingga ibu hamil harus
waspada.
Pemeriksaan Laboratorium
• Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin (untuk semua ibu
hamil) pada kunjungan pertama:
o Kadar hemoglobin
World Health Organisation (WHO) mendefinisikan
anemia pada kehamilan jika ditemukan Haemoglobin
Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau < 10,5
g/dl (pada trimester II). Nilai ambang batas yang
digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil
berdasarkan kriteria WHO.
o Panel Anemia
Bila tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan
penyebab anemia berdasarkan hasil pemeriksaan darah
perifer lengkap dan apusan darah tepi.
o HbsAg
Hepatitis B merupakan infeksi menular serius pada hati
yang disebabkan oleh virus hepatitis B. Infeksi akut
dapat terjadi pada saat tubuh terinfeksi untuk pertama
kalinya. Infeksi akut ini dapat berubah menjadi kronis
setelah beberapa bulan sejak infeksi pertama kali,
Adanya infeksi kronik Hepatitis B ditentukan dengan
hasil pemeriksaan skrining HbsAg yang (+). Setiap ibu
Konfidensialitas
Meskipun institusi pelayanan kesehatan terikat untuk
menjaga konfidensialitas pasien mereka seperti
tercantum dalam permenkes 269 tahun 2008 tentang
rekam medis, namun ada kalanya informasi perlu dibagi
dengan petugas kesehatan lain guna kepentingan
Informed consent
Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan kepada
pasien harus mendaptkan persetujuan bisa diberikan
tertulis atau lisan. Semua tindakan kedokteran yang
bersiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis.
Tindakan kedokteran yang berseiko tinggi adalah
tindakan medis berdasarkan probabilitas tertentu dapat
menyebabkan kematian atau kecacatan. Dalam tes HIV
tindakan yang diambil adalah pengambilan darah vena
datau darah tepi, sehingga tidak memerlukan
persetujuan tertulis. Tes HIV pada TIPK tidak dilakukan
dalam hal pasien menolak secara tertulis atau option
out. Option out adalah pasien harus secara jelas
menyatakan penolakan dilaksanakannya tes HIV setelah
menerima informasi prates apabila ia tidak
menginginkan tes HIV tersebut. Informed consent yang
diberikan dalam hal tersebut analog dengan tes yang
dipersyaratkan dalam tindakan umum seperti
pemeriksaan rontgen.
Referal
Persyaratan penting lainnya bagi penerapan TIPK adalah
tersedianya rujukan ke fasilitas layanan pencegahan,
pengobatan, perawatan dan dukungan bagi pasien
termasuk ibu hamil dengan HIV.
o Skrining TBC
Setiap ibu yang datang dengan tandan dan gejala
sebagai berikut , dianggap sebagai tersangka (suspek)
TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis langsung.
Gejala utama
• Batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih
Gejala tambahan
• Dahak bercampur darah atau batuk darah
• Sesak nafas
• Badan lemas
• Nafsu makan menurun
• Berat badan menurun
• Malaise
• Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
• Demam meriang lebih dari satu bulan.
Pemeriksaan Hasil
Glukosa darah puasa (GDP) >92 mg/dl atau
Glukosa 1 jam setelah makan >180 mg/dl atau
Glukosa 2 jam setelah makan >153 mg/dl
Penatalaksanaan khusus
• Tujuan penatalaksanaan adalah mencapai dan
mempertahankan kadar glukosa darah puasa
<95mg/dl dan kadar glukosa 2 jam sesudah
makan <120 mg/dl.
• Pengaturan diet perlu dilakukan untuk semua
pasien:
o Tentukan berat badan ideal: BB ideal =
90% (TB-100)
o Kebutuhan kalori = (BB ideal x 25) + 10-
30% tergantung aktivitas fisik + 300 kal
untuk kehamilan
o Bila kegemukan, kalori dikurangi 20-
30% tergantung tingkat kegemukan
Bila kurus, ditambah sekitar 20-30%
sesuai kebutuhan untuk meningkatkan
BB
o Asupan protein yang dianjurkan adalah
1-1,5 g/kgBB
o Urine lengkap
ISK pada kehamilan didefinisikan sebagai adanya
100.000 organisme per mililiter urin pada pasien
asimtomatik, atau lebih dari 100 organisme / mL urin
Tabel 8. Jenis sediaan zat besi, dosis & kandungan besi elemental
Jenis Sediaan Dosis sediaan Kandungan besi
elemental
Sulfas ferosus 325 65
Fero fumarat 325 107
Fero glukonat 325 39
Besi polisakarida 150 150
Pemberian DHA
• Pertumbuhan otak terbagi atas dua stadium. Stadium
pertama adalah stadium pembentukan neuron, sedangkan
stadium kedua adalah stadium pembesaran dan pematangan
neuron. Para pakar membuktikan, segera setelah terjadi
pembuahan, mekanisme pembentukan neuron bekerja
sangat cepat untuk menghasilkan neuron berjumlah ratusan
miliar. Pembentukan ini hanya berlangsung sampai usia
kehamilan 5 bulan, setelah itu neuron tak terbentuk lagi.
Pertumbuhan otak sangat bergantung pada terbentuknya
“long-chain polyunsaturated fatty acids (PUFAs)” menjadi
bagian dari fosfolipids yang terdapat pada bagian korteks
otak.
Sebagai suatu bentuk asam lemak yang essensiel LC-PUFA
harus ditambahkan pada makanan. Oleh karenanya status
PUFA pada janin sangat tergantung pada konsumsi PUFA dari
ibunya. Pada kenyataannya selama kehamilan ibu sering tidak
mendapat penambahan konsumsi dari PUFA sehingga status
LC-PUFA dalam plasmanya turun, yang ternyata sering baru
dapat kembali normal setelah 32 minggu pasca kelahiran, Hal
ini tentunya dapat merugikan proses tumbuh kembang anak
terutama pertumbuhan otaknya. Keadaan ini dapat diatasi
dengan memberikan LC-PUFA pada ibu yang sedang hamil,
serta pada bayi yang baru lahir. DHA merupakan salah satu
jenis asam lemak tidak jenuh rantai panjang (long-chain
polyunsaturated fatty acids, LCPUFA). Dalam industri pangan
komponen tersebut biasanya diperoleh dari minyak ikan,
fosfolipida kuning telur, dan fermentasi sel tunggal. Di otak,
DHA adalah membran yang paling penting berkaitan dengan
fungsi sambungan antarsel-sel saraf. Pada bayi, DHA
membantu membangun membran sel saraf dan juga
berperan penting terhadap fungsi membran pada
Pemberian Aspirin
• Pemberian 75 mg aspirin tiap hari dianjurkan untuk
pencegahan preeklampsia pada dengan gambaran “notching”
setelah dilakukan doppler studi pada usia kehamilan 20
minggu.
Langkah-Langkah Konseling
1. Ajukan pertanyaan-pertanyaan untuk mengerti situasi ibu
dan latar belakangnya. Lakukan klarifikasi bila diperlukan
dan jangan menghakimi.
Pencegahan Infeksi
Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan tenaga kesehatan
untuk mencegah penularan penyakit dari atau kepada pasien di
fasilitas kesehatan.
Perjalanan
• Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman
di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama
perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-
jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Hubungan seksual
• Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada
bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan.
• Semen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma
berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta
stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi.
Perencanaan Rujukan
Komunikasikan rencana merujuk dengan ibu dan keluarganya,
karena rujukan harus medapatkan pesetujuan dari ibu dan/atau
keluarganya. Tenaga kesehatan perlu memberikan kesempatan,
apabila situasi memungkinkan, untuk menjawab pertimbangan dan
pertanyaan ibu serta keluarganya. Beberapa hal yang disampaikan
sebaiknya meliputi:
• Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan
• Alasan untuk merujuk ibu
• Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan
• Risiko yang dapat timbul selama rujukan dilakukan
• Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang
dibutuhkan untuk merujuk
• Tujuan rujukan
• Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
• Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu
• Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/ pusat
layanan kesehatan yang dituju
• Perkiraan lamanya waktu perawatan
• Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk dokumen
kelengkapan untuk BPJS, Jamkesmas, atau asuransi
kesehatan lainnya)
• Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan dengan
menggunakan modalitas transportasi lain
• Pilihan akomodasi untuk keluarga
Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan yang akan
menerima
pasien adalah:
• Nama pasien
• Nama tenaga kesehatan yang merujuk
• Indikasi rujukan
• Kondisi ibu dan janin
• Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya
• Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi
pasien
Perlengkapan
Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan
untuk melakukan rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan
obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan yang digunakan untuk
proses rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria:
• Akurat
• Ringan, kecil, dan mudah dibawa
• Berkualitas dan berfungsi baik
• Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat
percepatan dan getaran
• Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa
kehilangan akurasinya
Lihat payudara di
depan cermin dengan
posisi tangan di
pinggang, perhatikan
apakah bentuknya Angkat salah satu
simtris, apakah lengan kemudian
tampak benjolan dan raba dibawah lengan
bengkak atau tampak
dimpling pada kulit
Keterangan :
N= 13 bila kepala belum melewati pintu atas panggul
N= 12 bila kepala masih berada di atas spina iskiadika
N= 11 bila kepala masih berada di bawah spina iskiadika
Aspirin 80mg/hari
Trisemester II
Aspirin 80mg/hari
Trisemester III
Pantau tekanan
darah dan
proteunuria
Preeklampsia Bukan
Preeklampsia
No Variabel Skor
1 Umur > 35 tahun 1
2 Nulipara/Multipara > 10 tahun 2
3 IMT > 30 2
4 MAP ≥ 100 2
2 Riwayat Preeklampsia 3
3 Peny Ginjal,Jantung,Diabetes,APS 3
4 Uni/Bilteral Notching A.uterina 3
5 Hipertensi Kronik 4
Penapisan 1. Laboratorium
dan a) UL Ulangan, Kultur (indikasi)
pemeriksaan b) Penapisan DMG untuk yang beresiko
penunjang c) Penapisan PE dan Prematuritas (Indkasi Faktor risiko
Prematur)
2. Ultrasound
a) Pemeriksaan USG Level I : Usia Gestasi, Volume air ketuban,
Fetal Growth and Wellbeing, Plasenta, panjang serviks dan
deteksi abnormalitas tali pusat
b) Pemeriksaan USG Level II : Fetal anomalic Scanning, Doppler
study (penapisan PE, IUGR), Pemeriksaan lainya tergantung
dari hasil pemeriksaan pada kunjungan sebelumnya
c) Intervensi USG : Pemeriksaan /intervensi lainnya
tergantung kondisi/kelainan yang ditemukan pada
pemeriksaan sebelumnya
Pengobatan/ 1. Koreksi anemia
intervensi 2. Terapi ARV
3. Terapi bakteriuria
Penapisan 1. Laboratorium
dan a) Pemeriksaan CD4 dan viral load (pada ibu dengan HIV)
pemeriksaan
penunjang 2. Ultrasound
a) Pemeriksaan USG Level I : Usia Gestasi, Fetal Growth and
Wellbeing,- Volume air ketuban,-Plasenta,serviks dan tali
pusat
b) Pemeriksaan USG Level II: Fetal anomali Scanning, Doppler
study
c) Intervensi USG : Pemeriksaan /intervensi lainnya tergantung
kondisi/kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan
sebelumnya
Penapisan 1. Laboratorium
dan a) Pemeriksaan CD4 dan viral load (pada ibu dengan HIV)
pemeriksaan
penunjang 2. Ultrasound
a) Pemeriksaan USG Level I : Usia Gestasi, Fetal Growth and
Wellbeing,- Volume air ketuban,-Plasenta,serviks dan tali
pusat
b) Pemeriksaan USG Level II: Fetal anomalic Scanning, Doppler
study
c) Intervensi USG : Pemeriksaan /intervensi lainnya tergantung
kondisi/kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan
sebelumnya